Publication: [Concept of compliance: analysis and example related

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Recherche en soins infirmiers N° 77 - juin 2004
ÉTHODOLOGIE
CONCEPTS
M
Hélène Rioux,
inf. BSc, étudiante à la maîtrise en Sc. Inf. Université du Québec à Rimouski
Infirmière bachelière à la clinique de planification des naissances
Centre hospitalier régional de Rimouski.
Hélène Sylvain, inf. Ph.D.
Professeur chercheur en sciences infirmières, Université du Québec à Rimouski.
LE CONCEPT DE L'OBSERVANCE, ANALYSE ET EXEMPLE :
L’OBSERVANCE À LA CONTRACEPTION ORALE
RÉSUMÉ
L’observance est un concept fréquemment utilisé
dans le domaine de la santé, dont l’intérêt remonte
au temps d’Hippocrate. Cependant, en sciences
infirmières, peu d’écrits abordent le concept de l’ob-
servance particulièrement en contraception. Ce texte
propose une analyse du concept de l’observance à la
contraception orale, selon le modèle d’analyse de
Walker et Avant. Étant le moyen contraceptif le plus
utilisé par les femmes, il apparaît pertinent de bien
saisir ce concept dans sa spécificité pour la pratique
infirmière.
Mots clés : observance - compliance - contraception
orale - analyse de concept - modèle de Walker et
Avant - sciences infirmières
SUMMARY
Concept of compliance :
Analysis and example related to oral contraception
Compliance is a frequently used concept within the
field of health science. However there is not that
much literature in nursing science particularly rela-
ted to oral contraception. This text analyses com-
pliance by the way of oral contraception according
to Walker and Avant concept analysis model. Being
the contraceptive way most used by women, it
appears relevant to document this concept to enligh-
ten nursing practice domain.
Key words : compliance - oral contraception - birth
control - concept analysis - Walker and Avant model
- nursing science

INTRODUCTION
L’observance est un concept répandu dans différents
secteurs d’activités ; finances, religion, psychologie,
éthique et sciences de la santé. Dans les écrits médi-
caux, l’observance est souvent reliée à une situation de
maladie chronique. En fait, l’observance a un intérêt
dans tout traitement auprès de la clientèle. Cependant,
l’observance demeure un phénomène complexe,
n’obéit pas à la loi du tout ou rien et doit être considé-
rée dans une perspective d’évolution constante.
En sciences infirmières, l’observance est un concept
fréquemment utilisé lors de l’enseignement à la clien-
tèle. Cependant, le domaine plus précis de l’obser-
vance en regard de la contraception orale est peu
documenté par les écrits théoriques et empiriques. Ce
texte a pour objectif d’apporter une compréhension du
concept de l’observance à la contraception orale, en
l’explorant à l’aide du processus d’analyse de concept
développé par Walker et Avant (1995).
PRÉSENTATION DU MODÈLE D’ANALYSE
DE CONCEPT
Depuis les 30 dernières années, plusieurs auteurs ont
élaboré des modèles d’analyse de concept. Indépen-
damment du modèle, l’analyse conceptuelle doit être
un processus précis analysant le lien fonctionnel entre
le concept et la réalité (Forsyth, 1999). Les débuts de
l’analyse conceptuelle sont attribués à Wilson dans les
années 1960. Cet auteur a défini le concept comme
une image mentale d’un mot, d’une idée. Il a men-
tionné l’importance d’être capable de l’analyser afin de
se mettre d’accord sur le sens et le but à donner à ce
concept (Wilson, 1963). Wilson a publié une approche
détaillée d’analyse de concept décrivant sept étapes et
11 techniques afin de guider le processus d’analyse
(Hupcey, Morse, Lenz, & Tason, 1996). Son processus
était utilisé comme un des seuls guides d’analyse pour
la tentative de décrire et d’identifier les concepts
(Meleis, 1997). En 1995, Walker et Avant, dans le
domaine des sciences infirmières, ont élaboré une
adaptation du processus d’analyse de concept de
Wilson, mettant davantage l’emphase sur sa multidi-
mensionnalité (Meleis, 1997). C’est ce modèle qui est
retenu dans ce texte.
Les étapes de l’analyse conceptuelle sont le choix d’un
concept, le but poursuivi, l’identification des usages du
concept, l’identification des attributs, des antécédents
et des conséquents, le développement de modèles de
cas et, enfin, l’évaluation empirique (Walker & Avant,
1995).
ANALYSE DE CONCEPT SELON WALKER
ET AVANT
Choix du concept et but de l’analyse
La sélection du concept de l’observance, spécialement
en contraception orale, est en étroite relation avec le
travail de la première auteure. Ce choix reflète un
domaine d’intérêt particulier de sa pratique infirmière
dans une clinique de planification des naissances. En
travaillant auprès d’une clientèle consultant pour un
motif de contraception, l’observance devient un
concept ayant une portée et une signification cliniques
importantes.
L’analyse du concept de l’observance en contraception
orale a pour but d’amener une compréhension plus en
profondeur de ce concept et d’en clarifier la significa-
tion dans le contexte de la contraception orale. Étant
donné la rareté des écrits en sciences infirmières sur le
sujet, notamment en français, et l’ambiguïté concep-
tuelle qui entoure l’observance, il apparaît pertinent de
présenter une telle analyse.
Définitions de l’observance
Le terme observance est d’origine latine «observantia»
et date du XIIIesiècle. Dérivé du verbe observer, il
signifie l’action d’observer une prescription, une cou-
tume ou une règle de conduite. Selon le contexte, l’ob-
servance peut prendre différentes significations, il est
difficile d’en trouver une définition unique.
Les écrits recensés pour l’analyse du concept de l’ob-
servance proviennent principalement de la littérature
en sciences de la santé. Les banques de données
consultées sont, entre autres, CINAHL, ARSI, Science
Direct, ProQuest, Repère et Medline.
L’observance offre une multitude de définitions. Au
sens commun du terme, l’observance est l’action d’ob-
server une prescription, une coutume, de pratiquer une
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règle de conduite (Larousse, 2003). Dans le sens reli-
gieux du terme, l’observance est l’action d’observer
fidèlement une règle religieuse. Par extension, c’est
une communauté religieuse considérée par rapport à la
règle qu’elle observe. Dans un contexte de droit, l’ob-
servance est l’action d’observer une règle, de la respec-
ter, de s’y conformer et de l’appliquer. Les différentes
perspectives des disciplines compliquent le sens unifié
du terme de l’observance (Evangelista, 1999). Aussi
nommées adhérence, assiduité ou fidélité au traite-
ment, les définitions de l’observance varient selon les
auteurs. Le tableau 1 présente quelques définitions
classées par ordre chronologique.
Malgré des similitudes dans les définitions de l’obser-
vance, l’Organisation Mondiale de la Santé n’arrive pas
à trouver une définition «universellement acceptable»
du terme observance (Oseasohn, Gravely, &
Hudepohl, 1989).
Évolution du concept de l’observance
À travers les époques, l’observance dans le contexte de
soin a évolué quant à sa philosophie. L’observance
remonte au temps d’Hippocrate quand il demandait à
ses patients comment ils prenaient leurs médicaments
(Cramer, 1999). En 1930, dans la société paternaliste,
l’observance était perçue comme une obligation du
patient envers son médecin. Avec peu d’information, le
patient devait s’astreindre à la médication ou à l’avis
mentionné par le médecin (Marinker, 1997).
L’observance était perçue comme une disposition à se
soumettre au souhait, au désir, à la requête ou à la
demande de quelqu’un (Holm, 1993).
Dans les années 1990, la pensée se modifie autour de
l’observance pour devenir une relation client-médecin
empreinte de respect et d’ouverture (Marinker, 1997).
Le client a le droit de connaître la médication suggérée
par le professionnel de la santé ainsi que les effets de
son observance. Il pourra ainsi faire un choix éclairé
(Holm, 1993). En tant que professionnel de la santé, il
est difficile d’imposer un traitement ou une médication
à une personne. Le concept d’observance ne doit pas
être perçu comme une soumission mais comme un
libre choix de décision et de prise en charge après
avoir reçu un enseignement adéquat. La personne a le
droit de choisir ses traitements. Même si l’on sait que le
choix de la personne n’est peut-être pas le meilleur, il
faut le respecter. Cette évolution va dans le sens du
courant actuel dans le domaine de la santé portant sur
le contrôle des personnes sur leur propre santé et de
l’empowerment (Anderson & Funnell, 2000 ; Feste &
Anderson, 1995). C’est à ce niveau que l’enseignement
et la relation de confiance entre les deux personnes
prennent toute leur importance. Ces éléments peuvent
jouer un rôle dans l’observance à un traitement ou à
une médication. Ainsi, l’observance se situe entre le
professionnel de la santé et le succès du traitement. Le
professionnel accumule des connaissances concernant
les médicaments, les maintient à jour et les commu-
nique à son client selon son jugement et le diagnostic.
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Tableau 1
Définitions de l’observance dans le domaine de la santé
Auteurs (année) Définitions (traduction libre)
Degré auquel le patient adhère à un régime prescrit
Acte de consentement, de soutien, d’approbation.
Capacité d’adaptation, une facilité d’ajustement aux forces
extérieures
Céder à la requête ou suivre attentivement les recommandations
du professionnel de la santé
Adhésion complète à un traitement
Respect du contrat de soins (médication, consultation,
rencontre, atelier)
Degré auquel le comportement d’une personne correspond
avec l’avis médical, aussi longtemps que les soins de santé
en nécessitent.
Rosenberg (1995)
Branden (1998)
Braun (1999) cité
dans Evangelista (1999)
Cramer (1999)
Oseasohn (1999)
Giraud (2000)
Haynes (2000),
cité dans Alvin et Sutheland (2001)

L’observance est perçue comme un défi clinique pour
le professionnel de la santé (Kaunitz, 1999).
Ce défi est aussi présent dans le domaine de la contra-
ception. Le choix de la contraception demeure la pré-
rogative de la cliente après avoir reçu une information
complète quant aux différents moyens contraceptifs, à
leur utilisation, les avantages, les effets secondaires
ainsi que leur efficacité. La clientèle se doit d’être infor-
mée et ainsi d’être capable de faire un choix éclairé.
C’est un rôle important de la pratique infirmière qui se
doit d’être rempli avec soin et diligence. L’observance
parfaite en contraception orale se définit par la prise
quotidienne et consécutive des 21 comprimés de la
plaquette contenant les hormones, suivit des sept com-
primés inactifs (Audet, Moreau, Koltun, & Waldbaum,
2001). L’observance à la contraception orale est la prise
de tous les comprimés de la plaquette ou pas plus d’un
comprimé oublié dans tout le mois (Cromer,
Scoenbachler, Vesha, Davis, & Wescher, 1997).
Caractéristiques de l’observance à la contracep-
tion orale
Cette partie du texte traite des attributs, des antécé-
dents et des conséquents relatifs au concept de l’obser-
vance à la contraception orale. Il apparaît important
d’expliquer, a priori, le processus de décision qui a
guidé la sélection de chacune de ces caractéristiques.
En premier lieu, le choix s’est effectué en fonction des
écrits théoriques et empiriques sur le sujet et d’un
consensus des différents auteurs consultés. Le critère
de parcimonie a guidé la sélection, dans un deuxième
temps, afin d’obtenir une vision claire, concise et sim-
plifiée du phénomène d’intérêt (Fawcett, 2000). À ces
lectures, s’ajoute l’expérience clinique de la première
auteure acquise durant les dernières années en tant
qu’infirmière dans une clinique de planification des
naissances.
Avant d’expliquer plus en détail chacun des éléments
constituants du concept, nous présentons, au
tableau 2, un aperçu des attributs, des antécédents
ainsi que des conséquents retenus lors de l’analyse du
concept de l’observance à la contraception orale.
Détermination des attributs
Les attributs sont des caractéristiques essentielles au
concept. Ces attributs sont des composantes abstraites,
c’est-à-dire qu’elles pourraient être utilisées dans un
autre contexte où le concept est présent (Walker &
Avant, 1995). L’observance à la contraception orale
peut être considérée en fonction des attributs suivants :
le respect de l’ordonnance, la persévérance et l’as-
treinte.
Le respect de l’ordonnance
Le respect est un sentiment qui porte à traiter quelque
chose avec soins. Selon le Grand Dictionnaire
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LE CONCEPT DE L'OBSERVANCE, ANALYSE ET EXEMPLE :
L’OBSERVANCE À LA CONTRACEPTION ORALE
Tableau 2
Les attributs, les antécédents et les conséquents
Antécédents Attributs Conséquents
• La relation de confiance
entre le professionnel de la
santé et la cliente
• L’enseignement concernant
l’utilisation de la contracep-
tion orale
• Les croyances concernant la
contraception orale
• La satisfaction dans l’utilisa-
tion de la contraception orale
• Le respect de l’ordonnance
• La persévérance
• L’astreinte
• L’efficacité du traitement
• Les bienfaits
non-contraceptifs
à la contraception orale
• Une sexualité sécuritaire

Terminologique, le respect de l’ordonnance est la capa-
cité de se conformer, de suivre le traitement prescrit par
un professionnel de la santé en ce qui concerne un
médicament quant à la posologie, l’horaire, la durée et
les précautions à prendre. En contraception orale, le
respect de la prescription se traduit par la prise du
contraceptif tel qu’écrit par le médecin (Rosenberg,
Burnhill, Waugh, Grimes, & Hillard, 1995).
La persévérance
La persévérance est la capacité de maintien volontaire
d’une activité prolongée. Apprendre à observer son
traitement c’est aussi l’apprentissage de la persévé-
rance (Gilbert, Rousseau, & Gilbert, 1998). Lorsqu’un
comportement est adopté, il doit être maintenu suffi-
samment longtemps pour qu’il soit efficace (Vandal,
Bradet, Viens, & Robichaud-Ekstrand, 1999). Le main-
tien d’un comportement à long terme demande des
efforts constants de la part de la personne jusqu’à ce
que le comportement devienne une bonne habitude
(Légeron & AzoulaÏ, 2001). La persévérance est un des
meilleurs termes qui peut être utilisé en ce qui
concerne la contraception (Branden, 1998). La persé-
vérance en contraception peut se traduire par la conti-
nuité de la prise malgré les ruptures amoureuses ou la
présence d’effets secondaires (Gilbert et al., 1998).
L’astreinte
L’astreinte est une obligation, une contrainte. C’est la
disposition de s’astreindre volontairement à une
demande, au désir ou à la requête de quelqu’un
(Holm, 1993). L’adhésion à un traitement ou à une
médication est une discipline au long cours (Légeron &
AzoulaÏ, 2001). Face à la contraception orale, c’est
d’être contraint à prendre un médicament afin d’éviter
une grossesse non planifiée ou de diminuer les effets
reliés à la période menstruelle tels que douleur impor-
tante ou saignement abondant (Hanna, 1993).
Détermination des antécédents
Les antécédents sont des événements liés à l’établisse-
ment du concept (Walker & Avant, 1995). La relation
de confiance entre le professionnel de la santé et la
cliente, l’enseignement concernant l’utilisation de la
contraception orale, les croyances concernant la
contraception orale ainsi que la satisfaction dans l’utili-
sation de la contraception orale sont des antécédents
au concept de l’observance.
La relation de confiance entre le professionnel de la
santé et la cliente
La qualité de la relation entre le professionnel de la
santé et le client est un facteur important dans l’obser-
vance (Gilbert et al., 1998). La qualité de la communi-
cation et l’information fournies envers la cliente sont
des éléments importants et déterminants quant à l’ob-
servance en contraception orale. Avec un bel accueil
lors de la consultation, un professionnel de la santé
démontrant un intérêt, un climat de respect mutuel et
une écoute active, la cliente aura tendance à faire
confiance au professionnel et aura une meilleure
observance face à sa contraception (Gilbert et al.,
1998 ; Hanna, 1993 ; Rosenberg et al., 1995).
L’observance réfère au résultat de l’interaction entre le
professionnel de la santé et le client (Sutherland, 2001).
Une cliente percevant le professionnel de la santé
comme aidant sera plus observante face à sa contra-
ception et ce, de façon significative (Rosenberg &
Waugh, 1999). Une interaction basée sur le partage
entre le professionnel et la cliente est très efficace pour
l’observance. Dans ces conditions, il est possible de
parler davantage d’alliance thérapeutique (Gilbert et
al., 1998).
L’enseignement concernant l’utilisation de la contra-
ception orale
Les connaissances favorisent l’observance et jouent un
rôle très important dans la persévérance d’un traite-
ment (Vandal et al., 1999). L’enseignement au client
doit être adapté à son rythme d’apprentissage, à son
âge, à son développement ainsi qu’à ses besoins
(Jaccard, 1996 ; Légeron & AzoulaÏ, 2001). Écrire une
prescription est facile mais amener une compréhension
à la clientèle est plus difficile (Marinker, 1997). La
cliente avisée des effets secondaires de la médication
ou du traitement ne se découragera pas si un effet
secondaire apparaît. Elle sera tentée de poursuivre, de
persévérer face à son traitement (Giraud, 2000 ;
Goldberg, Cohen, & Rubin, 1998). En contraception
orale, cela demeure un aspect tout aussi important. Au
moment de la consultation, la cliente doit être infor-
mée du fonctionnement du cadran de son contraceptif,
des avantages contraceptifs et non contraceptifs de la
contraception orale, de la démarche à suivre lorsqu’il y
a des oublis ainsi que de la disponibilité du profession-
nel à répondre à ses questions et ce, en tout temps. La
cliente avisée des effets secondaires en début de prise
de contraceptif oral, tels que nausées, spotting ou mas-
talgie, poursuivra sa contraception car elle sait que
cela est passager et que son moyen contraceptif
demeure efficace (Fletcher, Bryden, & Bonin, 2001 ;
Gilbert et al., 1998).
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