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1.
les antalgiques périphériques ou de niveau 1
Ils agissent en périphérie sur le lieu même de la réaction inflammatoire par une inhibition de la synthèse des prostaglandines suffisante pour une analgésie mais insuffisante pour une action plus prononcée anti‐inflammatoire ou anti‐pyrétique. On les distingue en 4 sous classes:
Les antalgiques purs:
Cette catégorie a été importante avec comme chef de file, la glafénine (Glifanan). La sévérité potentielle des réactions allergiques de ces médicaments a fait restreindre leur utilisation à un ou 2 produits: En exemple, la floctafénine ou Idarac®: 2 cps d’emblée, puis 1 cp à la demande sans dépasser 4 cps par jour. Ces produits n’ont pas été très utilisés en rhumatologie.
Les antalgiques antipyrétiques
Ils sont dominé en France par les dérivés du paracétamol. De nombreuses spécialités existent. Efferalgan, Doliprane, Claradol, Dafalgan etc.. En général sous diverses formes, à la posologie unitaire de 500 mg. La dose maximale ne doit pas dépasser 3 g. Ils sont volontiers utilisés en rhumatologie où ils occupent une place de choix dans le contrôle des douleurs inflammatoires associé aux AINS.
Les antalgiques antipyrétiques anti inflammatoires
Ils comprennent essentiellement les salicylés et les pyrazolés.
Les salicylés ont la préférence rhumatologique avec des doses employées de l’ordre de 1 à 2 g/j. Plusieurs spécialités existent sur le marché avec des développements différents:
*facilité d’emploi: sachets d’Aspegic ou comprimés effervescent de Solupsan
*meilleure protection gastrique: Dolobis cps à 500 mg 1 à 4 par jour.
Les pyrazolés purs sont rares (Novalgine 500®) et le plus souvent associés à des barbiturique + caféine (Optalidon®) ou à des antispasmodiques (Visceralgine Forte®, Baralgine®).
Les anti‐inflammatoires non stéroidiens
Ils sont utilisés pour leur action anti‐prostaglandine locale. A faible dose, ils présentent 3
2.
Les antalgiques centraux
Ils agissent en inhibant totalement ou partiellement l’intégration corticale de la douleur sans en modifier la cause. Une seule classe de produit existe et se définit par sa capacité de se fixer sur les récepteurs opioïdes centraux mais aussi médullaires. On distingue cependant les opioïdes majeurs et les opioïdes mineurs.
L’usage des opiacés (opioïdes pour les mineurs) tend à se répandre ces dernières années. En rhumatologie courante, le praticien se heurte au problème de la durée de vie courte de ces produits en dehors des formes galéniques longues (Moscontin®, skénan®). Les opiacés ont en revanche une place solide dans les douleurs aigues rhumatologiques (sciatiques hyperalgiques, gestes locaux) et bien entendu dans la douleur cancéreuse.
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Les antalgiques mixtes ou de niveau 2
Ils correspondent à des associations entre un antalgique périphérique et un antalgique central mineur. On considère ici que l’opioïde mineur potentialise l’effet antalgique périphéri‐que. Ils sont plus puissants que les périphériques sans présen‐ter tous les inconvénients des centraux. On distingue:
Les associations dextropropoxyphène/paracétamol :
Diantalvic les cps:(30 mg dextro + 400mg para) 4 à 6 cps/j
les suppositoires: (150 mg +450 mg para),2 à 3 sup/j
Les associations paracetamol/codéine ou caféine:
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Les anti inflammatoires (AINS) représentent la base des traitements anti‐inflammatoires. Ils se décrivent aujourd’hui en fonction de leur demi‐vie bien que des artifices galéniques permettent é
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d’augmenter celles des AINS à vie courte. Le choix d’un AINS sera en fait sur‐tout basé sur sa tolérance.
A.
LA DESCRIPTION
Schématiquement l’ensemble des AINS à demi vie courte appartient à la famille des aryl‐
carboxyliques qui se caractérisent par une forte liposolubilité expliquant leur pénétration rapide intracellulaire tandis que les aryl‐énoliques sont moins liposolubles et plus fixés aux protéines p
plasmatiques expliquant leur plus longue demi‐vie. Les récents coxibs sont dérivés de cette q
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seconde famille et ont donc une demie vie longue.
La découverte récente que l’action de la cyclo‐oxygénase était en fait la résultante de deux enzymes COX‐1 et COX‐2 a permis de produire des AINS plus spécifique de l’une ou de l’autre forme. En effet, l’action anti inflammatoire des AINS est produite par les 2 voies. En revanche, au niveau de certains tissus comme l’epithélium gastrique, seule la COX‐1 existe et inhibe la production de mucus. A côté des produits à action anti COX‐2 préférentielle comme le Meloxicam (Mobic®) et le Nimésulide (Nexen®) respectivement proposés aux doses de 15 et 100
Meloxicam (Mobic®) et le Nimésulide (Nexen®) respectivement proposés aux doses de 15 et 100 mg/j, un seul vrai anti‐Cox2 reste sur le marché : Le Celecoxib ( celebrex®) avec deux présentations 100 mg et 200 mg/j respectivement. Ces produits conservent toutes les autres limites des AINS et en particulier leur action rénale de rétention hydrosodée dont il faut tenir compte chez la personne âgée. De plus, du fait de leur spécificité, il n’ont aucune action anti aggrégante et doivent être associés à l’aspirine si un effet anti aggrégant doit être maintenu.
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De ce fait, si un AINS est préférentiellement dirigé contre la COX‐2, il gardera son activité AINS sans entraîner d’intolérance gastrique.
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Schématiquement, on va opposer le processus arthrosique (ou contrôle de la douleur) au processus inflammatoire. En prime l’effet anti agregant qui peut être un avantage ou un inconvénient.
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Dans l’atteinte inflammatoire post traumatique ou post opératoire, les AINS ont une place de choix puisqu’ils ont un délai d’action rapide et une efficacité en rapport avec la dose utilisée. Dans les rhumatismes inflammatoires, l’inflammation est endogène et prédomine au petit matin. Ces patients bénéficieront plus d’AINS à demi‐vie longue qu’ils prendront le soir au coucher. Dans ce cadre, les « demi‐vie » courtes à libération prolongée peuvent aussi être employés.
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Du fait de son action sur la COX‐1, les AINS (sauf les coxibs) ont une action sur les plaquettes dont ils freinent la fonction d’agrégation. L’action anti aggrégante est cependant variable d’un produit à un autre et surtout n’est pas définitive comme avec l’aspirine.
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Le naproxène est l’AINS ayant l’effet anti aggrégant le plus important, mais loin de l’aspirine et surtout limité à quelques heures ce qui explique que les AINS ne sont pas utilisé comme anti agrégants. Les coxibs, purs anti Cox‐2 n’ont aucune action sur l’agrégation.
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Si on effectue un changement AINS conventionnel par un anti COX‐2, on va exposer le sujet à un phénomène de rebond vers une hypercoagulabilité et ce d’autant que les patient prennent les anti inflammatoires de manière chronique. Cet état d’hypercoagulabilité bien montré peut entraîner des thromboses chez des patients aux réseau vasculaire déjà anormal.
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1.
La tolérance des AINS
Les AINS sont impliqués dans un grand nombre d’intolérances qu’il n’est pas question de présenter dans ce cours. Très schématiquement on rappellera que:
parmi les AINS à demi‐vie courte, l’aspirine et l’Indocid sont de loin les moins bien tolérés tant sur le plan digestif que pour les autres complications. De plus l’Indocid® est source de bien d’autres complications (allergies cutanées, spasmes vasculaires cérébraux, etc..)
Les AINS à demi‐vie longue sont en général moins bien tolérés que les autres
Tous les AINS sont responsables d’une modification du flux sanguin rénal et que cet effet est préjudiciable chez la personne âgée souvent polymédicamentée en particulier par des antihypertenseurs et des diurétiques.
la phénylbutazone est responsable d’aplasie médullaire et que son indication doit être bien pesée (à l’hôpital).
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Le rein est un organe dont la fonction hémodynamique (qui conditionne le degré de filtration) préferentiellement contrôlé par la CoX‐2, si bien que les effets indésirables rénaux (HTA & oedèmes) se retrouvent quelque soit l’AINS utilisé. Les différences proviennnent plus de l’affinité du produit pour l’enzyme.
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Elles sont importantes et génante pour les AINS conventionnels mais apparaissent moins sévères pour les coxibs entre autre par rapport aux anti coagulants.
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La prévention des intolérances digestives.
L’association aux anti‐H2 ou plus logiquement aux PGE2 (Cytotec®) a permis dans un bon nombre de cas de limiter les risques d’ulcères. Il est même prouvé qu’économiquement parlant, le médecin qui prescrit un AINS à un malade de plus de 65 ans a intérêt à y associer des PGE2. En effet, le surcoût de traitement est compensé par l’économie réalisée par la forte diminution des accidents digestifs graves nécessitant des hos‐pitalisations. L’usage des inhibiteurs de la pompe à proton (Mopral 20®, Ogast 15®, Inipompe, Pariet etc..) apportent une réponse encore plus efficace au risque ulcéreux. En revanche, le prix de revient est important ( ~ 48 euros par mois) et se discute avec l’usage direct des coxibs qui reviennent moins chers (~ 30 euros)
Les gels anti‐inflammatoires.
Ces produits sont efficaces localement sur des arti‐culations de surface (doigts, genoux etc..). Ils exposent moins aux inconvénients des AINS par voie générale et rendent de grands services dans un certain nombre de traitements comme l’arthrose digitale.(Emulgel®, Geldene®, Profénid gel®, Niflugel®)
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Elle représente une des armes essentielles de la pharmacopée rhumatologique. Son utilisation doit être réfléchie en connaissant bien ses inconvénients. Sa mauvaise réputation en France doit être combattue et
réfléchie en connaissant bien ses inconvénients. Sa mauvaise réputation en France doit être combattue et surtout bien expliquée aux malades car il s’agit d’un médicament encore irremplaçable. On distingue la corticothérapie générale et la corticothérapie locale intra‐articulaire.
A.
La corticothérapie générale au long cours
Par définition, une corticothérapie générale se définit par une dose supérieure à la sécrétion physiologique de corti‐sol pendant un temps suffisamment long pour entraîner un dys‐fonctionnement de l’axe hypothalamo‐hypophysaire et des manifestations iatrogènes d’hypercorticisme.
Classiquement toute corticothérapie supérieure à 15 mg de prednisone base pendant plus de 21 jours est une corticothérapie au long cours. Plus que les indications qui sont souvent une affaire de spécialiste, c’est la connaissance des règles de suivi qui in‐combent aux praticiens. Cette connaissance doit pouvoir éviter ou au moins limiter les risques sévères de ce traitement.
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1.
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Les principes généraux
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Ils sont au nombre de 2; les actions de la cortisone sont dose‐dépendante et le cycle du cortisol implique certaine rè‐gles de prescriptions.
Le cycle du cortisol
La sécrétion du cortisol se caractérise par un cycle nyctéméral avec un pic d’ACTH vers 4h du matin et sa correspondance en corti‐sol vers 6h. La sécrétion totale journalière est de l’ordre de 30 à 40 mg. Le pic est à 40‐60 ng/ml. On s’efforcera de respecter le cycle en donnant la dose le matin. Les modes d’actions de la cortisone
On commence à bien connaître son mécanisme d’action. Les glucocorticoïdes agissent sur la phase pré‐
transcriptionnelle des ARN messagers. En fonction de la concentration en corti‐sone,
transcriptionnelle des ARN messagers. En fonction de la concentration en corti
sone, on obtiendra des on obtiendra des
effets très différents. Globalement, le cortisol a un rôle dans l’homéostasie dans le cadre de son cy‐cle nyctéméral. A plus forte dose, il devient une hormone du stress qui vise à maintenir un taux de glucose constant quelle que soient les conditions. On explique par ce biais toutes les actions nocives des glucostéroïdes.
En pratique, des doses apparemment très faibles de stéroïdes (de l’ordre de la sécrétion journalière) auront un rôle particulier d’immunomodulation en réprimant ou ralentissant le métabolisme des cellules engagées dans une différenciation. A des doses pharmacologiques (10 à 100 fois les taux physiologiques), outre les effets d’hormone du stress, les glucocorticoïdes vont être de puissants anti‐inflammatoires. 21
2.
Les règles d’équivalence
En rhumatologie inflammatoire , on utilise des dérivés synthétiques. Chacun d’entre eux a un équivalent cortisol. Voici les plus utilisés en fonction de leur durée d’action.
En rhumatologie, on utilise surtout les dérivés à action intermédiaire à cause de leur bonne tolérance. En effet, les dérivés à longue durée d’action sont d’un maniement difficile au long cours à cause des complications cushingoïdes et de la déperdition protéique. Il vaut mieux utiliser un seul dérivé et bien le connaître. Par exemple, le Medrol ® existe en cps de 4, 16 et 32 mg. L’injectable existe en 20, 40, 120 et 500 mg.
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3.
Les indications
Comme pour les AINS, l’objet de ce cours n’est pas de re‐prendre toutes les indications. ’
’
Schématiquement on distingue:
La corticothérapie immunomodulatrice
Elle est instituée à des doses de l’ordre de 7.5 mg à 10mg/j de prednisone essentiellement dans les rhumatismes inflammatoires. A ces doses, elle a peu de toxicité et ne nécessite pas de pré‐caution d’emploi en particulier de régime. Le rôle ostéopéniant de ces doses est très discuté.
La corticothérapie anti‐inflammatoire
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Elle représente l’indication la plus difficile à contrôler à cause de son intolérance. Son indication doit donc être par‐faitement pesée si bien « qu’il n’y a pas de contre‐indication réelle à ce type de corticothérapie ». En effet, ce traitement est à indiquer en dernier recours, à un moment ou le pronostic vital ou fonctionnel est engagé. De ce fait toutes les contre‐indications « théoriques » ne sont plus de mise. Des doses de 0.5 à 2.5 mg/kg peuvent être employées. Elles nécessitent une sur‐veillance et un régime difficile à tenir sur des durées lon‐gues.
La corticothérapie d’assaut D’introduction récente, elle fait appel au phénomène de sidération cellulaire entre autre ll’apoptose
apoptose consécutive à l
consécutive à l’injection
injection de doses massi‐ves de corticoïdes en une fois (15 mg/kg en 4 de doses massi ves de corticoïdes en une fois (15 mg/kg en 4
h). Elle est plutôt bien tolérée et représente une aide appréciable dans des situations inflammatoires psychologiquement intolérables. Elle doivent être réalisées sous un étroit contrôle médical.
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4. Les règles de prescription et le sevrage
Lorsqu’une corticothérapie anti‐inflammatoire a été intro‐duite, elle va entraîner pour le praticien un certain nombre q
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de précautions.
bien expliquer au patient son traitement et l’importance du régime sans sel: cuisson des aliments sans sels, exclusion des conserves, fromages à pâte cuites et charcuteries (même le jambon de régime). Le patient peut utiliser les sels de régime (type sels Bouillet) qui amèneront du KCl.
Il faudra être moins strict sur le reste en demandant de privilégier les protéines aux sucres et aux graisses. La surveillance du poids, de la TA sont d’excel‐lents marqueurs de surveillance.
Le suivi doit être régulier (tous les mois) surtout si le patient est peu discipliné. Sur le plan biologique, en dehors du risque diabétique, la surveillance doit être limitée.
le traitement corticoïde est bien mieux toléré sur le plan digestif que les traitements anti‐inflammatoires. De ce fait, la distribution d’anti‐acides ou autres est affaire de rap‐port médecin‐malade. plus que les autres patients, ces malades sont fra‐giles. Sauf contre‐indication particulière, il convient de les vacciner surtout lorsque le vaccin est un dérivé (DT polio tetracoq etc ) L’usage
vacciner surtout lorsque le vaccin est un dérivé (DT polio, tetracoq etc..). L
usage des vaccins vivants atténués des vaccins vivants atténués
(grippe, fièvre jaune, BCG) doit être discuté en fonction de l’état d’immunodépression et le risque encouru. Chez ces patient, il faut traiter rapidement toute infection « banale ». Se méfier de la tuberculose...
Le sevrage ne se discute ici que lorsque la maladie a été contrôlée et ne nécessite plus de stéroïdes. En pratique, on peut très rapidement descendre la corticothérapie à 30 mg de prédnisone/J sans risque pour le malade. La technique alternée est ici intéressante. Les jours pairs, le patient prend son an‐cienne dose, les jours impairs la dose diminuée de 10 ou 20 mg. Cette alternance peut être brève. En dessous de 30 mg, jusqu’à 15 mg, la décroissance alter‐née sera plus lente avec des phases de plateau à la dose infé‐rieure en organisant bien la prise avec ¾ le matin. En dessous de 15 mg, la décroissance doit être lente de 2.5 mg en 2.5 mg dans l’idée de faire repartir l’axe cortico‐trope. En dessous de 7.5 mg, cet axe doit être fonctionnel. On pourra le contrôler par un cycle du cortisol. Il faudra rester attentif chez le sujet âgé ou l’inertie peut durer longtemps voire être définitive. Si la maladie ne nécessite pas de trai‐tement, toute corticothérapie en dessous de 7.5 mg/j peut êt
être arrêtée, de même que le régime peut être élargi dès les 15 mg/J.
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Compte tenu des moyens actuels, il est important de vérifier l’état osseux d’un patient que l’on va mettre sous corticoïdes par une densitométrie afin de prévoir au moins un traitement préventif (vitamine D, calcium) dans le cas d’une masse basse sans tassement. Dans les d’ostéopénie sé‐vères il faut traiter les patients par la méthode séquencielle (Diphosphonate/calcium).
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Elle représente une modalité thérapeutique assez spécifi‐que à la rhumatologie sous la forme des techniques d’infiltra‐tions. Pour le rhumatologue, il s’agit d’un appoint dans la prise en charge des patients rhumatisant, c’est à dire que ces traitements ne sont pas une fin en soi mais doivent être intégrés dans la prise en charge des patients.
Compte tenu de la puissance actuelle des produits utilisés, elle doit être réservée aux spécialistes. En effet, en dehors de quelques articulations faciles à ponctionner, les infiltrations doivent être réalisées dans des conditions techniques (ampli de brillance ou grande habitude ) pour ne pas être plus nocives qu’efficaces.
On oppose les solutions aux suspensions. En pratique, les solutions ont peu d’intérêt car elles se caractérisent par une durée d’action de quelques heures. Les suspensions sont les produits de choix.
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En dehors du genou et peut‐être des périarthrites d’épaule, les infiltrations sont du domaine du rhumatologue, en tout cas pour nous.
Le geste doit être réalisé avec un grand souci d’asepsie et dans ce cadre, seuls l’Altim® et le Diprostène® sont facilement manipulable. L’hexatrione LD® nécessite une préparation qui rend son utilisation en pratique de ville difficile. En dehors du risque septique, les infiltrations exposent à plusieurs incidents:
l’arthrite micro cristalline; elle se caractérise par un tableau douloureux et inflammatoire local dans les 24 h qui peut donner le change avec une contamination septique. Il faut prévenir le patient de ce risque de cristallisation des suspensions qui cèdent rapidement en un à 2 jours.
L’effusion de la suspension hors de l’articulation ou plus simplement l’injection manquée en dehors de l’articula‐tion entraîne rapidement des atrophies tendineuses et dermiques dangereuses à cause du risque de rupture tendineuse et disgra‐cieuse au niveau de la peau.
Une infiltration d’épaule mal située peut être très nocive en fragilisant une coiffe des rotateurs déjà endommagée.
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Ils se définissent par l’ensemble des produits qui agis‐sent sur le génie évolutif des maladies rhumatismales inflamma‐toires au premier rang desquelles on trouve la polyarthrite rhumatoïde. Il n’est pas question ici de développer les indica‐tions de ces produits qui sont une affaire de spécialiste. En revanche, la connaissance de leur surveillance est importante pour le généraliste qui se retrouve souvent « en première ligne » lorsque l’incident se produit.
A.
Principes
Leur mise en action n’est pas immédiate et il faut atten‐dre entre 4 et 12 semaines pour juger de leur efficacité. En terme de puissance thérapeutique, tous ces traitements ont un bénéfice partiel et on ne peut jamais promettre qu’ils vont trans‐former l’évolution. Ce point explique parfaitement la tendance actuelle de débuter dès que possible ces thérapeutiques en espé‐rant que ces produits seront d’autant plus efficaces qu’ils in‐terviendront tôt dans l’évolution de la maladie. Pour la majo‐rité d’entre eux, ce fait est prouvé.
Dans ce cadre, des systèmes de critères diagnostiques ont été établis et un des rôles du médecin est bien de suspecter rapidement l’occurrence de la maladie et de faire confirmer ce diagnostic par le spécialiste. L’enseignement de rhumatologie tourne autour de ces principes.
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1.
Le methotrexate
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C’est certainement le meilleur traitement actuel, non seu‐lement par son efficacité mais tl
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aussi par sa bonne tolérance. Son mode d’action complexe passe au départ par une inhibition préférentielle du métabolisme des purines. Il est actuellement le plus utilisé et de plus en plus comme pivot de traitement éventuellement associés à d’autres produits (Cf cours rhumatologie). Comme les autres médicaments, il nécessite une surveillance hématologique mais aussi hépatique. Une augmentation des transaminases est normale dans les 6 premiers mois du traitement (jusqu’à un doublement). Une perturbation des transaminases persistante (plus de 6 examens mensuels par an nécessite une PBF pour continuer le traitement (guideline de l’ACR). De plus, il peut dans 3% des cas entraîner une pneumopathie aiguë allergique. Il faut expliquer aux pa‐tients les signes de début de cette complication (toux sèche et dyspnée). La dose usuelle du MTX est de 7.5 mg/semaine à 15 mg. On ajoute volontiers de l’acide folique à ce médicament en cas d’intolérance digestive dose à dose en une fois, 2 jours après la prise du médicament. Le médicament a une bonne biodisponibilité ce qui permet de le distribuer per os (Novatrex® à 2.5 mg) ou en injection (Methotrexate® à 10 mg/ampoule). L’AMM n’autorise théoriquement que la prise per os. Cependant, une présentation sous cutanée q
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est mise sur le marché pour permettre les auto injections. La voie sous cutanée représente en effet un bon moyen de contrôler les problèmes de cout puisqu’il y a auto injection et que l’efficacité est identique à la voie intra musculaire.
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2. Le Léflunomide (Arava®)
Mise sur le marché récemment, ce médicament est un inhibiteur de la synthèse des pyrimidiques et se présente donc comme le pendant métabolique du methtrexate vis à vis de la synthèse des nucléotides nucléaires. Il se donne à la dose de 20 mg par jour. Il présente les mêmes intolérance digestives que le MTX et nécessite donc la même surveillance. Il n’entraine pas d’intolérance allergique pulmonaire mais en revanche peut être responsable d’HTA.
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3.
La Sulphasalasine
ou Salazopyrine®. Ce médicament est bien toléré. Il n’en‐traîne pas d’atteinte rénale, en revanche, il peut être à l’origine d’hépatite. Sa toxicité hématologique peut être ag‐gravée par un déficit en G6PD. On surveillera les transaminases et la NFP mensuellement à cause du risque d’hépatite toxique et d’aplasie. La dose usuelle est de 2g/j.
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4.
Les antipaludéens de synthèse
Leur efficacité dans la P.R. est très médiocre, en revan‐che ils ont peu d’inconvénient en dehors de l’apparition d’une rétinite pigmentaire responsable dans un premier temps d’une perte de la vision des couleurs. Ils nécessitent une sur‐veillance à 3 mois au début puis semestrielle. Deux produits le Plaquenil® et la Nivaquine® donnés à la dose de 400mg/j à 300mg/j.
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Ils sont utilisés dans la P.R dans des conditions très réglementées soit dans le cadre d’une AMM hospitalière (Rémicade® et Humira®) soit dans d’une délivrance par spécialiste hospitalier (Embrel®) et ne peuvent être prescrit que par un rhumatologue. Le coût du traitement (environ 15000 euros) est à l’égal de leur efficacité. Leur tolérance est bonne sur l’expérience actuelle. Cependant, il existe un risque non négligeable d’immuno‐suppression responsable de pathologies infectieuses graves en particulier de récurrence tuberculeuse qui se dévoilent dans les premiers mois de traitement. Avant tout traitement, il faut vérifier l’absence de tuberculose latente et réaliser un clicher pulmonaire ainsi qu’une IDR à 5 unités. Si on constate la présence de signe de primo infection ou si l’IDR est positive à 10 mm, il faut entamer une bithérapie efficace (Rifinah®) un mois avant de traiter. 33
L’abatacept ou orencia® est un anti corps monoclonal interférant avec la voie CD28 CD40 qui permet un bon contact LT helper et cellule présentatrice de l’antigène. Ce produit est efficace dans la PR ou il doit être injecté tous les mois à la dose de 10 mg/kg. Même indication que le Mabthéra.
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Le rituximab (mabthera) est un anti CD20 utilisé dans les lymphomes B. Il a l’agrément dans la PR depuis deux ans mais se positionne en cas d’echec d’au moins un anti TNF.
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A.
LA PHYSIOTHERAPIE
Regroupe toutes les techniques antalgiques utilisant des outils Ces techniques sont le plus
Regroupe toutes les techniques antalgiques utilisant des outils. Ces techniques sont le plus souvent basées sur l’effet antalgique de la chaleur au niveau d’un muscle ou d’une articu‐lation. Toutes ne sont pas reconnues par la sécurité sociale. Des ultrasons aux infra rouges en passant par les ionisations, toutes doivent être considérées comme des adjuvants parfois bien utiles dans les pathologies chroniques.
B.
LA MASSOKINESITHERAPIE
Elle tient une place importante dans la prise en charge des rhumatisants, tant à titre que technique antalgique que comme un moyen de rééducation. Très schématiquement, on la di‐vise en :
1.
techniques de massages: ils pourront être sédatifs et décontracturants ou bien au contraire être toniques l
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et à visée de stimulation musculaire. Enfin les massages ont un rôle trophique et circulatoire et de lachage d’adhérence en post opératoire.
2.
techniques de kinésithérapie:
l’akinésie
met au repos une articulation par des aides techniques (très important en phase inflammatoire)
la kinési active se subdivise en:
assistée où une aide au mouvement est réa‐lisée soit par un praticien soit par une rééducation en pis‐cine.
contre résistance qui vise par plusieurs techniques à renforcer une articulation ou un muscle
contre résistance qui vise par plusieurs techniques à renforcer une articulation ou un muscle
la kinési passive vise à rendre une amplitude perdue à une articulation.
Le médecin est le prescripteur de la rééducation. Il se doit donc d’établir une ordonnance suffisamment détaillée pour que le masseur kinésithérapeute puisse organiser ses séances efficacement.
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C.
L’ergothérapie
Elle prend une place essentielle dans les soins apportés aux malades affectés. Elle vise à aider le malade à vivre dans son environnement soit en s’adaptant à cet environnement soit quand cela est possible à adapter son environnement à son han‐dicap.
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D.
La crénothérapie
Il s’agit d’un système bien développé en France. Son effi‐cacité dans les rhumatismes est hautement probable au moins par le dépaysement qu’elle entraîne. La prise en charge de la cure qui dure 21 jours comprend les soins mais pas l’hébergement qui reste à la charge du malade sauf exception (colonie sanitaire, hospitalisation).
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