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Agitation et agr
essivité du sujet âgé
pies alter
natives, er
gothérapie, musicothérapie.
L’appr
oche médicamenteuse est indispensable dans le
cas d’une agitation sévèr
e. En pratique, si les nouveaux
antipsychotiques
(
rispéridone notam
m
ent) semblent
intér
essants dans les décompensations délirantes ou les
psychoses parkinsoniennes), le tiapride apparaît en pr
e-
mièr
e intention la molécule de référ
ence. Il maintient ou
amélior
e la vigilance et r
especte les fonctions supérieu
-
r
es des personnes âgées. D’autr
e part son ef
ficacité sur
l’agitation et l’agr
essivité est établies par plusieurs étu
-
des multicentriques en comparaison avec des neur
olep-
tiques et contr
e placébo
Lorsqu’un ef
fet sédatif est r
echer
ché, il est clair que le
neur
oleptique le plus utilisé par les pr
escripteurs est
l’Halopéridol. Or on connaît les syndr
omes extrapyra
-
midaux induits par l’Halopéridol et le glissement de l’a
-
gitation, en particulier chez le dément, à l’inhibition
motrice après l’intr
oduction de la thérapeutique.
Dans le but de cibler des symptômes spécifiques, l’em
-
ploi des anticonvulsivants et en particulier du Tégrétol et
du T
rileptal (même famille chimique) paraît particulièr
e-
ment intér
essante pour traiter l’agr
essivité du sujet âgé.
La Carbamazépine et Dépamide sont intér
essants car ils
ne modifient par les per
for
mances amnésiques et la ten
-
sion artérielle. Le T
rileptal, quant à lui, ne présente pas
d’interactions médicamenteuses (psychotr
opes, antivita
-
mines K), seule la natrémie et la fonction rénale devant
êtr
e de préfér
ence surveillées chez le sujet âgé.
Il en est de mê
m
e des antidépresseurs sér
o t o n i n e r
g i q u e s
et de no
m
breux cliniciens ont traités e
m
pirique
m
ent l’a-
g r
essivité des patients avec des inhibiteurs sélectifs de la
s é r
otonine. Lorsque la perte de contrôle de l’envir
o n n e
-
m
ent, est à l’origin
e
de l’agressivité et l’hostilité, la sémio-
logie dépressive est souvent en cause et il est logique de
p r
e s c r i r
e un anti-dépresseur sér
o t o n i n e r
gique. Si l
’
e
m
ploi
de cette classe médica
m
enteuse reste a évalu
e
r plus cor-
recte
m
ent dans cette indication, il est recommandé d’utili-
ser dans ce sens des molécules qui elles
m
êmes ont une
très faible densité d’incidence d’agitation. En ce sens, la
sertraline et la paroxetine sont de bonnes molécules, ainsi
que la trazodone dont l’emploi a été validé outre
Atlantique. A doses i
m
portantes la trazodone a égale
m
ent
été reconnue com
m
e efficace dans l
’
agitation verbale. Les
s é r
o t o n i n e r
giques apparaissent com
m
e la pr
e m i è r
e ligne
de traitement, en particulier lorsque les sy
m
ptô
m
es dépr
e s
-
sifs et l’hostilité sont au premier plan. Leur profil d’ef
f e t s
indésirables avec peu d’effet anticholinergiques et d’ef
f e t
hypotenseurs les placent en premier par rapport aux anti-
d é p r
esseurs tricycliques.
I
l conviendra d’être prudent dans
leur usage en cas d’
œ
dè
m
es, d’insuffisance cardiaque, d’usage
conjoint de certains médica
m
ents comm
e
les
diurétiques,
où un dosage régulier de la natrémie s’impose.
La classe des benzodiazépines n’est plus guèr
e r
ecom
-
mandable dans la mesur
e où l’on connaît l’importance
des chutes et des confusions iatr
ogènes liées à leur
emploi. Elle r
este par
fois utile dans cette indication,
mais à des posologies le plus faible possible. C’est ainsi
qu’elle peuvent tr
ouver leur utilité en cas d’anxiété ou de
tension.
La buspir
one a été utilisée dans des cas non ur
gents d’a
-
gitation, et il est à r
emar
quer que cette molécule ne pr
o-
duit pas de sédation et est donc d’emploi utile chez la
personne âgée. Le seul inconvénient de la buspir
one est
le long délai de mise à niveau de son ef
ficacité, mais son
emploi peut êtr
e utile en particulier comme alter
native
aux neur
oleptiques dans l’agitation légèr
e.
Quelques r
e m a r
ques générales doivent compléter cette
a p p r
oche prag
m
atique de l’agitation au plan
m
édicamen-
teux. Il serait faux d
’
utiliser des aides au diagnostic, en par-
tant de l’efficacité des thérapeutiques sur les symptômes.
C
’
est une erreur et il s’agit de r
e g a r
der plutôt les réactions
à l
’
environnement et c’est ainsi que l’on peut individualiser
des réactions hostiles ou certaines réactions dispr
o p o r t i o n
-
nées répétitives co
m
me les témoins d’une demande d’aide
comporte
m
entale. C’est pourquoi il faut
m
aintenir, autant
que possible, la
P
A dans son cadre fa
m
ilier et réaliser
des
soins de nursing appropriés. Il est égale
m
ent utile de tou-
jours établir avec le
m
alade une relation de confiance
lorsque cela est possible. Lorsque la décision de traiter
médicamenteusement est prise, il faut toujours traiter sans
t a r
der pour éviter l’épuise
m
ent des soignants puis leur dés-
investissement, ce qui accentu
e
rait le sentiment d’abandon
de la PA et finale
m
ent son angoisse et son agressivité. Il y
a lieu égale
m
ent de ne pas tirer dans le br
o u i l l a r
d : les pr
e s
-
criptions sont parfois l’arrêt pur et simple des thérapeu-
tiques, sourc
e
de confusion, notam
m
ent lorsque celles-ci
ont des propriétés anticholiner
g i q u e s .
Lorsque la dé
m
arche diagnostique et étiologique
a été
menée, il y a alors effective
m
ent lieu de cibler les pr
e s c r i p
-
tions psychotropes. On essayera toujours de favoriser un
traite
m
ent médica
m
enteux anticonfusionnel et anxiolytique
et c’est pourquoi les neuroleptiques benza
m
ines
(
tiapride,
sulpiride
)
sont en ce
sens les
m
ieux indiqués.
I
l faut toujours
se rappeler également que bien que les neur
o l e p t i q u e s
apparaissent com
m
e un traitement
«
passe partout» de l’a-
gi
t
ation, leur efficacité ne fait l
’
unani
m
ité. Peut-être en
viendra-t-on à réserver leur prescription aux tableaux psy-
chiatriques et à rester très réservé quant à leur usage lors-
qu’existent des pathologies organiques com
m
e c’est deve-
nu le cas aux Etats Unis. L’akathisie qu
’
ils peuvent induir
e ,
l’akinésie aussi, sont des effets secondaires gênants et des
facteurs certains de non observance du traitement. D
e
plus,
si les neuroleptiques se
m
ontrent efficaces sur la
m
éfiance,
l
e
s hallucinations, l’hostilité, l
’
hyperactivité, l
’
exci
t
ation,
l’insomnie, ils le sont beaucoup moins sur les fugues, la
déambulation, les stéréotypies. Ce qui nous amène à
La Revue de Gériatrie, T
ome 28, N°4
A
VRIL 2003
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