Troubles psycho comportementaux : Dr Richard

Comprendre et traiter
les troubles
psychocomportementaux
D. RICHARD
EPU-MEDICERCLE
6/4/2011
Troubles du comportement
 Origine
variable
 Comportement variable selon l’intervenant
 Comportement variable selon les lieux
Observation longitudinale
et/où travail d’équipe
 prescription au coup/coup…
Actions non médicamenteuses+++
Les troubles psychocomportementaux
 fréquence : 90% au cours de la MA
  le risque de mortalité, de iatrogénie
  le nombre d ’hospitalisations (urgences)
 impact sur le fardeau de soins et les aidants
  le risque de maltraitance
 impact sur le coût : 35% du coût direct
Les troubles psychocomportementaux
le challenge: développer une expertise clinique pour
 les reconnaître et les identifier en pratique quotidienne
 identifier les causes (épisode confusionnel)
 porter un diagnostic avant une prescription de
psychotropes
 optimiser les choix thérapeutiques
 évaluer les résultats des stratégies thérapeutiques
D
É
M
E
N
C
E
Affectif
Histoire
de
Vie
Trouble
Comorbidité
Retentissemt
Cérébral
Personnalité
SPCD
Troubles sensoriels
Iatrogénie
Troubles
Cognitifs
Relations
Interpersonnelles
Environnement
SPIRALE AMPLIFICATRICE
PATIENT
Symptômes
= TPC
Réactions inadaptées :
- Intolérance
- Indignation
- Crainte
- Colère – Violence
- Dramatisation
- Maternage / Démission
AIDANT
- Catastrophisme
- Angoisse
- Mise en échec
- Culpabilités
- Insuf. Formation
- Charge Travail ↑
Tout Symptôme a un sens !
TENTATIVE DE COMPREHENSION
… AVANT LA CAMISOLE THERAPEUTIQUE !
Les troubles psychocomportementaux
1.Rechercher la/les cause/s
 épisode confusionnel
 douleur/inconfort
 pathologie psychiatrique associée
 réactions à l ’environnement
 prédisposition liée aux lésions de la maladie
2.Evaluer
3.Traiter
LA DOULEUR
 Première
cause de cris et agitation
 Communication difficile
 Douleur « rédemptrice »
 Antalgiques confusogènes
  Sevrages brutaux
 Evaluation spécifique à la PA
- EVA
- DOLOPLUS
CONFUSION
 Décompensation
cérébrale aiguë
 Apparition rapide , fluctuation +++
 Altération globale de la vigilance et
des fonctions cognitives
 Plurifactorielle
 3 cadres Etiologiques : - Organique
- Iatrogène
-Ψ
CONFUSION (2)
1.
Causes Organiques (50-70%)
- Infections
- Métaboliques
- Cardio-vasculaires
- Rétentionnelles
- Endocriniennes
- Neurologiques....
CONFUSION (3)
2. Causes Iatrogènes et Toxiques (10-30%)
Action directe, Surdosage, Interaction...
- ↑ Déshydratation, Dénutrition
- Psychotropes +++++
- Antiparkinsonniens
- Corticoides
- Antalgiques
- AntiHTA, Antiarythmiques ....
- CO, OH
-
CONFUSION (4)
3. Causes Psychologiques (20%)
- Chute
- Cadre de vie, hospitalisation
- Douleur
- Deuil
-Agression, AVP...
DEPRESSION
 D.
« hostile »
 D. « pseudo-démentielle »
 Forme délirante:
- plus fréquent/adulte
- paranoïde, culpabilité, indignité,
hypochondrie
- Mélancolie délirante.
Symptomes PsychoComportementaux
des Démences (SPCD)
 Fréquence
≈ : 24-98% !
 Formes évoluées +++
 DFT, DCL, DV > DA
 Classification = NPI (Cummings)
NEURO PSYCHIATRIC INVENTORY N P I
Évaluation - de la fréquence x sévérité
- du retentissement sur l ’aidant

Idées délirantes

Apathie

Hallucinations

Impulsivité

Agitation/Agressivité

Irritabilité

Dépression

Comportement moteur aberrant

Anxiété

Sommeil

Euphorie

Comportement alimentaire
Cummings et al. 1994
1.
2.
3.
Idées délirantes
- croit qu’on a l’intention de lui faire
du mal,de le voler,de l’abandonner…
- syndrome de Capgras+++
- le lieu est perçu différent
- conviction+++
Hallucinations
- entend,voit des choses inexistantes
- parle à des personnes absentes
Agitation ,Agressivité
- refus de coopérer, agacé, crie,
gestes brutaux…
4.
5.
6.
Dépression, Dysphorie
- triste, pleure, autodépréciation…
- instabilité de l’humeur, anxiété,
colère..
Anxiété
- nerveux, inquiet, effrayé
- agité, déambulation permanente
- soucieux, mal à l’aise
Exaltation de l’humeur, Euphorie
- jovialité excessive, rires immotivés
- plaisanteries déplacées
7.
8.
9.
Apathie, Indiférence
- perte d’intérêt+++, manque de
motivation, ne converse plus .
- ne s’intéresse plus aux proches
Désinhibition
- impulsivité, perte des convenances
- propos crus, blessants, familiarité…
Irritabilité, Labilité
- sautes d’humeur, impatience, mauvais
caractère
10.
11.
12.
Comportement moteur aberrant
- activités où gestes répétitifs
- « bougeotte », tourne en rond…
Troubles du sommeil
- difficultés à s’endormir, errances
nocturnes, se rhabille la nuit, se lève
tôt, dort la journée
Troubles de l’appétit
- modification des habitudes
alimentaires, boulimie/anorexie,
variation brutale de poids.
Les troubles psychocomportementaux
Principes thérapeutiques
 Stratégie différente selon les caractéristiques du trouble:
- durée: aigu / chronique
- intensité: modérée / sévère
- le type de symptôme
 Association d ’interventions:
- environnementale: information, soutien, sécurité
- médicamenteuse: molécule  symptôme
- formation des équipes et de l ’entourage
prise en charge individualisée:
• Définir le problème, rechercher le sens du symptôme
• Où, quand, comment,depuis combien de temps?
• Quels sont les facteurs précipitant?
• Est-ce que le comportement est prévisible?
• Le comportement est-il dangereux ?
Qui est gêné par le trouble?
à domicile:
le patient
l ’aidant
en institution:
les autre résidents
l ’équipe
prise en charge individualisée:
• Y a-t-il une pathologie sous-jacente traitable
médicalement?
• Une technique comportementale peut-elle aider?
• L ’environnement peut-il être changé?
• Un traitement (psychotropes)est-il indiqué?
DÉCODER LE MESSAGE
Réaction psychique à:

nouvel environnement

(sentiment de) menace

(vécu de) perte de liberté

(peur de) la maladie

(crainte de voir s'aggraver ) déficits mnésiques

(impression de) ne pouvoir se faire comprendre ...
FORMATION
EQUIPE
Aucun effet sur agitation
vs Halopéridol, trazodone ou P0 (Teri, 2000)
. 10 études / agressivité (méta-analyse, Landreville, 2006)

progr.: formation + démonstration
pratique


2 à 50 malades …

effet + à +++ dans les 10 études
ACTIONS / ENVIRONNEMENT

Preuves de facteurs de risque de SPCD

Cris: soins
(toilette > transferts > soins techniques)
Hallucinations: déficits sensoriels,
miroirs (Cohen-Mansfield, 2005)

Agitation, agressivité: degré d'intimité
et personnalisation / soins (Zeisel, 2003)

INTERVENTIONS /
ENVIRONNEMENT

Différentes méthodes:

Unités spécialisées (SCU)

Ambiances sonores

Atténuations des stimulations

Aménagements "humains" (dans les pratiques)

Contentions physiques, confinement
Unités
spécialisées

SCU (Special Care Units), Small SCU

CANTOU, DOMUS, Group Linving, …
Cognition, capac. fonctionnelles, humeur,
communication (Dean 1993; Annerstedt 1993)


DV > MA
(Annerstedt 1993)
Unité spécifique agressivité:
 agitation à 6 mois (De Young, 2002)


RAS Agressivité
(Leon, 1999)
Aménagement de locaux

Ambiances:
Reconstitution d'une "scène du domicile (stimuli
visuels, olfactif et auditifs) (Cohen-Mansfield, 1998)
  agressivité physique mais non verbale

Bruits d'oiseaux, ruisseau, petits animaux, avec
images lumineuses durant la toilette
 RAS / agressivité (Whall, 1997)

Aménagement de locaux

Atténuation des stimulations:

Opération "semaine calme" (Meyer, 1992)
• Unité Alzheimer
• TV, radio, stéréo = 0
• Usage restreint du téléphone
• Paroles douces uniquement
• Déviation / entrées des visites, …
 diminution de 1/2 des comportements agressifs !
Aménagement de locaux

Atténuation des stimulations:
Espace privatif
  agitation, agressivité,  sommeil

Espaces communs
  apathie et retrait social

Ambiance "résidentielle"
  retrait social,  sommeil

Jardin thérapeutique
  fugues,  sommeil

Aménagement de locaux
Notion d'architecture "prothétique":
Espaces, éclairages, couleurs, sols, portes,
signalétique, déco-repère, …
(Zeisel, Rev. Gériatrie
2004)

Portes le long des couloirs et non au bout,

Petite signalétique de sortie,

Grosse signalétique pertinente,

Portes opaques attirant peu l'attention,

Faible luminosité / sorties
Aménagement de locaux
Notion d'architecture "prothétique":

Points de repère le long des "sentiers de déambul."

Espaces d'activité le long des "sentiers"

Bandes de guidage au sol + éclairage linéaire

Chambres individuelles

Aménagement espace privatif

Espaces extérieurs, jardins,
Taille "résidentielle": 5 - 7 résidents, faible
impression de foule,


Niveau modéré du bruit de fond, ...
INTERVENTIONS
SENSORIELLES

Optimisation des sens ++++:
Plus d'hallucinations visuelles, de troubles du
comportement alimentaire, chez dément ayant
cataracte ou DMLA.

Plus d'hallucination auditives et de troubles du
comportement verbal chez dément + hypoacousie

INTERVENTIONS
SENSORIELLES

Stimulations sensorielles:

Musique

Aromathérapie

Luxthérapie

Massages

Interventions multisensorielles
Musique
Musique
douce pendant déjeuner
  agitation (verb. et phys.)
pas d'effet résiduel après test
 RAS sur agressivité

Musique personnalisée pendant toilette

Musique classique et "de relaxation"  0
  agressivité (Thomas, 1997; Clark, 1998)
 RAS (Snyder, 1996)
Luxthérapie

Très encourageant +++ (6 essais)
  trbles du sommeil et + sur rythme circadien
  agitation motrice / 6 déments
Essais négatifs / agressivité MA
et / agitation, sommeil (Dowling, 2005)

(Haffmans, 2001)
(Lykestos, 1999)
Efficacité probable si existe un trouble du
rythme nycthéméral, sur le "sundowning
syndrom"

Luxthérapie
"Pet-Thérapie"
(animaux domestiques)

Quelques études de cas …

Nécessairement très adaptée à chaque malade !
Autres ...

Peluche, poupée de compagnie
ACTIVITES STRUCTUREES

Différents programmes basés sur:

Musique

Jeux

Travaux créatifs

Chants, chorale

Groupe de marche

Jardinage
ACTIVITES STRUCTUREES

Marche / agressivité
Thérap. psychomotrice
/ agressivité (Droës, 1994)


Sorties / fugues
(Dickinson, 1998)
INTERV. PSYCHOSOCIALES
"Présence stimulée", où la personne écoute
pdt les soins un message enregistré par un
membre de la famille concernant un
événement de vie heureux du patient  .
agitation et déambulation.


"Validation therapy"

Sociothérapie

Activités intergénérationnelles
(N. Feil)
AU QUOTIDIEN … communication:
S'installer en face, à la même hauteur, face au jour
• Se nommer et nommer la personne
• Avoir un ton de voix normal (apaisant)
• Faire des phrases simples
• Etablir un contact physique
• Ecouter et décoder le non-verbal
• Proposer une solution alternative
• Savoir se mettre à l'écart (si refus collaboration)
AU QUOTIDIEN … communication:
A éviter
• Emploi du "on", de substituts du nom
• Longs raisonnements, mots complexes
• Mise en situations d'échec
• Attitude infantilisante
• Vouloir faire le contraire de ce qu'il veut, ...
Traitements prescrits
par A. Alzheimer
bains chauds ou tièdes plusieurs fois/j.
exercices en plein air
gymnastique
massages
diététique
hydrate de chloral 2à3 g. le soir
hydrate d ’amylène
si particulièrement excitée :
chloroforme
Augusta D. novembre 1902
Traiter les troubles psychocomportementaux
Classes thérapeutiques
 anticholinestérasiques
 antipsychotiques >neuroleptiques
 antidépresseurs
Prudence:
 benzodiazépines
- escalade posologique
 thymorégulateurs
- plurithérapie (interactions)
 autres...
- réévaluer l ’indication
- effet long terme = placebo
J'en veux pas
de vos psychotropes!
Pano m'a toujours dit que je
ne supportais que la potion
magique !
JAMA 2005:
Pharmacologie des SPCD
1.
2.
Antipsychotiques classiques (NLP)
- 18% en ont
- Pas de différence entre ≠ NLP
- Haloperidol
Agression
- Effets ΙΙ +++
Antipsychotiques atypiques
- 4/6= Bénéfice Olanzapine – Risperidone
(agitation, hallucination, délire)
- Risperidone 1mg=2mg
- Haldol / Risperidone = même éfficacité
- ▲ AVC…
- Clozapine = D. Park. et DCL
3.
4.
Antidépresseurs (IRS)
- Citalopram =Agitation et ≈ d’humeur…
..ms bcp de sorties pour inefficacité!!
ACE
- Petite ms significative efficacité sur NPI
- Galantamine = efficace à doses usuelles
- Donepezil = efficace sur agitation…et sur
apathie, dépression et anxiété pour 1 autre.
Autre = pas efficacité sur 4 ans de suivi !!
- Rivastigmine = DCL
5.
Autres drogues
- Valproate = non efficace + effets ΙΙ
- Carbamazepine = potentialise effets ΙΙ
- Memantine : score NPI = + 0,1
score NPI pbo = - 3,7
…ms pas de traduction clinique , sauf sur
symptômes cognitifs et fonctionnels.
- BZD  effets sédatifs…
- Risperidone + Olanzapine = +8 pts
- ACE = faibles effets (+ 3 pts)
 CONFUSION
= traitement Etiologique
 DEPRESSION
= traitement AD (IRS +++)
CONCLUSION
 Pas
de pilule miracle
 Peu de pratiques validées
 A chacun ses convictions
 Primum non nocere
 Rediscuter les indications
 Toujours évoquer les alternatives,
surtout en institution.
En Institution:
« Si vous voulez des malades bien soignés,
Alors prenez soin des soignants »
J. DUFRESNE