Chirurgie du cancer du sein en 2015

La chirurgie du cancer du sein en
2015: minimale invasive ?
Dr. Oberweis D.
La chirurgie actuelle ( 2015 ) du cancer du sein
-La (les) mastectomie (s)
-La chirurgie conservatrice - oncoplastique
- l’ exérèse ganglionnaire :curage axillaire et exérèse du
(des) sentinelle (GS)
- l’ axillary reverse mapping ( ARM) : apport de la
technique dans la prise en charge du cancer du sein
Chirurgie et cancer du sein 2015-Mastectomie
J. L. Madden, S. Kandalaft, and R. A. Bourque,
“Modified radical mastectomy,” Annals of
Surgery, vol. 175, no. 5, pp. 624–634, 1972.
J.L.MADDEN - 1965
W.S. HALSTED 1907
« mastectomie radicale élargie »
D.H.PATEY 1948
« mastectomie radicale »
mastectomie radicale élargie selon Halsted
mastectomie radicale élargie selon Halsted
- glande avec peau et PAM
- grand pectoral
- Petit pectoral
- gglions ≥ niveau III berg
- Variantes +++ : côtes et
gglions mammaires internes
- Lymphoedèmes !
- Lymphocèles – collections !
- neuropathies - névralgies!
- dysesthésies !
-↓ mobilité épaule et membre
- esthétique !
mastectomie type
Patey modifiée par Madden
- Grand et petit pectoral sont laissés en place
- Curage au niveau II de Berg
- → réduction notable des séquelles
- → même survie globale au final
La mastectomie monobloc
La mastectomie sous cutanée
• Cas particulier : on laisse l’ étui cutané +/- la
PAM
• Réservée au mastectomie prophylactique (
BRCA 1-2 … et/ou haut risque ( in situ strict)
• Avec reconstruction immédiate ( prothèse)
• Cfr chir. plastique
La chirurgie non conservatrice:
quid en 2015 ?
La mammectomie devrait devenir l’exception.
Elle est réservée :
 Aux volumineuses tumeurs devenues rares.
A certaines formes multifocales.
A certaines formes histologiques ( Carcinome in situ….)
 Aux récidives locales.
23
NSABP B-06
De la mastectomie au traitement conservateur
Fisher et al NEJM 2002
1851 femmes
25 ans de suivi
Stade I ou II
Inf a 40mm
Traitement conservateur et CA
Traitement conservateur et CA et irradiation post-opératoire à 50 Gy
Mastectomie CA
Si Ganglions positifs.
Chimiothérapie(Melphalan 5FU)
36% RO négatif
NSABP B-06
De la mastectomie au traitement conservateur
Chirurgie conservatrice (1)
Quadrantectomie
Tumorectomie
Veronesi EurJ Cancer Clin Oncol1986,22(9):1085-9
Chirurgie conservatrice (2)
INCISIONS ?
-Tumeur proche de la PAM :Hemiareolaires
- Au niveau des quadrants superieurs :
●Arciformes para-areolaires
●Rectilignes horizontales
- Au niveau des quadrants inferieurs :
● Radiaires
Chirurgie conservatrice (3)
Impératifs :
• Marge (-) , ≥ 2 mm ?...
• Volume tumoral/sein ≤ ¼
• Radiothérapie adjuvante!
• Esthétique ?
Contre-indications:
• Marge (+) = reprise
• Volume tumoral/sein > ⅓
• ATCD de radiothérapie
• Maladie Multicentrique
-
• Rem: chimio.néo-adjuvante ?
clips repérage !
≥ 2 foyers tumorals dans 2 quadrants
microCa++ « maligne » diffusément
répartie
• BRCA 1-2 et/ou …
• Grossesse !
Chirurgie conservatrice (4)
En pratique :
Dilemne de la chir. Conservatrice:
•
•
•
•
Au final Marge saine svp !
Ré-intervention …
Excision large …
Pas de compromis sur le
Résultat esthétique ?
↔ limitation dans le volume
d’ exérèse ? Vraiment ?
•
•
•
•
10 à 40 % de marge non saine !
20 à 60% de ré-intervention
↓ taux de 2eme et ≥ 3éme chir.
Chir oncologique d’ abord mais:
• ↔ recours au technique de
chir. plastique !
= Chirurgie oncoplastique
Chirurgie oncoplastique (Ex.)
Symétrisation?
Chirurgie oncoplastique (4)
Le traitement chirurgical
conservateur « classique » associe :
 L’exérèse de la lésion en ménageant une
marge de sécurité mais aussi
 Un curage axillaire (C.A) emportant entre
10 et 15 ganglions.
Cette technique est restée longtemps le
« gold standard « après l’abandon de la
mammectomie de principe à la fin des années
1970.
44
Le curage axillaire classique : pourquoi?
•
•
•
•
•
•
Le label de standard reste dévolu au curage ganglionnaire des étages I
et II de Berg
sur les bases suivantes :
– apport au contrôle tumoral local (récidive de 1 à 3% selon les séries
après curage contre 17.8 % si pas de curage)
et absence de démonstration d’une validité alternative supérieure de la
radiothérapie
– tendance à l’amélioration de la survie globale, sans toutefois de
niveau de preuve de qualité méthodologique indiscutable
– reconnaissance pronostique de premier rang comme marqueur de
maladie métastatique potentielle à la base des arbres décisionnels des
protocoles thérapeutiques .
[] Fisher B, Bauer M,Wickerman DL et al. Relation of number of positive
axillary nodes to the prognosis of patients with primary breast cancer.An
NSABP update. Cancer 1983;52:12551-7
[] Krag D, Single RM. Breast cancer survival according to number of
nodes removed. Ann Surg Oncol 2003;10:1152-9.
Le curage axillaire classique
Atteints ds 22 % des cas
mais isolément < 5%
Le curage axillaire classique: qu’ est ce ?
●Actuellement un curage axillaire classique est reconnu valable
quand le nombre de ganglions prélevé est supérieur à 10 ( ≥
11 ) .
●un curage axillaire classique correct impose que les gglions
soient prélevés au Niveau de Berg ≤ II car…représentatif:
● atteinte gglionnaire lorsqu ‘ elle existe se fait de façon
séquentielle du niveau I au II puis au III
● Probabilité d’ atteinte du niveau I seul = 58 % , II seul =22 %
et III de façon isolée = 3%
●probabilité d’ atteinte des 3 niveaux en même temps : 16 %
47
Malgré ces éléments essentiels en
faveur du curage axillaire classique
C.A : il est et reste controversé.
Il est en effet souvent inutile avec
une morbidité précoce et tardive
non négligeable.
49
Le curage axillaire est souvent inutile (1)
• Le risque d’invasion ganglionnaire décroît
avec la taille de la tumeur primitive ( 18 % si ≤
2 cm – 36 % si >2 et ≤ 5 cm).
• Grâce au dépistage du cancer du sein, les
tumeurs à traiter sont de plus en plus petites
avec des risques d’invasion ganglionnaire
faibles.
• Actuellement ( 2015 ) : jusqu ‘ à 75 % des C.A
sont histologiquemment (-)?
50
C.A : MORBIDITE
• LYMPHOEDEME & SEQUELLES FONCTIONNELLES
: 8 à 40% (axillary leg syndrom !! ) ; persistant !
• D’autres complications précoces disparaissent
parfois avec le temps ( 3 à 6 mois ):
-Douleurs : 15 à 30%.
-Troubles sensitifs : 20 à 50%.
- séromes , à ponctionner : 25 à 50 %!
53
C.A : LYMPHOEDEME
• Le risque de lymphoedème augmente avec le
nombre de ganglions prélevés.
• Or actuellement un curage axillaire est
reconnu valable quand le nombre de
ganglions prélevé est supérieur à 10.
• Le risque de lymphoedème du membre
supérieur passe de 9% pour un curage à moins
de 10 ganglions à plus de 29% si ce nombre
est supérieur à 10.
54
C.A : par quoi le remplacer ?
Le Principe Du Ganglion Sentinelle
Suspecté au début du 20ème siècle
1959 GS pour la parotide(Gould)
1977 GS pour la verge (Cabanas)
1990 lymphoscintigraphie pour le mélanome
1991 GS repéré au bleu (Giuliano)
1992 GS repéré par isotopes sur le mélanome (Morton)
1993 GS repéré par isotopes sur le sein (Krag)
Le ganglion sentinelle est le premier ganglion atteint du
territoire lymphatique de drainage d’une tumeur : s’ il n’ est
pas atteint , la probabilité d’ atteinte des autres gglions
régionaux est mince , voire nulle …(?)
Traitement
Chirurgie Axillaire
● NSABP B-04 : survie globale (≠récidive loco-régionale )non influencée par le curage axillaire seul
● NSABP B-32 :
Etude randomisée de phase III
•GS vs GS → CA chez 4000 patientes
pN0 clinique
•CA dans le bras GS si N
macroscopiquement envahi
•84% de tumeurs de taille ≤ 20 mm
Actualisation à 10 ans ( fin 2013 )
mais encore en cours
NSABP B-32
Du CA au Ganglion Sentinelle
Krag et al Lancet Oncol 2010
Patientes cliniquement N (-)
GS plus CA
GS
NSABP B-32
Du CA au Ganglion Sentinelle
Krag et al Lancet Oncol 2010
5611 femmes
95 mois de suivi (moyenne)
CA vs GS +/- CA
→ Aucune différence en termes de SG et de DFS
Les techniques de repérages 1
• Colorimétrique
– Injection de bleu isosulphan 1%
(Bleu patenté V) 2cc
– Péri aréolaire* ou péri tumorale °
– Massage 7 à 10 mn
– Peu coûteuse
– Extemporanée associée possible
– Seuil de détection 65 à 85%
Le ganglion sentinelle (GS)
Rôle des valvules anti-reflux
Les techniques de repérages 3
Repérage radio-isotopique
Injection de sulfure de
Rhénium marqué au
technétium 99
Lympho scintigraphie et
repères cutanés
2 à 22H
Plus coûteuse ( 300€)
Seuil de détection 95%
Les techniques de repérages 4
Repérage combiné
- allie les 2 méthodes
- limite les faux négatifs
- Seuil de détection 95 à 97%
- aussi facile à réaliser
Les techniques de repérages 2
Les techniques de repérages 5
C.A : le gglion sentinelle
Indications
• Tailles tumorales < 15 à 20 mm
• C I S de grade 3 et > 2.5 cm
• DG histologique pré opératoire
Contre indications
Tumeurs plurifocales ???
Seins multi opérés ??
N+ clinique
chimiothérapie néo adjuvante
Grossesse???
Avantages de la Biopsie du GS
• Temps opératoire raccourci
• Durée de séjour de 24 à 48 heures / 4 à 7 jours
dans la C.A.
• Réduction de la morbidité (séquelles et
complications (lymphoedème ,…)
• Moindre coût ? ( Sonde de détection 15.000 à
23.000 euros)
71
C.A par gglion sentinelle : morbidité? (Ex.)
Ganglion sentinelle SABCS 2004 – D’après Mansel RE. et al.,
Cardiff, Grande-Bretagne,
abstract 18 actualisé
•
•
Analyse multicentrique de 1 031 patientes randomisées
de 1999 à 2003 entre BGS (515) ou CA (516)
Le taux de p N+ est comparable : BGS : 24,5 % CA : 23,8 %
Résultats à 6 mois en ITT
BGS
CA
p
Lymphœdème
4%
17 %
< 0,001
Déficit sensitif
14 %
37 %
< 0,0001
Durée d’hospitalisation
41 %
54 %
< 0,001
Infections post-opératoire
11 %
15 %
0,05
Récupération de la motricité
93 %
96 %
< 0,001
77
ARM : axillary reverse mapping
Deux schémas de circulation lymphatique pour le sein = gglions sentinelles différents , un 3 eme en plus ?
ARM : axillary reverse mapping
Drainage lymphatique du M,
sup. ≠ du sein !?
Différentier les 2 drainage !?
Point de rencontre possible !?
ARM : axillary reverse mapping
Vert d’ indocyanine,… très technique
Bleu patent , persistant …
AXILLARY REVERSE MAPPING IN BREAST CANCER: A SYSTEMATIC REVIEW
AHMED M, 1,2* Rubio IT, 3 Kovacs T, 2 Klimberg VS, 4 Douek M. 1,2
1 Research Oncology, Division of Cancer Studies, King’s College London, London SE1 9RT, UK.
2 Department of Breast Surgery, Guy’s and St Thomas’ NHS Foundation Trust, London, SE1 9RT, UK.
3 Breast Surgical Unit, Breast Cancer Centre, Hospital Universitario Vall d’Hebron 119-129, 08035 Barcelona,
Spain.
4 Rockefeller Cancer Institute, University of Arkansas for Medical Sciences, Little Rock, AR 72212, USA.
Background: Axillary reverse mapping (ARM) assesses the lymphatic drainage of the arm simultaneously
with that of the breast to enable preservation of the arm lymphatics during axillary surgery for breast
cancer. It has been suggested that the preservation of the arm lymphatics and their draining lymph nodes
may prevent lymphoedema, but that this may compromise the oncological treatment. Our aim was to
systematically review the oncological and lymphoedema related outcomes of ARM in breast cancer.
Materials And Methods: PubMed, Embase and the Cochrane Library were systematically searched in January
2015 for studies that addressed the use of ARM during axillary surgery in breast cancer. Studies were
deemed eligible if they performed ARM during sentinel node biopsy (SNB) or axillary node clearance (ANC)
for breast cancer in prospective studies of >50 patients, whilst conducting assessment of lymphoedema and
oncological outcomes and a minimum of 6 months follow-up.
Results: A total of 7 studies reported data on ARM in 904 patients undergoing axillary surgery for breast
cancer. The lymphoedema incidence ranged between 0% and 5.7% during ARM assisted SNB and 4% to 14%
during ARM lymphatic preservation at ANC. Crossover nodes were identified in between 0% and 9.6% of
patients and metastases were identified in between 0% to 20% of these patients. ARM nodes could not be
preserved due to their close proximity to the sentinel node or clinically suspicious features in between
11.1% to 17.5% of patients with ARM nodes identified and metastases were consequently found in 0% to
18.5% of these patients.
Conclusions: ARM is able to achieve low lymphoedema rates but the risk of metastases in crossover nodes
and clinically suspicious ARM nodes or those in close proximity to an involved sentinel node warrants their
excision for oncological safety. Randomised controlled trials with adequate follow-up are needed to
formally evaluate these outcomes.
The clinical relevance of axillary reverse
mapping
(ARM): study protocol for a randomized
controlled trial
Elisabeth G Klompenhouwer1, Paul D
Gobardhan2*, Martinus A Beek2, Adri C
Voogd3,4,5,6 and Ernest JT Luiten2
Klompenhouwer et al. Trials 2013, 14:111
http://www.trialsjournal.com/content/14/1/11
1