Dossier d`engagement Saison 2016-2017

FEDERATION ALGERIENNE DE FOOTBALL
LIGUE DE WILAYA DE FOOTBALL *ANNABA*
( (à à é ét ta ab bl li ir r e en n d do ou ub bl le e e ex xe em mp pl la ai ir re e) )
NOM DU CLUB : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .
. . .
ADRESSE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .
TEL/ (Obligatoire) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . FAX(Obligatoire) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . .. . Email (Obligatoire) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . .. . . Agrément N°. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Joindre Copie
Le Président du C.S.A, s’engage à participer au tournoi, Championnats et coupes
organisés par la Ligue de Wilaya de Football de Annaba, et d’observer le respect des lois et
règlements régissant l’activité footballistique.
Identité et qualité des membres du C.S.A ou de la section habilités à le représenter auprès des instances du football.
Engagement de 04 équipes obligatoire : Senior - U20 - U17 - U15 je m`engage :
- A respecter les règlements généraux de la FAF.
- De procéder au paiement des arriérés de mon club Art 06.
- De ne pas recourir aux juridictions civiles pour le règlement de tout litige
lié aux compétitions Art 91.
Annaba le ……………….…………………….
LE SECRETAIRE GENERAL PRESIDENT DU CLUB
N
No om m e et t P Pr ré én no om m
F
Fo on nc ct ti io on n a au u s se ei in n d du u
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N° ° d de e T Té él lé ép ph ho on ne e o ob bl li ig ga at to oi ir re e
Président C.S.A
Secrétaire Général C.S.A
Président de Section
Secrétaire de Section

FEDERATION ALGERIENNE DE FOOTBALL
LIGUE DE WILAYA DE FOOTBALL DE ANNABA
Attestation de domiciliation
Je soussigné, régisseur du stade ………………………………………………….………………………………ayant
tous les pouvoirs d’agir, autorise par la présente, les équipes de football Seniors - U20 -
U17 - U15 du club ……………………………………………………………………………..…………………………………………………..
A domicilier leurs rencontres dans le cadre du championnat wilaya de football
2016 / 2017, conformément au programme arrêté par la Ligue wilaya de Football.
Dénomination du stade :
……………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………
Appartenance :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………..
Homologué conformément aux dispositions du décret exécutif N° 09-104 du
joumada 1430 correspondant au 12 mai 2009, fixant les procédures et normes spécifiques
de l’homologation technique et structure des infrastructures sportives ouvertes au public
ainsi que les modalités de leurs applications.
Propriétaire du stade :
………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………….
Adresse :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………….
Tél :
Fax :
E –mail
Capacité d’accueil :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…….
Nature du terrain
GAZON
SYNTHETIQUE
TUF
Barrer la mention inutile
Le Président du club
Le Régisseur du stade

FÉDÉRATION ALGÉRIENNE DE FOOTBALL
COMMISSION MÉDICALE FEDERALE
Photo
CERTIFICAT MEDICAL D’APTITUDE
A LA PRATIQUE DU FOOTBALL AMATEUR DE COMPETITION
SAISON 2016 - 2017
Groupe Sanguin
Je soussigné Docteur ………………………………………..…...……………. N° Conseil de l’Ordre des Médecins…………..……………
Atteste que le joueur Nom : ……………………………………….……….……… Prénoms : ………………………………………………………...
Né le : …………………………………………………………..……… à ………………………………………………………………………………………………
Fils de: ..................................................................... et de ...................................................................................
A été examiné ce jour conformément aux directives de la commission médicale de la FAF, et qu’il n’a au vu de cet
examen médical, aucune déficience physique constatée pouvant mettre en danger sa santé lors des compétitions
organisées sous l’égide de la FAF ou de l’une de ses ligues affiliées.
Fait le ………………………… à …………………………….
Le Médecin (Nom, prénom et griffe)
CERTIFICAT DE CARDIOLOGIE
Je soussigné Docteur ………………………………………..…...……………. N° Conseil de l’Ordre des Médecins …………………………
Atteste que le joueur Nom : ……………………………………….……….……… Prénoms : ………………………………………………………...
Né le : …………………………………………………………..……… à ………………………………………………………………………………………………
A effectué ce jour un électrocardiogramme (ECG) douze (12) dérivations. L’interprétation de cet ECG n’a révélé aucune
contre-indication à la pratique du football de compétition.
Fait le ………………………… à …………………………….
Le Médecin (Nom, prénom et griffe)
ENGAGEMENT DU CLUB
Je soussigné Mr:..………………………………………...……………. agissant en qualité de Président du club :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Atteste que le joueur nommé ci-dessus a bien subi les examens médicaux exigés pour la pratique du football amateur de
compétition et que son dossier médical est conservé au siège du club.
Je m’engage à le soumettre à l’autorité compétente sur toute réquisition.
Fait le ………………………… à …………………………….
Le Président (Nom, prénom et griffe)

FEDERATION ALGERIENNE DE FOOTBALL
LIGUE DE WILAYA DE FOOTBALL *ANNABA*
D DI IR RI IG GE EA AN NT T
E EN NT TR RA AÎ ÎN NE EU UR R C
Ca at té ég go or ri ie e : : .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M ME ED DE EC CI IN N
A AS SS SI IS ST TA AN NT T M ME ED DI IC CA AL L
Nom: …………………………………………………………………………………Prénom: …………………………………………………………….……………….
Date et lieu de naissance: ………………………………………….…………..………………………….…………………………….……….
Fils de: ………………………..……………………….………..…et de: ………………………………………………...…………………………………….……..……
Acte de naissance N°: ……….……… Groupe sanguin: ……..………………. Téléphone: …………………………………………………….…
Adresse personnelle: ………………………………………….………..…………………..……………….………………………………………………………….….
Club demandeur : ……………………………………………….………..…………………..……………….………………………………………………………….….
Je m'engage à respecter:
Le règlement du Championnat Football Amateur;
Les lois du jeu édictées par la FIFA;
Les Dix Règles d’Or du Fair-Play : Code FIFA
 L'éthique et la morale sportive.
Signature Légalisée Signature & Cachet Président du club
A Joindre:
Entraîneurs :
 Deux photos (récentes et identiques).
 Un acte de naissance : n°12.
 C.N.I ou P.C: copie certifiée conforme.
 Fiche de renseignements.
 Diplôme : M.J.S ou F.A.F : copie certifiée.
Dirigeants :
 Deux photos (récentes et
identiques).
 Un acte de naissance : n°12.
 C.N.I ou P.C: copie certifiée
conforme
Assistant Médical & Médecin :
 Deux photos (récentes et
identiques).
 Un acte de naissance : n°12.
 C.N.I ou P.C: copie certifiée conforme.
 Diplôme : copie certifiée conforme.
NUMERO ENREGISTR
………………

FEDERATION ALGERIENNE DE FOOTBALL
LIGUE DE WILAYA DE FOOTBALL *ANNABA*
CATEGORIES : SENIORS U 20 « JUNIORS »
NUM.DOSSARD : __
(Seniors uniquement : de 01 à 25)
Nom: …………………………………………………………………………………Prénom: ……………………………………………………………….……………….
Date et lieu de naissance: ………………………………………….…………..………………………….…………………………….……….
Fils de: ………………………..………………….………..…et de: ………………………………………………...………………………………………….……..……
Acte de naissance N°: ……….……… Groupe sanguin: ……..………………. Téléphone: ………………………………………………….…
Adresse personnelle: …………………………………………….………..…………………..……………….………………………………………………………….….
M'engage, en qualité de Joueur au sein du C.S.A : …………………………………………..……………….………………………………….….
Je m'engage à respecter:
Le règlement du Championnat Football Amateur;
Les lois du jeu édictées par la FIFA;
Les Dix Règles d’Or du Fair-Play : Code FIFA
 L'éthique et la morale sportive.
Signature Légalisée Signature & Cachet Président du club
A Joindre:
 Deux photos (récentes et identiques).
 Un acte de naissance : n°12.
 C.N.I ou P.C : Copie certifiée conforme
 Dossier médical visé par le Médecin du Club accompagné de
l’attestation de consentement de base et de
l’Electrocardiogramme "E.C.G".
 FNS et Carte de Groupage sanguin.
 Passeport du Joueur (12 à 23 ans).
: CATEGORIES D’AGES
- Seniors : Avant le 01.01. 1997 - U 20 : 1997-1998-1999
NUMERO ENREGISTR
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