FEDERATION ALGERIENNE DE FOOTBALL LIGUE DE WILAYA DE FOOTBALL *ANNABA* (à établir en double exemplaire) NOM DU CLUB : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . ... ADRESSE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... TEL/ (Obligatoire) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . FAX(Obligatoire) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . Email (Obligatoire) : . . . . . . .. . . .......... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Agrément N°. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Joindre Copie Le Président du C.S.A, s’engage à participer au tournoi, Championnats et coupes organisés par la Ligue de Wilaya de Football de Annaba, et d’observer le respect des lois et règlements régissant l’activité footballistique. Identité et qualité des membres du C.S.A ou de la section habilités à le représenter auprès des instances du football. Nom et Prénom Fonction au sein du N° de Téléphone obligatoire Président C.S.A Secrétaire Général C.S.A Président de Section Secrétaire de Section Engagement de 04 équipes obligatoire : Senior - U20 - U17 - U15 je m`engage : - A respecter les règlements généraux de la FAF. - De procéder au paiement des arriérés de mon club Art 06. - De ne pas recourir aux juridictions civiles pour le règlement de tout litige lié aux compétitions Art 91. Annaba le ……………….……………………. LE SECRETAIRE GENERAL PRESIDENT DU CLUB FEDERATION ALGERIENNE DE FOOTBALL LIGUE DE WILAYA DE FOOTBALL DE ANNABA Attestation de domiciliation Je soussigné, régisseur du stade ………………………………………………….………………………………ayant tous les pouvoirs d’agir, autorise par la présente, les équipes de football Seniors - U20 U17 - U15 du club ……………………………………………………………………………..………………………………………………….. A domicilier leurs rencontres dans le cadre du championnat wilaya de football 2016 / 2017, conformément au programme arrêté par la Ligue wilaya de Football. Dénomination du stade : ……………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………… Appartenance : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………….. Homologué conformément aux dispositions du décret exécutif N° 09-104 du joumada 1430 correspondant au 12 mai 2009, fixant les procédures et normes spécifiques de l’homologation technique et structure des infrastructures sportives ouvertes au public ainsi que les modalités de leurs applications. Propriétaire du stade : ………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………. Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………. Tél : Fax : E –mail Capacité d’accueil : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……. Nature du terrain GAZON SYNTHETIQUE TUF Barrer la mention inutile Le Président du club Le Régisseur du stade FÉDÉRATION ALGÉRIENNE DE FOOTBALL COMMISSION MÉDICALE FEDERALE Photo CERTIFICAT MEDICAL D’APTITUDE A LA PRATIQUE DU FOOTBALL AMATEUR DE COMPETITION SAISON 2016 - 2017 Groupe Sanguin Je soussigné Docteur ………………………………………..…...……………. N° Conseil de l’Ordre des Médecins…………..…………… Atteste que le joueur Nom : ……………………………………….……….……… Prénoms : ………………………………………………………... Né le : …………………………………………………………..……… à ……………………………………………………………………………………………… Fils de: ..................................................................... et de ................................................................................... A été examiné ce jour conformément aux directives de la commission médicale de la FAF, et qu’il n’a au vu de cet examen médical, aucune déficience physique constatée pouvant mettre en danger sa santé lors des compétitions organisées sous l’égide de la FAF ou de l’une de ses ligues affiliées. Fait le ………………………… à ……………………………. Le Médecin (Nom, prénom et griffe) CERTIFICAT DE CARDIOLOGIE Je soussigné Docteur ………………………………………..…...……………. N° Conseil de l’Ordre des Médecins ………………………… Atteste que le joueur Nom : ……………………………………….……….……… Prénoms : ………………………………………………………... Né le : …………………………………………………………..……… à ……………………………………………………………………………………………… A effectué ce jour un électrocardiogramme (ECG) douze (12) dérivations. L’interprétation de cet ECG n’a révélé aucune contre-indication à la pratique du football de compétition. Fait le ………………………… à ……………………………. Le Médecin (Nom, prénom et griffe) ENGAGEMENT DU CLUB Je soussigné Mr:..………………………………………...……………. agissant en qualité de Président du club : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Atteste que le joueur nommé ci-dessus a bien subi les examens médicaux exigés pour la pratique du football amateur de compétition et que son dossier médical est conservé au siège du club. Je m’engage à le soumettre à l’autorité compétente sur toute réquisition. Fait le ………………………… à ……………………………. Le Président (Nom, prénom et griffe) FEDERATION ALGERIENNE DE FOOTBALL LIGUE DE WILAYA DE FOOTBALL *ANNABA* NUMERO ENREGISTR ……………… DIRIGEANT ENTRAÎNEUR MEDECIN ASSISTANT MEDICAL Catégorie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nom: …………………………………………………………………………………Prénom: …………………………………………………………….………………. Date et lieu de naissance: ………………………………………….…………..………………………….…………………………….………. Fils de: ………………………..……………………….………..…et Acte de naissance N°: Adresse personnelle: ……….……… de: Groupe sanguin: ………………………………………………...…………………………………….……..…… ……..………………. Téléphone: …………………………………………………….… ………………………………………….………..…………………..……………….………………………………………………………….…. Club demandeur : ……………………………………………….………..…………………..……………….………………………………………………………….…. Je m'engage à respecter: Le règlement du Championnat Football Amateur; Les lois du jeu édictées par la FIFA; Les Dix Règles d’Or du Fair-Play : Code FIFA L'éthique et la morale sportive. Signature Légalisée Signature & Cachet Président du club A Joindre: Entraîneurs : Deux photos (récentes et identiques). Un acte de naissance : n°12. C.N.I ou P.C: copie certifiée conforme. Fiche de renseignements. Diplôme : M.J.S ou F.A.F : copie certifiée. Dirigeants : Deux photos (récentes et identiques). Un acte de naissance : n°12. C.N.I ou P.C: copie certifiée conforme Assistant Médical & Médecin : Deux photos (récentes et identiques). Un acte de naissance : n°12. C.N.I ou P.C: copie certifiée conforme. Diplôme : copie certifiée conforme. FEDERATION ALGERIENNE DE FOOTBALL LIGUE DE WILAYA DE FOOTBALL *ANNABA* NUMERO ENREGISTR ……………… CATEGORIES : SENIORS U 20 « JUNIORS » NUM.DOSSARD : __ CATEGORIES D’AGES : - Seniors : Avant le 01.01. 1997 - U 20 : 1997-1998-1999 (Seniors uniquement : de 01 à 25) Nom: …………………………………………………………………………………Prénom: ……………………………………………………………….………………. Date et lieu de naissance: ………………………………………….…………..………………………….…………………………….………. Fils de: ………………………..………………….………..…et Acte de naissance N°: Adresse personnelle: ……….……… de: ………………………………………………...………………………………………….……..…… Groupe sanguin: ……..………………. Téléphone: ………………………………………………….… …………………………………………….………..…………………..……………….………………………………………………………….…. M'engage, en qualité de Joueur au sein du C.S.A : …………………………………………..……………….………………………………….…. Je m'engage à respecter: Le règlement du Championnat Football Amateur; Les lois du jeu édictées par la FIFA; Les Dix Règles d’Or du Fair-Play : Code FIFA L'éthique et la morale sportive. Signature Légalisée Signature & Cachet Président du club A Joindre: Deux photos (récentes et identiques). Un acte de naissance : n°12. C.N.I ou P.C : Copie certifiée conforme Dossier médical visé par le Médecin du Club accompagné de l’attestation de consentement de base et de l’Electrocardiogramme "E.C.G". FNS et Carte de Groupage sanguin. Passeport du Joueur (12 à 23 ans). FEDERATION ALGERIENNE DE FOOTBALL LIGUE DE WILAYA DE FOOTBALL *ANNABA* NUMERO ENREGISTR ……………… CATEGORIES D’AGES - U 14 : 2003 - 2004 - U 15 : 2002 - U 17 : 2000 - 2001 CATEGORIES : - U 14 Nom: …………………………………………………………………………………Prénom: - U 15 - U 17 ……………………………………………………………….………………. Date et lieu de naissance: ………………………………………….…………..………………………….…………………………….………. Fils de: ………………………..……………………….………..…et Acte de naissance N°: ……….……… de: Groupe sanguin: ………………………………………………...………………………………………….……..…… ……..………………. Téléphone: …………………………………………………….… Adresse personnelle: …………………………………………………….………..…………………..……………….………………………………………………………….…. M'engage, en qualité de Joueur au sein du C.S.A : . . . . . . . . . . . . . . . . , à respecter: Le règlement du Championnat Football Amateur; Les lois du jeu édictées par la FIFA; Les Dix Règles d’Or du Fair-Play : Code FIFA L'éthique et la morale sportive. AUTORISATION PATERNELLE Je soussigné, : ………………………………..…………………………………………..………………………………………….……………………. Date et lieu de naissance: ………………………..……………………………………….…………..………………………….………………..…. C.N.I / P.C N° …………….………………….Délivrance le: ………………………………….… Par: .……………………………………….…. Demeurant à: ………………………………Commune :………..………………Wilaya :………..…..…Code postal :………….……… Autorise mon fils:………………………..……………………………………… à pratiquer le football au sein de ce Club. Signature légalisée du tuteur légal Signature & Cachet Président du club A Joindre: Deux photos (récentes et identiques). Un acte de naissance : n°12. C.N.I ou P.C : Copie certifiée conforme U15 – U17 Dossier médical visé par le Médecin du Club accompagné de l’attestation de consentement de base et de l’Electrocardiogramme "E.C.G". FNS et Carte de Groupage sanguin. Passeport du Joueur (12 à 23 ans). FÉDÉRATION ALGÉRIENNE DE FOOTBALL COMMISSION MEDICALE DOSSIER MÉDICAL DE BASE JOUEUR : NOM : _______________ PRENOM :______________________ DATE DE NAISSANCE : _________________(JOUR / MOIS / ANNEE) CLUB : ____________________________________________ 1. CARACTERISTIQUES Poste gardien de but milieu Latéralisation gaucher défenseur attaquant droitier Nombre de matches disputés ces 12 derniers mois Les 2 pieds ______________ 2. ANTECEDENTS MEDICAUX : 2.1 PATHOLOGIES ACTUELLES ET PASSEES Général Symptômes de la grippe Infections (surtout virales) Fièvre rhumatismale Coups de chaleur Commotion Allergie nourriture/insectes Allergie médicaments non oui, dans les 4 dernières semaines Cœur et poumon non Dans les 4 dernières semaines non oui, dans les 4 dernières semaines au repos… pendant/après l’effort oui, il y a plus de 4 semaines Il y a plus de 4 semaines au repos…pendant/après l’effort Douleur ou oppression thoracique Souffle court Asthme Toux Bronchite Palpitations Arythmie cardiaque Autres problèmes cardiaques Vertiges Syncopes Hypertension Souffle au cœur Profil lipidique anormal Crises, épilepsie Conseillé d’arrêter le sport Fatigué plus vite que coéquipiers Diarrhées oui, il y a plus de 4 semaines 2.2 ANTECEDENTS FAMILIAUX (PARENTS HOMMES DE MOINS DE 55 ANS, PARENTS FEMMES DE MOINS DE 65 ANS) non père mère frère/sœur autre Mort subite Mort subite (infantile) Maladie coronarienne Cardiomyopathie Hypertension Syncope à répétition Arythmie cardiaque Transplantation cardiaque Chirurgie cardiaque Pacemaker/Défibrillateur Syndrome de Marfan Noyade inexpliquée Accident de voiture inexpliqué AVC Diabète Cancer Autres (arthrite, etc.) 3. EXAMEN PHYSIQUE GENERAL Taille ________cm Poids : ______kg Glande thyroïde Nœud lymphatique/rate normal normal anormal anormal Poumons Percussion normal anormal Respiration normal anormal Abdomen Palpation normal anormal Symptômes du syndrome de Marfan non oui, précisez : déformation du thorax long bras et longues jambes pieds plats scoliose dislocation du cristallin autre _______________________ 4. SYSTEME CARDIOVASCULAIRE Rythme normal arythmique Son normal anormal, précisez : dédoublement paradoxal 3e son 4e son Souffle non oui, précisez : systolique – intensité ____/6 diastolique – intensité ____/6 claquements changements durant la manœuvre de Valsalva changements après s’être levé brusquement Œdème périphérique non oui Veine jugulaire (position à 45°) normal anormal Reflux hépato-jugulaire non oui Vaisseaux sanguins Pouls périphérique palpable Bruits vasculaires non oui Varices non oui non palpable Pouls après 5 minutes de repos ______ /min Pression artérielle en position allongée sur le dos après 5 minutes de repos Bras droit ___ / ___ mmHg Bras gauche ___ / ___ mmHg Cheville ___ / ___ mmHg 4.1 ECG 12 ELECTRODES* EN POSITION ALLONGEE SUR LE DOS APRES 5 MINUTES DE REPOS * Joindre en copie Rythme/conduction Indices temporels Dilatation auriculaire normal PQ ______ ms non anormal, précisez : battements ventriculaires prématurés battements supraventriculaires prématurés tachycardie supraventriculaire arythmie ventriculaire flutter auriculaire/fibrillation grande amplitude (onde delta) bloc atrio-ventriculaire, précisez : premier degré second degré type I second degré type II troisième degré QRS ______ ms QTc ______ ms oui, gauche (partie négative de l’onde P dans V1≥0,1mV en amplitude et ≥0,04 s en durée) oui, droite (pic d’onde P dans électrodes II et III ou V1≥0,25mV en amplitude) Dépolarisation/complexe QRS Axe normal anormal (≥+120° ou -30° à -90°) Voltage normal anormal Hypertrophie du ventricule gauche Ondes Q non oui normal anormal (>0,04 s en durée ou >25% en amplitude des ondes R ou QS à 2 électrodes ou plus Bloc de branche non oui, précisez : gauche complet (>0,12 s) droit complet (>0,12 s) antérieur gauche incomplet postérieur gauche incomplet incomplet droit Onde R normal onde R ou R’ pathologique dans l’électrode V1 (≥ 0,5mV en amplitude + R/S ratio ≥1) autres Repolarisation (segment ST, ondes T, intervalle QT) normal anormal, précisez : Électrode I II III aVR aVL AVF v1 v2 v3 V4 V5 V6 Baisse des ondes ST Aplatissement des ondes T Inversion des ondes T Repolarisation prématurée Résumé de l’analyse de l’ECG normal anormal 5. RESULTATS SANGUINS (A JEUN) Hémoglobine ______ mg/dl Hématocrite ______ % Érythrocytes ______ mg/dl Thrombocytes ______ mg/dl Leucocytes ______ mg/dl Glucose ______ mmol/l 6. RESUME DE L’EVALUATION Suspicion de pathologie cardiaque non oui, précisez : ______________________________________ Autres pathologies non oui, précisez : ______________________________________ APTE A LA PRATIQUE DU FOOTBALL oui non MEDECIN EXAMINATEUR ET INSTITUTION Nom : ________________________________________________________________ Adresse : _____________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Téléphone :__________________________ Fax : _____________________________ Courriel _______________________________________________________________ Date :_______________________ Signature : _________________________________