Demande de licence U-20

D DE EM MA AN ND DE E D DE E L LI IC CE EN NC CE E J JO OU UE EU UR R
S SA AI IS SO ON N : : 2 20 01 16 6 - -2 20 01 17 7
C
CA AT TE EG GO OR RI IE E
: U-20
(Joueurs nés en 1997-1998-1999)
N
N° ° D DE E L LI IC CE EN NC CE E
: ………………..
N
N° ° D DO OS SS SA AR RD D
: …………
G
GR RO OU UP PE E S SA AN NG GU UI IN N
:…………….
Nom : …………………………....……….. Prénom : ………………………………………………….
Date et Lieu de Naissance : …………………………………………………………………………..
Fils de : ……………………………….. et de : ………………………………………………………….
Adresse Personnelle : …………………………………………………………………………………..
N° Téléphone : (Obligatoire) : PORTABLE : ………………………………………………………
Dernier club : ……………………………………..Saison ……………………………………………
M’engage en qualité de Joueur de Football au sein du Club :………………………………
Pour le compte de la saison 2016/2017.
Je m’engage à respecter :
 Les règlements Généraux de la F.A.F
 Les lois du jeu édictées par la FIFA
Les Dix Règles d’Or du Fair-Play : Code FIFA
L’éthique et la morale Sportive
Joindre :
1-Deux (02) Photos d’identité sur fond blanc.
2- Un (01) Extrait de naissance n°12.
3-Photocopie CNI ou de Permis de Conduire légalisée.
4-Certificat médical d’aptitude à la pratique du Football amateur de compétition, visé par le Medecin du club, Medecin cardiologue
et le Président du club : L’E.C.G et le dossier médical sont conservés au siège du club.
5-Carte de Groupage sanguin
6-Passeport du joueur (12 à 23 ans)
- Imprimé à remplir lisiblement sans rature ni surcharge.
S
Si ig gn na at tu ur re e l lé ég ga al li is sé ée e
d
du u J Jo ou ue eu ur r
C
Ca ac ch he et t d du u C Cl lu ub b
S
Si ig gn na at tu ur re e e et t G Gr ri if ff fe e d du u
P
Pr ré és si id de en nt t D Du u C C. .S S. .A A
PHOTO