thromboendarteriectomie et angioplastie par patch de la
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THROMBOENDARTERIECTOMIE ET ANGIOPLASTIE PAR PATCH DE LA CAROTIDENNE DEFINITION Traitement d'une sténose au niveau de la bifurcation carotidienne et de l'artère carotide interne, causée par une petite plaque athéromateuse. PRINCIPE Ablation de la plaque athéromateuse pour éviter d'éventuels accidents ischémiques par embole, pouvant se propager dans différents organes ou vaisseaux tel-que : - l'hémisphère cérébral - la rétine via l'artère centrale de la rétine Et mise en place d'un patch prothétique pour élargir le diamètre de l'artère (angioplastie). POPULATION CONCERNEE PAR LA CHIRURGIE La chirurgie est recommandée pour : - Les patients symptomatiques ayant présentés un ou plusieurs accidents ischémiques transitoires, d'origine hémisphériques ou oculaires ; et dont la sténose atteint plus de 70% - Les patients asymptomatiques présentant une sténose supérieure à 70% (chez les hommes). MATERIEL 1) DMI à Usage Unique - Produit antiseptique (pour l'antisepsie cutanée) - Stéridrap® - 1 lame de bistouris lame n°23 (pour l'incision cutanée) - 1 lame de bistouris lame n°11 (pour l'endartériectomie de la carotide interne) - Compresses radio-opaques - Champs abdominaux radio-opaques - Champs de bordures tissés - Tubulure d'aspiration - 1 canule d'aspiration normale - 1 canule d'aspiration fine - 1 seringue de 20cc + 1 aiguille sous cutanée + 4 flacons de xylocaïne® 1% sans conservateurs (pour l'anesthésie locale) - 1 réceptacle à piquants/tranchants aimanté - 1 grattoir pour lame de bistouris - 1 seringue de 20cc (pour le sérum héparine) - 1 flacon d'héparine Choay® à 25000 unités/5ml - 1 flacon de Ringer lactate® 500 ml - 1 drain de Redon® + flacon - 1 lame Scurasils® - Lacs siliconés 2) Ligatures - 1 bobine de vicryl® 2/0 tressé résorbable (ligature des veines collatérales de la jugulaire) - 1 bobine de vicryl® 3/0 tressé résorbable (ligature des veines collatérales de la jugulaire) - 1 bobine d’éthibond® 0 ou 2/0 tressé non résorbable (pour la suspension de l’artère thyroïdienne supérieure) 3) Sutures - 1 prolène® 5/0 aig 13mm (ligature des collatérales artériels ou - 1 prolène® 6/0 aig 11mm (anastomose du patch ou suture directe d’une artère) - 2 vicryl® 3/0 aig 22 (fermeture du plan sous cutanée) - 1 mersuture® 1 ou éthylon® 3/0 (fixation du drain de Redon) - 1 monocryl® 3/0 (surjet intradermique) 4) Conteneurs - Boite de Carotide (contenant les différents clamps carotidiens et les clamps de Javid pour l'utilisation du shunt). 5) Autres Matériels Spécifiques - Patch prothétique - Appareil doppler + sonde doppler (pour évaluer les différents flux carotidiens, en per opératoire) - Shunt (à prévoir) : Le shunt permet la protection de l’encéphale, en cours d’intervention, si le test du clampage carotidien est mal toléré par le patient, avec apparition de signes tels que : * perte de connaissance, * aphasie, * hémiplégie, * +/- épilepsie ; Ou encore en cas de retour sanguin de mauvaise qualité ou de pressions non satisfaisantes ; dans ce cas le shunt doit systématiquement être mis en place. L’utilisation d’emblée du shunt s’effectue aussi lorsque la chirurgie se déroule sous anesthésie générale. INSTALLATION DU PATIENT - Décubitus dorsal avec protections des différents points de compressions - Tête en hyper extension et rotation controlatérale sur rond de tête - Mise en place d'un jersey (pour un meilleur maintient des cheveux) - Lobe de l'oreille homolatéral relever et fixer (pour éviter qu'il soit dans le champ opératoire) - Mise en place d'un billot sous les épaules favorisant l'hyper extension - Bras homolatéral le long du corps - Bras controlatéral sur appuis bras à 90° (faire attention aux extensions du plexus brachial) - Fixation de la tête - Fixation d'un piquet de Toupet controlatéral (pour un accès plus facile à la tête du patient) - vérification de la préparation du site opératoire (dépilation partant du lobe de l'oreille, passant par le cou et jusqu'à mi thorax ; état cutanée) - Antisepsie cutanée du site opératoire (avec un antiseptique moussant puis dermique adapté au patient et éviter une réaction cutanée à type d'allergie) - Mise en place de la plaque d’électrode neutre TEMPS OPERATOIRES - Pré désinfection cutanée du lobe de l’oreille jusqu’à mi thorax - Mise en place des champs opératoires - Anesthésie locale à la xylocaïne 1% sans conservateur - Mise en place du champ à inciser de type stéridrap® ou ioban® - Cervicotomie pré sternocléidomastoïdien à la lame n°23 - Apo névrotomie cervicale superficielle au bistouri électrique - Réclination du muscle sterno-cléido-mastoïdien - Exposition de la veine jugulaire interne à l’aide d’un écarteur auto statique type Beckmann® - Ligature à l’éthybon® 2/0 bobine du tronc thyro-linguo-facial (qui donne la collatérale de la veine jugulaire interne), puis section - Réclination de la veine jugulaire interne en dehors - Réexposition à l’aide de l’écarteur auto statique, puis on continue la dissection en dedans de la VJI - Ouverture de la gaine artérielle - Libération de la carotide - Mise sur lacs de la bifurcation carotidienne (carotide primitive, carotide externe, carotide interne) - Repérage du nerf grand hypoglosse (ou nerf XII ou nerf vague) - Extension de la dissection en amont, par section du muscle digastrique - Héparinisation générale (0.5mg d’héparine/kg) - Test de clampage (surveillance de la conscience, de la réactivité du patient) - Clampage des différents axes carotidiens : * carotide primitive (clamp à angle) ; * carotide externe (clamp fin droit) ; * carotide interne (clamp de Satinsky® fin) - Surveillance de la tolérance des clampages par le patient afin de déposter une éventuelle souffrance cérébrale à type d’hypo vascularisation, on vérifie : * la conscience, * la réactivité, * la motricité, * la sensibilité, * un déficit controlatéral - Artériotomie à la lame de bistouris n°11, celle-ci peut se faire de deux façons * longitudinal partant de l’artère carotide interne, jusqu’à l’artère carotide primitive * par éversion effectuant une transsection de l’origine de l’artère carotide interne - Vérification du retour sanguin, par déclampage de l’artère carotide interne (si celui-ci n’est pas de bonne qualité ou que les pressions sont insatisfaisantes ; mise en place du shunt) - Réévaluation de la tolérance du clampage - Endartériectomie du séquestre athéromateux à la spatule en respectant l’endartériectomie et en prenant soin de préserver l’intima de l’artère - nettoyage des trois axes artériels à l’aide de sérum hépariné (seringue et canule de Shelley®) - Vérification de l’absence de débris et de décollement de l’intima - Fermeture de l’artériotomie à l’aide d’un patch prothétique (le patch est fixé à l’intima avec du prolène® 6/0 aig 11) - Manœuvre de purge pour vérifier la perméabilité du patch (si besoin renfort de la suture du patch au prolène®5/0 aig 13 ou 6/0 aig 11) - Antagonisation de l’héparine® - Déclampage des axes carotidiens : * carotide externe * carotide primitive * carotide interne (surveiller la tension artérielle et la conscience du patient) - Vérification du flux carotidien à l’aide d’une sonde doppler - Mise en place d’un drain de Redon® (fixer à la peau à l’aide d’un mersuture® 1 ou éthylon® 3/0) - Hémostase - Fermeture de l’aponévrose cervicale au vicryl® 3/0 aig 22 - Fermeture cutanée au monocryl® 3/0 ou agrafes - Mise en place des pansements - Réinstallation du patient pour le transfert en salle de surveillance postinterventionnelle. COMPLICATIONS 1) Préopératoires - Accident ischémique cérébrale 2) Per opératoire - Perte de la conscience - Perte de la sensibilité - hémiparésie - Déficit controlatéral - Epilepsie - Décharge de micro emboles vers le cerveau - saignements 3) Post opératoire - Hématome - Infection
