ponction lombaire au cours de la sep et bonnes pratiques

PONCTION LOMBAIRE AU COURS DE LA SEP ET BONNES PRATIQUES
RESEAU AQUISEP
Reunion consensus jeudi 05/07/2007
Les bonnes pratiques cliniques appliquées à la ponction lombaire se déclinent en 5 points :
1- La ponction lombaire doit être pratiquée quand elle est cliniquement indiquée. Dans le
contexte de la sclérose en plaques l’indication est représentée exclusivement par le
bilan diagnostique. A l’occasion de ce bilan initial elle apporte des éléments très utiles
au diagnostic positif et différentiel (Liblau, 2001). En revanche il n’a pas été montré
d’utilité à la répétition de la ponction lombaire une fois le diagnostic établi. La
répétition de la ponction lombaire ne peut se concevoir que dans le cadre d’un projet
de recherche dont l’objectif justifierai cette répétition et prévoyant un consentement
éclairé signé du patient.
2- Le geste étant invasif tout doit être fait pour que les résultats soient le plus
exploitables. Il faut donc prévoir de recueillir suffisamment de liquide pour permettre
l’analyse cytologique, bactériologique, sérologique et immunologique et il est prudent
de prélever un tube supplémentaire au cas où la quantité serait insuffisante pour les
analyses prévues, qu’un résultat douteux mérite d’être vérifié par une autre technique
ou qu’un tube soit non utilisable. Il est nécessaire de prélever simultanément un tube
de sérum pour faire l’analyse comparée du profil immunoglobulinique dans le sérum
et le LCR. La technique d’analyse doit être une technique sensible effectuée par un
laboratoire ayant l’expertise requise. Les deux techniques actuellement les plus
utilisées d’analyse des IgG sont l’isoélectrofocalisation et l’immunofixation
sensibilisée, la sensibilité de la première semblant légèrement supérieure mais son
coût étant un peu plus élevé. Elle doit être complétée par le calcul de l’index IgG. La
réalisation d’une ponction lombaire à visée diagnostique nécessite impérativement que
ces conditions techniques soient réunies.
3- Il existe actuellement des moyens efficaces pour prévenir les douleurs liées à la
ponction lombaire et la survenue d’un syndrome post-ponction lombaire. Ces moyens
sont simples et doivent être mis en œuvre systématiquement. Le coût qu’ils
représentent est largement compensé par la réduction des coûts liés aux prolongations
d’hospitalisation dues aux syndromes post-ponction lombaire. Ces moyens sont :
- le recours systématique à une prévention de la douleur de ponction par
l’application de crème anesthésique EMLA ® deux heures avant la ponction. Cette
application nécessite une organisation adaptée qui est simple à mettre en œuvre. Elle
permet de supprimer toute douleur lors de la ponction et permet un prélèvement dans
des conditions de calme et de détente bien plus satisfaisant. Pour les patients très
anxieux une prémédication par anxiolytique peut être proposée. Le recours au
MEOPA (mélangé équimolaire d’O² et de protoxyde d’azote) peut être justifié chez
l’enfant.
- l’utilisation de seringues non biseautées guidée. Les aiguilles < 25G sont les
plus utilisées avec un taux de syndrome post-ponction inférieur à 5% pour l’aiguille

Whitacre® 22G par exemple. (Turnbull et Shepherd, 2003 ; Morewood, 1993). Deux
éléments sont primordiaux : la taille très fine de l’aiguille (qui nécessite un guide dont
l’introduction serait douloureuse en l’absence d’EMLA ® qui est donc a fortiori
indispensable) et la forme de l’aiguille (« pencil-point needle ») qui limite la brèche au
seins des fibres de la dure-mère. Le maintien du décubitus et l’hyperhydratation
semblent inutiles.
L’utilisation de ces procédures permet de réaliser cet examen en ambulatoire
(hospitalisation de jour par exemple).
En cas de survenue de syndrome post-ponction lombaire le traitement de choix est le
blood-patch dont l’efficacité est excellente
4- La publication ces dernières années de cas de thrombophlébites cérébrales chez des
patients ayant eu une ponction lombaire pour un bilan de SEP doit amener à limiter au
maximum les facteurs qui semblent contribuer à ces complications : la présence d’une
brèche dans la dure-mère et la réalisation quasi concomitante d’une cure de corticoïdes
à fortes doses. Le recours aux aiguilles 22G pointues diminue considérablement le
risque de brèche et le respect d’un délai de quelques jours après la ponction avant de
débuter les corticoïdes permet de s’assurer de l’absence de brèche symptomatique.
5- Le patient doit être clairement informé avant la procédure :
- de l’objectif de la ponction ;
- de la technique utilisée (de nombreux patients sont persuadés que l’on ponctionne la
moelle épinière !) ;
- du délai d’obtention des résultats et de leur valeur (relative) dans la discussion
diagnostique (il ne doit pas être présenter comme un test diagnostique donnant une
réponse binaire) ;
- du risque de douleur et des mesures mises en œuvre pour prévenir ces douleurs ;
- du risque de syndrome post-ponction lombaire, des mesures prises pour en diminuer
le risque et de l’existence d’un traitement disponible en cas de survenue qui est
d’efficacité immédiate
- des autres risques exceptionnels (infectieux, thrombophlébites) et des mesures
prises pour les diminuer.
Références :
Liblau R. Apport de la biologie au diagnostic de la sclérose en plaques. Rev Neurol,
2001, 157 : 963-967.
Morewood GH. A rational approach to the cause, prevention and treatment of
postdural puncture headache. CAMJ, 1993, 149: 1087-1093.
Turnbull DK, Shepherd DB. Post-dural puncture headache : pathogenesis, prevention
and treatment. Br J Anaesth, 2003, 91 :718-729.