5, Place de la Halle 31620 FRONTON .Tél : [phone] FAX : 05

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5, Place de la Halle
31620 FRONTON
.Tél : [phone] FAX : [phone]
Mail : [e-mail]
Site : www.la-recouvrance.com
Vous souhaitez effectuer une demande d’admission à la Clinique LA RECOUVRANCE à FRONTON.
Vous trouverez les pages suivantes dans cet ordre :
- Une brève description du projet thérapeutique et des conditions d’admission à lire et à
faire lire au patient
- La Fiche de pré-admission à remplir par le médecin adresseur, à renvoyer par mail/courrier
- Le Règlement intérieur à faire lire et signer au patient
- La Fiche de renseignements sur les conduites addictives à faire remplir par le patient ainsi
que sa lettre de motivation qui doit être écrite ou dictée par le patient
- L’engagement thérapeutique à faire lire et signer au patient.
Ce dossier sera examiné en commission d’admission et la réponse vous sera signifiée le vendredi
pour une entrée sous 10 jours.
Un résumé du projet thérapeutique :
Notre établissement a pour objet de consolider le sevrage et de favoriser la réinsertion des
personnes ayant une conduite de dépendance à une substance psychoactive (alcool, drogue...)
associée ou non à une dépendance comportementale et engagées dans un processus de soins en
addictologie. Ce séjour de maintien d’abstinence intervient après un sevrage, réalisé en milieu
hospitalier ou en ambulatoire.
Dans ce but, il associe un suivi médical, une aide psychothérapeutique individuelle et collective, un
programme socio-éducatif pour une durée de 5 semaines orientées selon un projet thérapeutique
individualisé. Cette démarche de réadaptation repose sur des équipes pluridisciplinaires et un
plateau technique spécifique tenant compte de l’état de santé du patient.
Le patient doit être volontaire, prêt et motivé pour :
- être en mesure de réfléchir sur son comportement addictif et élaborer un changement
- accepter ce travail sur soi dans un lieu et un temps propices à la restauration de la personne
sur les plans physique, psychologique, et social
- adhérer aux objectifs thérapeutiques et aux conditions du séjour au sein de l’établissement
La Recouvrance
- adhérer au contrat thérapeutique proposé par la structure La Recouvrance et être acteur de
ses soins.
Constitution du
Dossier de pré-admission

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Conditions d’admission :
- Sevrage résidentiel ou ambulatoire préalable. Dans les deux cas, ce séjour s’inscrit dans une
continuité de soins, et devrait idéalement débuter immédiatement après le sevrage. Toutefois votre
médecin peut se rapprocher de nos praticiens pour en décider autrement.
- Nous admettons des patients stabilisés sur le plan somatique et psychique.
- Nous ne pouvons pas admettre des patients présentant un déficit d’autonomie incompatible avec
nos ateliers, sur les plans cognitifs et intellectuels, moteurs et de communication.
- Une demande d’accord préalable doit être faite auprès du médecin-conseil de la caisse du patient
pour une demande émanant d’un autre département que la Haute Garonne.
NB : Compte tenu de notre statut de SSR, nous ne sommes pas habilités à recevoir de patient en
urgence, ni de demandes de séjour de longue durée.
L’absence d’un lieu d’hébergement précis à la date de la sortie constitue une contre-indication
relative ; un projet de réinsertion devra être finalisé avant l’admission dans notre établissement.
Procédure de pré-admission :
Ce dossier sera examiné en commission d’admission et la réponse vous sera signifiée le vendredi
pour une entrée sous 10 jours.
Prévoir que le patient puisse arriver avec le résultat négatif d’une recherche de toxiques urinaires
récente.
Nous espérons recevoir vos patients prochainement à la Recouvrance et restons disponible pour
toute information complémentaire.
L’équipe de soins et la Direction

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FICHE DE PRE-ADMISSION
LE PATIENT
NOM : ............................................... PRENOM : ................................. NOM JF : ……………………………
Date de naissance : ........................... Lieu : .........................................
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Téléphone : ......................................
Situation familiale : □ Célibataire □ En couple □ Divorcé(e) □ Veuf (ve)
Profession : .......................................
Situation actuelle : □ Arrêt maladie □ Invalidité □ Chômage □ Handicap
ALD : ................................................. Séjour en rapport : □ Oui □ Non
Protection juridique : □ Sauvegarde □ Curatelle □ Tutelle
Nom : …………………………………………..tel : ……………………………………
SERVICE ADRESSEUR
Lieu d’exercice : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Médecin : Dr………………………………………………………………. Téléphone : …………………………………………………
Cadre infirmier : …………………………………………………………. Téléphone : …………………………………………………
Assistante Sociale : …………………………………………………….. Téléphone : ………………………………………………..
Fax : ................................................ Mail :……………………………………………………………………………………….
Date de la demande :…………………. entrée souhaitée le :………………………….Transfert direct : O / N
MEDECIN TRAITANT
Docteur :……………………………………………………………….Lieud’exercice :…………………………………………………….
Téléphone : ....................................
MOTIF DE LA DEMANDE
(Ex : consolidation de sevrage de …..)…………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
La démarche du patient est-elle personnelle ? □ Oui □ Non

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HISTORIQUE DES CONSOMMATIONS
PRODUIT /
COMPORTEMENT
USAGE SIMPLE
USAGE REPETE
ABUSIF
DEPENDANCE
DATE D’ARRET
ALCOOL
CANNABIS
TABAC
OPIACES
COCAINE
TCA
AUTRES :
Cocher la case correspondante. Inscrire l’ancienneté de la dépendance.
HISTORIQUE DES SOINS
Nombre de cures : …………………………….. Nombres de postcures antérieures…………………………
SEVRAGE ACTUEL
□ Résidentiel : depuis le : …. / …. / …..
□ Ambulatoire : depuis le : …. / …. / …..
□ Hospitalisation actuelle : du …. / …… /…… au ….. / ….. / …..
*RDR = réduction de risque
DOMMAGES liés à l’addiction
Familiaux
Sociaux
Professionnels
Légaux
Dates des
Cures/Postcures
Lieux
Durée de la Période
d’Abstinence/RDR*

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ANTECEDENTS
En lien avec les produits Hors lien avec les produits
Chirurgicaux
Médicaux
Digestifs
Cardio-vasculaires
Respiratoires
Neurologiques
Métaboliques
Infectieux
Allergiques
Psychiatriques
Passages à l’acte :
Trouble de personnalité :
Trouble de l’humeur :