5, Place de la Halle 31620 FRONTON .Tél : 05 34 27 82 44 FAX : 05
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Constitution du 5, Place de la Halle 31620 FRONTON .Tél : 05 34 27 82 44 FAX : 05 61 37 45 71 Mail : [email protected] Site : www.la-recouvrance.com Dossier de pré-admission Vous souhaitez effectuer une demande d’admission à la Clinique LA RECOUVRANCE à FRONTON. Vous trouverez les pages suivantes dans cet ordre : - Une brève description du projet thérapeutique et des conditions d’admission à lire et à faire lire au patient - La Fiche de pré-admission à remplir par le médecin adresseur, à renvoyer par mail/courrier - Le Règlement intérieur à faire lire et signer au patient - La Fiche de renseignements sur les conduites addictives à faire remplir par le patient ainsi que sa lettre de motivation qui doit être écrite ou dictée par le patient - L’engagement thérapeutique à faire lire et signer au patient. Ce dossier sera examiné en commission d’admission et la réponse vous sera signifiée le vendredi pour une entrée sous 10 jours. Un résumé du projet thérapeutique : Notre établissement a pour objet de consolider le sevrage et de favoriser la réinsertion des personnes ayant une conduite de dépendance à une substance psychoactive (alcool, drogue...) associée ou non à une dépendance comportementale et engagées dans un processus de soins en addictologie. Ce séjour de maintien d’abstinence intervient après un sevrage, réalisé en milieu hospitalier ou en ambulatoire. Dans ce but, il associe un suivi médical, une aide psychothérapeutique individuelle et collective, un programme socio-éducatif pour une durée de 5 semaines orientées selon un projet thérapeutique individualisé. Cette démarche de réadaptation repose sur des équipes pluridisciplinaires et un plateau technique spécifique tenant compte de l’état de santé du patient. Le patient doit être volontaire, prêt et motivé pour : - être en mesure de réfléchir sur son comportement addictif et élaborer un changement - accepter ce travail sur soi dans un lieu et un temps propices à la restauration de la personne sur les plans physique, psychologique, et social - adhérer aux objectifs thérapeutiques et aux conditions du séjour au sein de l’établissement La Recouvrance - adhérer au contrat thérapeutique proposé par la structure La Recouvrance et être acteur de ses soins. 1 Conditions d’admission : - Sevrage résidentiel ou ambulatoire préalable. Dans les deux cas, ce séjour s’inscrit dans une continuité de soins, et devrait idéalement débuter immédiatement après le sevrage. Toutefois votre médecin peut se rapprocher de nos praticiens pour en décider autrement. - Nous admettons des patients stabilisés sur le plan somatique et psychique. - Nous ne pouvons pas admettre des patients présentant un déficit d’autonomie incompatible avec nos ateliers, sur les plans cognitifs et intellectuels, moteurs et de communication. - Une demande d’accord préalable doit être faite auprès du médecin-conseil de la caisse du patient pour une demande émanant d’un autre département que la Haute Garonne. NB : Compte tenu de notre statut de SSR, nous ne sommes pas habilités à recevoir de patient en urgence, ni de demandes de séjour de longue durée. L’absence d’un lieu d’hébergement précis à la date de la sortie constitue une contre-indication relative ; un projet de réinsertion devra être finalisé avant l’admission dans notre établissement. Procédure de pré-admission : Ce dossier sera examiné en commission d’admission et la réponse vous sera signifiée le vendredi pour une entrée sous 10 jours. Prévoir que le patient puisse arriver avec le résultat négatif d’une recherche de toxiques urinaires récente. Nous espérons recevoir vos patients prochainement à la Recouvrance et restons disponible pour toute information complémentaire. L’équipe de soins et la Direction 2 FICHE DE PRE-ADMISSION LE PATIENT NOM : ............................................... PRENOM : ................................. Date de naissance : ........................... Lieu : ......................................... NOM JF : …………………………… Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Téléphone : ...................................... Situation familiale : □ Célibataire □ En couple □ Divorcé(e) □ Veuf (ve) □ Invalidité □ Chômage □ Handicap ALD : ................................................. Séjour en rapport : □ Oui □ Non Protection juridique : □ Sauvegarde □ Tutelle Profession : ....................................... Situation actuelle : □ Arrêt maladie □ Curatelle Nom : …………………………………………..tel : …………………………………… SERVICE ADRESSEUR Lieu d’exercice : ………………………………………………………………………………………………………………………………… Médecin : Dr………………………………………………………………. Téléphone : ………………………………………………… Cadre infirmier : …………………………………………………………. Téléphone : ………………………………………………… Assistante Sociale : …………………………………………………….. Téléphone : ……………………………………………….. Fax : ................................................ Mail :………………………………………………………………………………………. Date de la demande :…………………. entrée souhaitée le :………………………….Transfert direct : O / N MEDECIN TRAITANT Docteur :……………………………………………………………….Lieud’exercice :……………………………………………………. Téléphone : .................................... MOTIF DE LA DEMANDE (Ex : consolidation de sevrage de …..)……………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. La démarche du patient est-elle personnelle ? □ Oui □ Non 3 HISTORIQUE DES CONSOMMATIONS PRODUIT / USAGE SIMPLE COMPORTEMENT USAGE REPETE ABUSIF DEPENDANCE DATE D’ARRET ALCOOL CANNABIS TABAC OPIACES COCAINE TCA AUTRES : Cocher la case correspondante. Inscrire l’ancienneté de la dépendance. HISTORIQUE DES SOINS Nombre de cures : …………………………….. Nombres de postcures antérieures………………………… SEVRAGE ACTUEL □ Résidentiel : depuis le : …. / …. / ….. □ Ambulatoire : depuis le : …. / …. / ….. □ Hospitalisation actuelle : du …. / …… /…… Dates des Cures/Postcures Lieux au ….. / ….. / ….. Durée de la Période d’Abstinence/RDR* *RDR = réduction de risque DOMMAGES liés à l’addiction Familiaux Sociaux Professionnels Légaux 4 ANTECEDENTS En lien avec les produits Hors lien avec les produits Chirurgicaux Médicaux Digestifs Cardio-vasculaires Respiratoires Neurologiques Métaboliques Infectieux Allergiques Psychiatriques Passages à l’acte : Trouble de personnalité : Trouble de l’humeur : 5 ETAT ACTUEL Poids :………………Taille :………………ou IMC :……………… Somatique : .................................................................................................................................................. Statut infectieux :……………………………………………………Etat cutané :……………………………………………………..… Psychique :.................................................................................................................................................... Aptitude physique aux activités sportives : □ Oui □ Non, motifs :……….………………………………… BILAN D’AUTONOMIE Hygiène Déplacement Elimination Troubles mnésiques Troubles de la compréhension Désorientation Troubles du comportement Acuité visuelle Acuité auditive Fait Ne fait pas seul Avec aide □ □ □ □ □ □ □ □ □ NON OUI □ □ □ □ □ □ □ □ Bonne Altérée Déficiente □ □ □ □ □ □ Appareillage (moteur ou sensoriel) :………………………………………………………. TRAITEMENT ACTUEL - - - - - - - - Ou joindre l’ordonnance actuelle Régime alimentaire (désodé, diabétique, mixé…..): 6 PROJET THERAPEUTIQUE Suivi antérieur existant (médical, social) :…………………………………………………………………………………….. Concernant le séjour dans notre établissement, y a-t-il des objectifs secondaires : Objectifs secondaires Commentaires Post cure de sevrage d’autres produits Séjour de rupture Réadaptation physique Surveillance médicale de comorbidité Réinsertion sociale Education thérapeutique maladie chronique Motiver au suivi psychologique Cocher Protection juridique : □ Sauvegarde □ Curatelle □ Tutelle Contexte actuel de vie : ………………………………………………………………………………………………………………………….. Type de logement : …………………………… Prestations perçues :…………………………Intervenants à domicile :……………………...……………………………………… Devenir : □ Domicile □ Foyer………..……………………………………………………………………………………………………….. Autre : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Démarches en cours : ……………………………………………………………………………………………………………………………. Réinsertion professionnelle précoce : …………………………………………………………………………………………………… Suivi envisagé : ………………………………………………………………………………………………………………………………………. Eventuel RDV pris : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 7 VOLET ADMINISTRATIF COUVERTURE SOCIALE : Numéro SS :……………………………………………………………………………………………. Nom du Régime Obligatoire : ……………………………………………………………………….. CMU : □ oui □ non Adresse de la caisse : ……………………………………………………………………………………………………………. Mutuelle : ……………………………………………………………………………CMU complémentaire : □ oui □ non Adresse :…………………………………………………………………………………… ALD : □ oui □ non séjour en lien avec ALD : □ oui □ non Si le patient n’est pas l’assuré(e) : NOM de l’assurée(e) :…………………………………………………………………….. Numéro SS : …………………………………………………………….. Pour le patient : Souhaitez-vous une chambre particulière ? □ oui □ non Prise en charge Forfait journalier : □ oui Supplément chambre seule : □ non □ oui □ non PERSONNE A PREVENIR Nom, prénom : …………………………………………………………………… Lien : ....................................................... Téléphone : .................................... 8 FICHES DE RENSEIGNEMENTS SUR MES CONDUITES ADDICTIVES Pour chaque conduite potentiellement addictive, estimez votre degré de dépendance en plaçant une croix sur l’échelle de graduation. Pas de dépendance forte dépendance Alcool : Tabac : Cannabis : Opiacés : Cocaine: Benzodiazépines: Merci de renseigner votre éventuelle dépendance à : jeu, écrans, troubles alimentaires, sport, travail…. - 9 Décrivez votre mode de consommation récent pour chaque produit ou conduite dont vous avez un usage, même « normal » (quantité, fréquence, contexte, rythme… ?) Produit/conduite Description du mode d’usage 10 Lettre de Motivation à votre démarche de soins 11 ENGAGEMENT THERAPEUTIQUE Durant votre séjour, vous vous engagez à ne consommer aucune substance psychoactive et à être abstinent de toute conduite addictive, hormis le tabac et les médicaments qui vous sont délivrés à l’infirmerie, prescrits par votre médecin référent, y compris lors de vos permissions, quelle que soit l’addiction pour laquelle vous réalisez ce soin. Vous vous engagez à vous abstenir d’introduire une de ces substances, pour vous-même ou pour autrui. Vos affaires personnelles seront vérifiées à votre entrée en votre présence en toute bienveillance et éventuellement durant votre séjour. Vous vous engagez à respecter le cadre de l’établissement, le règlement intérieur, et à vous investir le mieux possible dans tous les ateliers thérapeutiques. Afin de pouvoir profiter au mieux des soins dispensés, vous vous engagez à arriver sevré de toute substance psychoactive avec une recherche urinaire négative, en dehors des traitements qui vous sont prescrits. Le : ………………………………………….. Nom du patient : ………………………………………………………… Signature : 12 REGLEMENT INTERIEUR 1) Dès votre entrée : Il vous est demandé de remettre à l'Infirmier(e) : d’éventuels médicaments, boissons alcoolisées et drogues en votre possession lors de votre entrée dans la clinique ou pendant votre séjour, y compris si une personne de l’extérieur vous en a apporté. Nous vous rappelons que selon les termes de votre engagement thérapeutique et afin d’optimiser les conditions de soins de votre hospitalisation, vous vous êtes engagé à ne consommer aucun produit psychoactif (en dehors du tabac et des médicaments qui vous sont prescrits par le médecin référent) et à ne pas jouer à des jeux d’argent, durant la totalité de votre séjour y compris lors de vos sorties et permissions. En cas de difficulté à respecter cet engagement, n’hésitez pas à solliciter l’aide des infirmiers qui sont à votre écoute 24h/24. Toute consommation ou test positif impliquera la rupture de cet engagement thérapeutique et mettra un terme à votre séjour. 2) Sorties, permissions et visites : Sorties libres : Les sorties sont autorisées à partir du 2e dimanche après-midi de votre séjour. En semaine vous pourrez dès lors sortir le matin ou l’après-midi durant vos plages intitulées « sorties libres », en dehors des ateliers et des repas. Le week-end vous pourrez sortir le matin ou l’aprèsmidi, en dehors de tout atelier et des repas. Vous avez la possibilité de sortir en ville à Fronton ou dans un rayon vous permettant de réintégrer l’établissement pour l’horaire prévu. Vous devez signer un « registre » en indiquant l’heure à laquelle vous partez, l’heure de votre retour et où vous vous rendez. Vous pouvez conserver la clef de votre chambre pendant vos sorties, il vous est demandé de la laisser à l’infirmerie pendant vos permissions. Permissions : Il s’agit des sorties de WE comprenant un repas à l’extérieur, et, si vous le souhaitez et uniquement le 4e week-end de votre séjour (dit « week-end thérapeutique »), une nuit 13 exclusivement. Afin de faciliter les commandes des repas du week-end, vous devrez en faire la demande avant le jeudi pour le week-end suivant. Visites : Les visites sont autorisées à partir du premier samedi. Les horaires sont restreints aux temps libres et ne doivent pas interférer avec les repas et les ateliers, en fonction des consignes médicales. La fermeture des portes de l’Etablissement a lieu à 18h30. Pour des visites spécifiques plus précoces, vous pourrez en faire la demande auprès du médecin. 3) Objets de valeur : Nous vous recommandons de ne pas garder d’objets de valeur dans votre chambre, argent, cartes de crédit, documents, etc.. la clinique déclinant toute responsabilité concernant toutes “disparitions”. Un coffre-fort sera à la disposition des patients au sein de l’établissement. (Les objets volumineux (ordinateur portable, sac à main, attaché case,..) ne sont pas acceptés au coffre : les remettre à vos proches.) 4) Nourriture et Hygiène : Le Règlement interdit la livraison extérieure de nourriture. Ne pas amener de nourriture périssable en chambre ou en salle de restaurant. Ne pas stocker ni conserver de la nourriture dans votre chambre. Les sacs et emballages ne sont pas autorisés en salle de restaurant. 5) Nous vous demandons d’être vigilant durant votre séjour : Le respect de chacun implique un comportement courtois et respectueux, impliquant une tenue respectueuse. Nous vous demandons d’accorder un soin particulier à votre langage, votre hygiène, vos comportements et votre tenue vestimentaire qui, en dehors des séances de sport, doit être suffisamment couvrante et correcte. Les appareils radio, combis, cd,… sont autorisés à condition de respecter la vie en collectivité. Evitez de nouer des liens intimes durant votre séjour, vous êtes dans une période vulnérable de votre vie, les sentiments peuvent être confus et ces relations risquent de vous détourner de vos objectifs thérapeutiques. Ne pratiquez pas de troc de vêtements, ne vous prêtez pas d’argent entre patients. Les réunions dans les chambres sont interdites. 14 Ne pas détenir des objets, instruments et appareils dangereux. Ne pas utiliser, pour des raisons de sécurité incendie, des appareils électriques (bouilloire, cafetière, micro-onde, chauffage d’appoint,…), d’appareils à gaz ou alcool et bougies. CONDUITE A TENIR EN CAS D’INCENDIE : les consignes sont affichées dans la clinique. Les patients sont priés d’en prendre connaissance dès leur arrivée dans l’établissement. Les animaux sont interdits dans les locaux de la clinique. Lors des visites, les chiens sont tolérés exclusivement dans le parc, tenus en laisse, sous réserve que le propriétaire veille à éviter les souillures. 6) Ne pas enregistrer, photographier, et filmer dans l’établissement pour des raisons de secret médical. 7) L’utilisation des téléphones portables est autorisée. Si vous souhaitez rompre tout contact avec l’extérieur et confier à l’infirmerie votre téléphone pour vous permettre un séjour de recentrage, nous le conserverons jusqu’à la fin de votre souhait d’isolement. Les téléphones portables devront être éteints lors des repas, en activités et consultations. Nous vous rappelons que les chambres sont équipées d’un téléphone individuel. 8) Nous vous déconseillons de venir avec votre véhicule. Si toutefois vous l’amenez, les clefs de votre véhicule seront gardées au coffre. L’autorisation de conduire pourra être délivrée après entretien médical. 9) Ne pas fumer dans les locaux de la clinique et en particulier dans les chambres (même avec les fenêtres entrouvertes) sous peine d’exclusion. L’usage de la cigarette électronique est autorisé dans les chambres et dehors, pas en salle de restaurant, ni en activités ou en entretien. 10) Les horaires (ateliers, repas, sorties, permissions, soins, coucher) doivent être soigneusement respectés. Les repas sont servis à 8h00, 12h30 et 19h00. La distribution des médicaments a lieu de 7h30 à 8h00, 12h00à 12h30, 18h30 à 19h00 et 21h00 à 21h30. Le coucher est à 23h00 dernier délai. 15 CONSEQUENCES DU NON RESPECT DU PRESENT REGLEMENT INTERIEUR La direction et les médecins de la clinique déclinent toute responsabilité concernant les incidents ou accidents, quels qu'ils soient, qui surviendraient en cas de sorties sans permission, transactions, trafics, pertes d'argent ou d'objets de valeur, et qui pourraient survenir si les malades et leurs familles (ou correspondants, accompagnateurs et visiteurs) enfreignaient les règles ci-dessus. Tout manquement au règlement intérieur pourra faire l’objet d’une décision d’équipe de rupture du contrat thérapeutique, impliquant une interruption de séjour et un départ dans les 24 heures, après entretien médical afin de coordonner les soins ultérieurs. Il en sera de même, si le malade se rend responsable à l'occasion de sorties, d'incidents graves à l'extérieur de la Clinique. La clinique se réserve le droit de refuser une ré-hospitalisation ultérieure pour les situations jugées graves. NB : D’éventuelles dégradations, volontaires ou involontaires, seraient facturées au malade ou à sa famille (en raison du caractère libre de cette hospitalisation). Date : ........................................ Directeur : Mme Fabienne GAYRAL Président de CME : Dr Valentine DELAUNAY Nom et prénom du Patient ou son représentant légal : « Lu et approuvé, bon pour accord » 16
