de la Commission technique

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16/12/2002
Compte-rendu
de la Commission technique
du 13 décembre 2002
Etaient présents : Philippe BADIN, Cyril BAZIN, Didier BRUN, Denis CHANEAC, Roger CIAIS,
Philippe CLERY-MELIN, Pascale COMBES, Vincent de MORI, Olivier DREVON, Thierry DUBOIS,
Jacques GAYRAL, Alice GROS, Laurent GUILLOUX, Christine GUIRAUD CHAUMEIL, Gildas LE CLEC’H,
Jean LECOURT, Dr LOUBEYRE, Jean-Michel LOUGNON, Aline LOUISY-LOUIS, Henri MASQUIN, Louis
MASQUIN, François MEILLIER, Charles MENARD, Alain NICOLET, Marie-Thérèse NOEL, Marie-Hélène
PAULET NAZARIAN, Elodie REBER CLERC, Denis REYNAUD, Gilles RICOME.
Le Président ouvre la séance en rappelant les thèmes qui seront abordés au cours de cette commission technique :
La tarification – La permanence médicale – Le travail du psychiatre en établissement –L’ouverture aux
alternatives.
Il indique que Carole Bussière, de la DHOS, nous rejoindra en début d’après midi pour aborder la tarification de
l’hospitalisation à temps partiel.
LA TARIFICATION
L’harmonisation inter et intra régionale reste à l’ordre du jour. L’harmonisation 2003 sera peut-être un peu moins
importante que celle de 2002. Le Président de la FHP a confirmé qu’une enveloppe serait dégagée pour
l’harmonisation. Il est probable que les opérations sur la psychiatrie découleront directement des influences
régionales et du MCO. Le Président souligne que l’objectif d’un prix de journée de 110 euros minimum semble
acté, au moins dans l’esprit de ceux auxquels il s’en est ouvert.
Un tour de table sur l’application du FMCP laisse augurer une répartition conforme aux dispositions prises en
avril, des explications sont données sur les hausses tarifaires devant intervenir au 1 er janvier 2003 et relatives à
l’incorporation des subventions obtenues par les établissements au titre de ce FMCP. La FHP vient d’adresser une
circulaire à ce sujet. Fin février les nouveaux tarifs des établissements permettront de procéder aux comparaisons
des recettes moyennes régionales. Ces informations viendront compléter les données du questionnaire dont
l’étude statistique est en cours.
LA PERMANENCE MEDICALE & ACTIVITE DES PRATICIENS
Plusieurs notes ont été distribuées (elles restent disponibles à l’UNCPSY) :
Pour l’Auvergne, celle des docteurs Loubeyre, Lougnon et de Mori
Pour la Bretagne, celle des docteurs Le Clec’h et Nicolet
Pour le Languedoc Roussillon, celle des docteurs Henri et Louis Masquin.
La Bretagne insiste particulièrement sur la différenciation à faire entre la permanence médicale et la continuité
des soins. La permanence médicale est de plus en plus centrée sur des prises en charge somatiques. La continuité
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des soins englobe toute la responsabilité de la prise en charge incombant au médecin psychiatre référent. La liste
des tâches qui leur incombent s’est particulièrement enrichie ces dernières années.
Le Languedoc Roussillon insiste sur la notion d’équipe qui correspond à la pratique d’aujourd’hui. Il convient de
ne pas tomber dans le piège d’une application strictement formaliste de la NGAP qui n’est plus adaptée parce que
centrée sur une activité à l’acte.
L’Auvergne s’interroge sur l’utilité de la permanence sur place. La moyenne des interventions est de l’ordre de 3
à 6 par mois et manifestement dans une perspective de démographie médicale dégradée, on peut parler de gâchis
en temps médical utile.
Après ces interventions jugées par l’assemblée comme extrêmement riches, un débat s’engage. Nous reproduisons
ci-après les éléments les plus marquants.
La première idée qui est évoquée est celle de redéfinir les fondamentaux de la pratique psychiatrique et de
repréciser les bases juridiques. En tout état de cause, les médecins doivent rester des libéraux indépendants, c’est
la collectivité médicale qui contracte avec les cliniques pour l’organisation de la permanence. Le psychiatre
référent est responsable de son patient, il assure et garantit la continuité des soins en utilisant toutes les ressources
mises à la disposition par l’établissement et il bénéficie du fait de ne pas être seul. De fait, faut-il distinguer la
permanence médicale de la continuité ?
Pour le moment, il faut quand même s’en tenir aux textes (normes de 56 & NGAP), il faut aussi tenir compte du
fait que beaucoup d’obligations incombant au médecin sont d’abord imposées à l’établissement (le CLIN, le
CLUD, etc…).
A propos du domaine juridique, Olivier Drevon et Jean-Philippe Badin soulignent l’opportunité de suivre ce qui
se trame à la CNAM concernant la révision des gardes et les aménagements de la permanence médicale. On
pourrait essayer de voir comment faire référence aux solutions RTT dans les hôpitaux qui, actuellement,
recherchent l’aide des généralistes. Les difficultés vont être de plus en plus grandes, elles le sont déjà pour trouver
des remplaçants pendant les vacances.
Et si Gildas Le Clec’h rappelle que toutes les évolutions dans le fonctionnement des médecins ont finalement un
coût et qu’on se pose la question de savoir qui va payer, Charles MENARD ajoute que les médecins sont de plus
en plus rares et qu’il est bien inutile de les monopoliser pour dormir.
Lorsque Roger CIAIS montre que la permanence médicale coûte actuellement 600 000 francs et qu’elle est
doublée par l’application de la CCU, Thierry DUBOIS renchérit en expliquant que cette permanence représente
5 % du CA pour une clinique de 50 lits et 2,5 pour 100 lits. Il insiste également sur le fait que les solutions à
trouver doivent être différentes selon s’il s’agit d’une petite ou grande agglomération. Denis Reynaud souligne
que la qualité au sens de l’accréditation n’est pas accomplie lorsque la nuit est couverte par un médecin qui dort.
Il s’accorde avec Philippe Cléry-Melin pour définir la permanence des soins comme étant la conduite des soins
dans un environnement de qualité. Cette conduite des soins est assurée par le psychiatre ou quelqu’un (de
l’équipe médicale…) qui le remplace, c’est ce temps médical global qui fonde la qualité.
Deux points émergent encore de la discussion. Les interventions des médecins de nuit sont uniquement
somatiques lorsque les patients ont été suivis dans de bonnes conditions sur la journée et le cas est soulevé de
quelques cliniques ayant obtenu l’organisation d’une astreinte à domicile.
Jacques Gayral demande à Alain Nicolet de faire une synthèse de la discussion. Celui-ci en retire que l’essentiel
de la réflexion doit porter sur la réunion des deux termes continuité des soins et permanence médicale qui se
traduiraient désormais par une seule expression « la permanence des soins », c’est à dire la capacité pour les
psychiatres libéraux travaillant dans nos établissements à s’assurer par eux-mêmes et par les équipes qui les
entourent de la qualité et de la continuité des soins. Ce concept éviterait probablement les problèmes
d’assujettissement à l’URSSAF, il propose que l’UNCPSY prenne contact avec le SPF et le SNPP pour le
développer. Dans la foulée, il faut travailler à la réforme subtile de l’annexe XXIII et exprimer syndicalement
notre désaccord sur la remise en cause du C pendant toute la durée du séjour. Une note sera rédigée avec le
concours de Philippe Cléry-Melin, Jean-Philippe BADIN, Henri et Louis MASQUIN, Gildas Le Clec’h et Elodie
Reber. Elle sera portée par Jacques GAYRAL et Philippe Cléry-Melin vers les instances concernées.
De même, un projet de texte sera présenté concernant l’externalisation de la garde et la modification de l’annexe
XXIII. Il a été demandé par le Président de la FHP.
Cette première partie de la commission consacrée aux médecins se termine par une discussion entre Thierry
Dubois et Gilles Ricome sur l’évolution de la CCU. Gilles Ricome, membre de la commission mixte paritaire,
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estime qu’une nouvelle chance de négocier l’application des équivalences aux médecins à temps partiel nous est
offerte lors de la prochaine commission mixte du 28 janvier.
ALTERNATIVES & SPECIALISATIONS
Concernant les alternatives ou les temps partiels, Jacques Gayral donne des informations qui seront reprises cet
après-midi en présence de Carole BUSSIERE (cf.infra). Pour ce qui est des spécialisations, un certain nombre de
documents ont été donnés aux membres de la commission et restent disponibles à l’UNCPSY.
S’y ajoutent toutes les communications faites lors des rencontres de Porticcio, lesquelles font l’objet de la revue
REGARD de la FHP qui paraîtra ces jours-ci.
Pour le moment, il convient de faire la distinction entre ce qui relève de l’hospitalisation à temps complet et ce
qui ressort de l’hospitalisation à temps partiel. Sur ce dernier point qui fait l’objet de l’intervention de l’aprèsmidi, la commission liste les services suivants :
-
la plate-forme de réhabilitation médico-sociale
-
le CATTP ou centre de jour
-
les appartements thérapeutiques
-
les lits de nuit
-
les centres ado à temps partiel
-
l’ECT en ambulatoire.
Pour les activités en hospitalisation à temps complet, les travaux se poursuivront lors d’une prochaine commission
technique.
La commission reprend ses travaux à 14 heures avec la participation de Carole Bussière, de la cellule « cliniques
privées » à la DHOS. Celle-ci fait part des spéculations actuelles concernant le développement des alternatives en
hospitalisation psychiatrique. Elle indique que cette réflexion est issue de travaux communs avec d’autres services
du Ministère, la DGS, le bureau de la planification et la mission MASSE.
Du point de vue de la DHOS, il n’est pas nécessaire de modifier l’arrêté de 1986 sur l’hospitalisation temps
partiel applicable au seul secteur public. Il s’agit d’aboutir à un système tarifaire se référant à des codes de
discipline médico-tarifaires exisants. L’idéal serait d’aboutir d’ici au 1 er mai 2003 à la publication d’un arrêté de
codification et à un tarif pour le jour et la nuit. Techniquement, la référence aux codes utilisés en médecine
AS1…AS5 à temps partiel permet la codification de 5 prestations. Dès lors, la DHOS serait prête à discuter d’une
tarification à partir d’une typologie de prises en charge qui pourraient être les suivantes :
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A partir de cette typologie, les prises en charge pourraient s’exprimer à partir de 3 facteurs : le facteur temps et
deux facteurs d’intensité.
Le facteur temps se traduit pas des séances d’une demi journée ou d’une journée.
L’intensité 1 réfère à la notion d’intervenant : un seul intervenant ou plusieurs, successifs ou simultanés.
La notion d’intensité 2 réfère à la notion de prise en charge collective et /ou individuelle.
La DHOS a présenté les transparents qui figurent ci-dessous et reprennent sous forme graphique cette typologie
de prise en charge accompagnée d’arbres de cohérence permettant de déterminer la tarification applicable :
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A partir de cette organisation, la DHOS renvoie à l’UNCPSY l’illustration des situations réelles pouvant référer
aux différents cas, mais pour éviter une démultiplication des tarifs de référence, il convient ensuite de rassembler
les similitudes afin d’obtenir une tarification à 4 entrées pour le temps partiel de jour, la 5 ème étant réservée à
l’hospitalisation de nuit. A partir de cet état du projet, l’UNCPSY devra présenter à la DHOS ses propositions de
prix déclinées à partir des projections des cahiers des charges et de prévisions budgétaires.
Carole BUSSIERE souligne que les tarifs proposés le seront hors honoraires et que ces honoraires ne devront
avoir aucun caractère forfaitaire ou systématique mais reposés sur l’idée de la consultation « en tant que de
besoin », même si il est évident qu’un psychiatre devra être le coordinateur de ce service.
Concernant l’organisation matérielle de ces services à temps partiel, il conviendra de respecter l’individualisation
de l’unité et de l’accueil et de prévoir une permanence de régulation sur l’ensemble de la plage d’ouverture du
service, probablement avec une IDE. Cette permanence a pour objet de régler les problèmes d’adaptation au
groupe suivant l’état du patient pour le réorienter, le cas échéant, vers la bonne prise en charge. Bien entendu, il
faudra justifier du prix et prévoir des modalités d’adaptation.
Carole BUSSIERE confirme que pour le ministère 1 place équivaut à 365 passages répartis sur 4 ou 5 jours
d’ouverture par semaine. Il est à noter que la notion de chambre seule n’existe pas en ambulatoire.
Elle précise qu’il ne s’agit pas d’une tarification à la pathologie mais plutôt d’un concept d’activité reposant sur
une typologie de besoins dans le cadre d’un redéploiement d’activité ou d’une autorisation des ARH.
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Si la méthode est retenue et que des propositions sont faites par l’UNCPSY d’ici au 15 janvier, il est possible que
la DHOS puisse fixer des tarifs applicables dès 2003.
A l’issue de l’intervention de Carole Bussière, la commission reste en séance et se félicite de l’avancée
conceptuelle proposée. Il est décidé de recueillir rapidement tous les tarifs temps partiel pouvant exister dans la
spécialité, Alain Nicolet et Jean-Michel Lougnon étant désignés pour piloter la mise en œuvre du projet de
tarification qui sera débattu lors de la prochaine commission technique. Celle-ci est fixée au mercredi 8 janvier
2003 de 9 h 30 à 12 h 30.
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