Les fractures du membre inférieur Les fractures du bassin
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Les fractures du membre inférieur Les fractures du bassin Mécanismes -Chute de sa hauteur -Accidents de la voie publique -Contexte de polytraumatisme dans 65% des cas -20% des polytraumatisés ont une fracture du bassin Présentation clinique •Douleur, hématome •Mobilité anormale de l’anneau pelvien •Position anormale du membre inférieur •Bilan clinique avec touchers pelviens. Bilan radiographique •Bassin de face, incidence oblique ascendante •Scanner si lésion du cotyle Les fractures •Fractures parcellaires •Fractures complexes du bassin Les complications •Vasculaires •Urinaires: rupture de vessie, rupture d’urètre •Digestives •Nerveuses •Obstétricales à distances Traitement •Repos au lit pour les fractures simples peu déplacées pendant 6 à 8 semaines •Traitement chirurgical par fixateur externe ou ostéosynthèse par plaque Evolution •En général favorable en 2 mois • Séquelles possibles: douleurs chroniques, boiterie, séquelles nerveuses Les fractures du femur Fracture de l’extrémité supérieure du fémur •fréquentes et graves •Chez le sujet âgé +++, pronostic vital engagé •Chute “ de sa hauteur ” 80% •Sujet jeune choc violent 10% •On distingue les fractures cervicales vraies et les fractures trochantériennes FRACTURES CERVICALES VRAIES •Clinique – Douleur – Impotence totale – Membre raccourci en rotation externe et adduction •Radiographie – Bassin de face et hanche de profil – Analyse du déplacement •Pronostic – Sujet âgé : pronostic vital – Sujet jeune : pronostic fonctionnel – Rôle éducatif essentiel en fonction du type de fracture : nécrose de la tête fémorale •Traitement – chirurgical – but : limiter le risque de complications de décubitus chez le sujet âgé, arthroplastie = reprise rapide de la marche –chez le sujet jeune : tout est fait pour conserver la tête fémorale = ostéosynthèse après réduction •Complication – Complication secondaires -liées à l’état général -liées au traitement – Complications tardives -après arthroplastie (usure, descellement) -après ostéosynthèse ostéonécrose de la tête fémorale pseudarthrose du col fémoral coxarthrose FRACTURES TROCHANTERIENNES •Plus fréquentes +++, évolution le plus souvent favorable •Traitement - chirurgical par ostéosynthèse •Complications - pseudarthrose et nécrose de la tête fémorale exceptionnelles essentiellement cal vicieux. •Etiologie - sujet jeune •Clinique - douleur, impotence fonctionnelle, signes de choc, membre raccourci, déformation de la cuisse •Complications – Hémodynamique +++ – Embolie graisseuse : détresse respiratoire, troubles de la conscience – Vasculaires •Radio - bilan complet •Traitement - Chirurgical : ostoéosynthèse, enclouage centro médullaire, plaque •Evolution – Consolidation en 3 mois, pseudarthrose rare, cal vicieux (rotatoire) Fractures articulaires du genou Fractures de l’extrémité inférieure du fémur •Etiologie : Choc direct •Clinique – Déformation du genou, épanchement douloureux – Impotence fonctionnelle du membre inférieur • Complications • • • • et les lésions associées cutanées (20%) : risque d’arthrite si ouverture articulaire vasculaires nerveuses : nerf sciatique osseuses : rotule, tibia •Radio -fracture supra condylienne -fracture sus et inter condylienne -fracture unicondylienne -fracture comminutive •Traitement – – – Réduction articulaire anatomique orthopédique Chirurgical •Evolution – – – – – 3 mois pour consolider séquelles fréquentes pseudarthrose septique ou aseptique raideur +++ cal vicieux avec évolution vers arthrose post-traumatique Fractures de l’extrémité supérieure du tibia -Fracture -Fracture -Fracture -Fracture des plateaux tibiaux +++ des épines tibiales de la tubérosité tibiale antérieure sous tubérositaire •Etiologie - le + souvent par compression •Clinique - douleur et impotence fonctionnelle •Complications - 10% de fractures ouvertes - nerveuses - artérielles - ligamentaires - méniscales - osseuses •Radio - montre le siège de la fracture et son type (séparation, tassement, séparation/tassement, comminutive) •Evolution - Consolidation en 3 mois Infection Laxité chronique du genou Raideur Cal vicieux Arthrose •Traitement –Orthopédique : fractures non déplacées –Chirurgical : fractures déplacées (ostéosynthèse) Fractures de rotule •fait partie de l’articulation du genou •rôle important ds l’extension du genou •traumatisme direct •Gênantes car souvent articulaires •Source de raideur du genou à distance Diagnostic •Après chute sur le genou •Douleur •Impotence fonctionnelle •Parfois ouverture cutanée •Hémarthrose •Ecchymose Radiographie •De face et de profil Types de fractures •Les fractures transversales •Les fractures longitudinales Traitement •Les fractures non déplacées et les fractures longitudinales: attelle cruromalléolaire 6 à 8 semaines •Les fractures transversales et les fractures déplacées sont opérées •Une longue rééducation sera nécessaire Conclusion •Fracture enraidissante •Importance rééducation le + tôt possible Fractures de jambe •Fractures les plus fréquentes du membre inférieur •Fractures souvent ouvertes •Le tibia sensible aux infections La classification de Cauchois •1: ouverture cutanée suturable sans tension •2: ouverture cutanée suturable avec tension •3: perte de substance cutanée non suturable Mécanismes •Traumatisme direct •Traumatisme indirect: chute sur les pieds •Torsion Présentation clinique •Douleur •Déformation •Impotence fonctionnelle •Ouverture cutanée fréquente •Œdème et hématome •Rechercher systématiquement des troubles vasculo-nerveux Radiographie •Radiographie de jambe de face et de profil •Permet de caractériser le trait de fracture: transversal simple spiroide avec 3ème fragment comminutif Complications •Ouverture cutanée •Troubles vasculo-nerveux, ischémie du pied •Syndrome des loges •Thrombose veineuse profonde++ •Infection à distance •Pseudarthrose Traitement •Fracture fermée : -fracture diaphysaire : l’enclouage (meilleur traitement) -fracture métaphysaire: plaque •Fracture ouverte: -Après parage soigneux -Enclouage si ouverture modérée et fracture pas trop comminutive -Sinon recours au fixateur externe Evolution •Consolide en 3 mois •Rééducation nécessaire •Les ostéites se traitent difficilement Surveillance infirmière •Douleur •Syndrome des loges •Troubles vasculo-nerveux •Traitement anticoagulant •Surveillance cicatrisation cutanée: dépister l’infection Fractures de la cheville Rappel anatomique •Comporte 3 os : tibia péroné et astragale •Stabilisée par les ligaments latéraux interne et externe •Les ligaments = stabilité de la cheville Les fractures malléolaires •Peuvent être fracturées: - interne - externe: fractures sus, sous ou inter ligamentaire - postérieure Classification de Duparc •Fractures en adduction •Fractures en abduction •Fractures en rotation externe •Fractures en dorsi-flexion = Fracture péroné et pilon tibial •Fractures en flexion plantaire = Fracture de la malléole postérieure •Fracture en compression Ce sont des fractures bimarginales ou comminutives Diagnostic •Douleur + déformation et impotence fonctionnelle de la cheville •Hématome + œdème •Marche impossible Radiographie •Face et profil •Penser à faire une radio de la jambe entière (Fracture de Maisonneuve) Fracture Maisonneuve= fracture malléole interne + fracture col du péroné Traitement •Orthopédique: Pour les fractures non déplacées: plâtre 6 sem puis plâtre de marche 6 sem Fractures déplacées : si réduction parfaite plâtre cruropédieux Rôle infirmier : surveiller tolérance plâtre Veiller au traitement anticoagulant Reprise de la marche à 3 mois •Traitement chirurgical - Ostéosynthèse malléolaire par vis ou broches - Ostéosynthèse par plaque du péroné - Plâtre pour immobiliser Evolution •Consolidation en 3 mois •Risque de pseudarthrose ou d’osteo-arthrite si ouverture initiale •Raideur en l’absence de rééducation •Risque majoré d’arthrose de la cheville Fractures de l’astragale Rappel anatomique •Os fragile •Presque totalement recouvert de cartilage •vascularisation précaire •participe à 3 articulations Les fractures parcellaires •tête ou partie postérieure de l’astragale •30 % des fractures Les fractures totales •70% des fractures •On distingue : A- fractures séparation: Astragale scindé en 2 par un trait frontal B-les fractures enfoncement L’astragale est écrasé Diagnostic •Clinique: Douleur, œdème , impotence fonctionnelle Ouverture cutanée dans 15% des cas •Radiographie: Face et profil Complication •Pseudarthrose rare •Risque de nécrose de l’astragale apparaissant à la radiographie 3 mois après (interdiction prolongée d’appui) •Arthrose si mauvaise réduction initiale Arthrodèse Prothèse Traitement •Fracture parcellaire Traitement par plâtre si fracture non déplacée Chirurgie dans les fractures déplacés •Fracture totale : Fracture séparation: idem Fracture enfoncement: chirurgie Les fractures du calcanéum Introduction •Fractures fréquentes •accident de travail = 70% •Mécanisme: chute importante, traumatisme direct Clinique •Contexte de chute d’une hauteur importante •Douleur •Hématomes faces latérales du talon •Gonflement plantaire •Impotence fonctionnelle avec appui sur le talon impossible •Rechercher une ouverture cutanée, des troubles vasculo-nerveux, des lésions associées. Bilan Radiologique •Radiographies de face et profil externe Traitement •Tt orthopédique: plâtre de graffin •Tt Fonctionnel: Pas d’appui, rééducation et massages précoces, appui vers 4 à 6 semaines •Tt chirurgical: ostéosynthèse, parfois arthrodèse. Surveillance •Etat cutané +++ car souffrance fréquente dans ce type de fracture •Problèmes de cicatrisation •Douleurs prolongées, possible évolution vers l’algodytrophie. •Prévention des complications thrombo emboliques et des complications de décubitus
