N° de Voile: - voilehabitable

N° de Voile :
Nom du bateau :
(Réservé à l’organisation)
Dossier d’inscription équipage ou double*
Pornichet / Gijón / Pornichet 2010
Trophée Atlantique IRC UNCL
*rayez la mention inutile
A compléter et à retourner avant le 2 avril 2010 à :
BARQUERA CUP, 4 Venelle René Caillé 29000 QUIMPER
ou par mail avec vos pièces jointes à [email protected]
Pour renseigner les Affaires Maritimes et CROSS, joindre obligatoirement au dossier les photocopies :
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Acte de francisation, en entier : Acte de francisation et titre de navigation
Carnet de radeau de survie avec date de révision
Certificat IRC 2010
Licence de station de navire avec les caractéristiques de la VHF ASN et le n° MMSI du bateau
Feuille d’encodage de la balise sarsat, s’il y en a une à bord
Carte d'autorisation de port de publicité (2010) délivrée par la FFV
Photos du bateau sous voile (format électronique jpg)
Personne à contacter à terre durant la course :
Nom et prénom……………………………………………………………………………………………………………..
Adresse mail ………………………………………………………….@..................................................................
Tel portable « H24 » pendant la course :
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Attention : seuls les dossiers complets, validés par le comité de course et la direction de course, seront considérés par
l’organisation comme valant inscription définitive.
La chaîne d’inscription sera définitivement fermée le vendredi 7 mai 2009 à 17H00. La présence du skipper, ou d’un membre de
l’équipage, est obligatoire au briefing et à la soirée européenne de présentation des équipages du vendredi 7 mai 2009 à
Pornichet.
Nom du bateau inscrit sur l'acte de francisation :
Nom de course du bateau (si différent de l’acte) :
Chantier :
Type :
Année :
Port d’attache :
Certificat de jauge IRC 2010 n°
TTC :
Carte d’autorisation du port de la publicité : NON / OUI N° ……………………………………………..
Renseignements Skipper :
Merci de compléter la totalité des cases très lisiblement sous risque d’invalidation de votre inscription
Nom :…………………………………………………………………...
Prénom:…………………………………………………..
Adresse:………………………………………………………….…………………………………..…….…………………………………………
CP………………………………...Ville…………………………………………………..……………………………….…………………………..
Tel domicile:…………………………………………………………………Tel mobil : ………….………………………………………….
Adresse électronique e-mail (très lisiblement) :………………………………………………@…………………….………….
Numéro de licence :……………………. Club :……………………………………. Ligue FFV…………..………………………….
Personne à contacter à terre avant la course si différente du skipper :
Nom……………………………………………………Prénom……………………………….Tel portable :………………..………………..
Frais d’inscription :
Règlement (montant) ……………………… …….Chèque numéro : …………………………..…...…………………………….
Banque:………………………………………………………….De…………………………………………..Date …………….………………
Chèque à l’ordre de BARQUERA CUP
En cas de désistement avant le 2 avril 2009 l’organisation conservera 30% des frais d’inscription et la totalité après le 3 avril
2009. Seules les inscriptions réglées en totalité seront prises en compte pour le traitement du dossier.
Je déclare engager dans la Course Croisière LA BARQUERA, départ le 8 mai 2010 de Pornichet, le
voilier (nom de course)......................................................................................, pour un parcours aller et retour
Pornichet / Gijón / Pornichet, sous réserve de modification en raisons des conditions météorologiques,
et déclare sur l'honneur qu'il est armé pour la navigation hauturière conformément aux règlements
de la marine marchande et aux RSO 2009/2010 catégorie 3 avec radeau de survie
Accueil au Port de Pornichet
En partenariat avec la SA du Port de Plaisance de Pornichet les concurrents inscrits officiellement à la
Barquera 2010 sont accueillis 4 jours avant le départ du 5 au 8 mai 2010 et 3 jours après l’arrivée du 15
au 18 mai 2010. En dehors de ces périodes vous devrez vous acquitter de la taxe journalière
directement auprès de la Capitainerie de Pornichet. Vous devez cependant nous préciser :
 Je dispose d’une place à l’année au Port de Pornichet
 Je ne dispose pas de place dans le Port de Pornichet
(Rayer la mention inutile et cas échéant compléter ci-dessous)
Avant le départ
Jour d’arrivée du bateau à Pornichet :
Heure approximative d’arrivée :
Après l’arrivée
Jour de départ du bateau de Pornichet :
Heure approximative de départ :
N° de portable de la personne responsable assurant les convoyages :
J’autorise l'organisation BARQUERA CUP à utiliser les images du bateau et de son équipage prises
pendant LA BARQUERA 2010 dans le cadre de la promotion de la course 2011 et des relations presse.
Date :
(lu et approuvé)
Signature :
Dossier vu par : ………………….…………..………………………..…
(Réservé à l’organisation)
NOM DU BATEAU
(Réservé à l’organisation)
Fiche d’inscription de l’équipage
Fiche à compléter et à retourner au plus vite au secrétariat de la course, et au plus tard sur la chaîne
d’inscription à Pornichet avant le 7 mai 1010 à 17h00.
Skipper :
Equipiers :
Nom ...............................................................................
Prénom .........................................................................
Date de Naissance ……..……………………………..…
Licence n°.....................................................................
Ville……………………………….……CP……………………
Nombre de participation avant 2010 ………….
Taille vêtements(S, M, L, XL, XXL)
Sexe : ……..
Nom .................................................................................
Prénom…………………………………………………………..
Date de Naissance ……..…………………………………
Licence n°……………………………………………………...
Ville…………………………….……….CP…………………….
Nombre de participation avant 2010…………….
Taille vêtements (S, M, L, XL, XXL)
Sexe :……...
Equipiers :
Nom ...............................................................................
Prénom .........................................................................
Date de Naissance ……..……………………………..…
Licence n°.....................................................................
Ville……………………………….……CP……………………
Nombre de participation avant 2010 ………….
Taille vêtements(S, M, L, XL, XXL)
Sexe : ……..
Nom .................................................................................
Prénom…………………………………………………………..
Date de Naissance ……..…………………………………
Licence n°……………………………………………………...
Ville…………………………….……….CP…………………….
Nombre de participation avant 2010…………….
Taille vêtements (S, M, L, XL, XXL)
Sexe :……...
Nom ...............................................................................
Prénom .........................................................................
Date de Naissance ……..……………………………..…
Licence n°.....................................................................
Ville……………………………….……CP……………………
Nombre de participation avant 2010 ………….
Taille vêtements(S, M, L, XL, XXL)
Sexe : ……..
Nom .................................................................................
Prénom…………………………………………………………..
Date de Naissance ……..…………………………………
Licence n°……………………………………………………...
Ville…………………………….……….CP…………………….
Nombre de participation avant 2010…………….
Taille vêtements (S, M, L, XL, XXL)
Sexe :……...
Nom ...............................................................................
Prénom .........................................................................
Date de Naissance ……..……………………………..…
Licence n°.....................................................................
Ville……………………………….……CP……………………
Nombre de participation avant 2010 ………….
Taille vêtements(S, M, L, XL, XXL)
Sexe : ……..
Nom ................................................................................
Prénom…………………………………………………………..
Date de Naissance ……..…………………………………
Licence n°……………………………………………………...
Ville…………………………….……….CP…………………….
Nombre de participation avant 2010…………….
Taille vêtements (S, M, L, XL, XXL)
Sexe :……...
Nom ...............................................................................
Prénom .........................................................................
Date de Naissance ……..……………………………..…
Licence n°.....................................................................
Ville……………………………….……CP……………………
Nombre de participation avant 2010 ………….
Taille vêtements(S, M, L, XL, XXL)
Sexe : ……..
Nom ................................................................................
Prénom…………………………………………………………..
Date de Naissance ……..…………………………………
Licence n°……………………………………………………...
Ville…………………………….……….CP…………………….
Nombre de participation avant 2010…………….
Taille vêtements (S, M, L, XL, XXL)
Sexe :……...