Etablissement Public de Santé Mentale de la Réunion
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Etablissement Public de Santé Mentale de la Réunion Comité Stratégique de Développement de la Santé Mentale Séance du 14 décembre 2004 Restitution des travaux - Rapport des animateurs validé par le Comité stratégique le 14 décembre 2004 Etienne BILLOT, Inspecteur de l’Action Sanitaire et Sociale Jean-Marc SIMONPIERI, Médecin Conseil Assurance Maladie Constitué le 19 octobre 2004 sur recommandation de la mission d’appui et de conseil de la DHOS, le Comité Stratégique de Développement de la Santé Mentale a défini les sujets prioritaires de réflexion, et validé, à l’occasion de deux réunions intermédiaires (3 et 24 novembre 2004), les propositions des groupes thématiques : - intersectorialité - dossier patient - permanence des soins. Chaque groupe thématique s’est réuni 4 fois, avec une participation moyenne de 25 personnes issues de différentes catégories professionnelles de l’EPSMR, ou représentant les établissements de santé environnants (cf. tableau de participation en annexe). Les thèmes ont été choisis en considération de leur capacité à fédérer les professionnels de l’EPSMR par delà les catégories de métiers et les services d’appartenance ; la perspective prochaine du déménagement de l’établissement sur deux sites (Cambaie et Bras Fusil) a aussi été prise en compte. Ces travaux, menés dans l’urgence, avec le souci de restaurer un consensus dynamique au sein de l’établissement, ne sauraient épuiser toute la richesse de l’activité de soins de l’EPSMR. Ils doivent être complétés et trouver deux prolongements, garants minimaux de leur mise en œuvre : - une inscription dans le volet « Psychiatrie et Santé Mentale » du SROS en cours d’élaboration, - une intégration dans un projet médical et d’établissement, dont ils constituent les premiers éléments, et qui devra être élaboré en 2005. La prise en charge ambulatoire et le travail dans la communauté devront notamment y être traités, à partir de l’élaboration par chaque chef de service d’un projet de secteur comportant l’organisation du service (échéance : 19 avril 2005 avec point de situation le 8 mars 2005). Les travaux du Comité Stratégique restent soumis à validation des instances décisionnelles et consultatives de l’EPSMR et à approbation de l’ARH Réunion Mayotte. La définition des moyens à mobiliser, en considération de ceux déjà présents dans l’établissement et des éventuels redéploiements, appartient aux professionnels de l’EPSMR. Le principe retenu est que les moyens sont une des conditions de réussite des projets, et que les projets conditionnent l’allocation de moyens nouveaux. Les animateurs considèrent que la démarche entreprise reste fragile et qu’elle n’a pas encore permis à l’établissement de retrouver un mode normal de production de projets et de conduite de ses changements ; ils considèrent nécessaire qu’une instance de pilotage 1 spécifique au Projet Médical et d’Etablissement, et en charge de l’affectation des nouveaux locaux de Cambaie et de Bras Fusil (juin 2005), s’inscrive dans la continuité du Comité Stratégique. Le Comité Stratégique décide de poursuivre ses travaux en conduisant l’élaboration du projet d’établissement de l’EPSMR devant être finalisé avant juin 2005. Les sujets traités à ce jour par les groupes thématiques du Comité Stratégique constituent les premiers éléments du projet médical. Ils devront être complétés notamment par le projet infirmier, le projet social, et le projet de gestion. Un comité de suivi sera constitué des différents chefs de projet, sous l’animation d’Etienne BILLOT et de Jean Marc SIMONPIERI, chargés d’assurer la cohérence générale de la démarche. Les chefs de projet sur les volets social, infirmier et de gestion seront désignés prochainement. Pour les thèmes déjà identifiés, chaque chef de projet doit établir dans les plus brefs délais la composition de son équipe projet et le calendrier prévisionnel des réunions. 2 PREMIER THEME : L’INTERSECTORIALITE L’intersectorialité permet d’apporter une réponse soignante à des problématiques de santé mentale requérrant une approche dont la spécialité dépasse la compétence générale du secteur, ou dont le faible nombre de patients concernés justifient un recrutement supra sectoriel. Elle peut aussi être un mode de mutualisation de moyens limités afin d’en augmenter la portée. L’intersectorialité n’est pas une remise en cause du secteur ; elle ne peut se développer que sur la base de secteurs reconnus et disposant des moyens de leur action. Les notions de proximité et de fréquence du soins sont des déterminants du recours à l’intersectorialité. Le bon fonctionnement de l’intersectorialité suppose une identification claire de la responsabilité médicale de l’unité et des règles de recours pour les secteurs. L’intersectorialité peut s’étendre de deux secteurs à l’intégralité du territoire réunionnais. L’intersectorialité peut se traduire par des unités spécifiques de soins, des prestations, des publics précisément définis, des pathologies, des thérapeutiques, selon un principe de décloisonnement de l’organisation des soins. HOSPITALISATION PSYCHIATRIQUE DES ENFANTS ET ADOLESCENTS : Constats généraux : enjeux démographique fort de la population adolescente de la Réunion, difficulté à coordonner les interventions de la psychiatrie adulte et de la psychiatrie infanto-juvénile pour des patients de plus de 16 ans présentant un tableau d’adolescent et non d’adulte, effet de la limite d’âge de 16 ans : caractère inapproprié de la prise en charge des troubles de santé mentale propres à l’adolescence en secteur de psychiatrie adulte, particulièrement pour les hospitalisations temps plein, l’hospitalisation des enfants et adolescents mineurs présentant une co-morbidité psychiatrique est réalisée, dans de nombreux cas, en service de pédiatrie, avec un soutien effectif de la psychiatrie de liaison. Constat sur le fonctionnement de l’unité intersectorielle à vocation régionale d’hospitalisation des moins de 16 ans (gérée par le secteur de psychiatrie infantojuvénile Ouest) : taux d’occupation de 58% (données d’activité par âge, durée de séjour, entrée, sortie, origine communale des patients sur 2001, 2002 et 2003, attendues de l’administration de l’EPSMR), accent, dans le projet de soins de l’unité, sur la préparation des hospitalisations : souhait d’une validation de l’indication d’hospitalisation préalablement par le psychiatre du secteur d’origine de l’enfant, mais acceptation des hospitalisations urgentes et imprévues, difficulté d’organisation du soin dans le cadre d’une cohabitation des enfants et des adolescents, part majoritaire des adolescents dans l’activité , 3 application de la limite d’âge à 16 ans, sauf pour les patients antérieurement suivis. Constat sur le fonctionnement de l’hôpital de jour Marie DESSAMBRE, intersectorielle EPSMR gérée par le secteur de psychiatrie infanto-juvénile Nord : activité tournée aux 2/3° vers des adolescents originaires du Nord, à 1/3 de l’Est, et marginalement de l’Ouest : effet d’accessibilité, nécessité ressentie d’une intégration dans un réseau de structures de soins spécifiquement dédiées à la santé mentale des adolescents : centre d’accueil pour adolescents, centre de crise, hospitalisation temps plein, famille d’accueil thérapeutique l’hôpital de jour relève davantage de l’équipement de base du secteur et non de l’intersectorialité : développement des prise en charge à temps partiel, travail en lien avec l’environnement du patient. Orientations retenues : Le groupe n’a pu aboutir à la définition d’un projet et considère qu’une réflexion, avec appui d’études, doit être menée. L’approche intersectorielle se justifie pour : - l’hospitalisation psychiatrique temps plein des enfants et des adolescents, indication qui doit rester limitée par rapport au développement de prises en charge sectorielles (argument du faible volume de la demande) - l’articulation des soins entre la psychiatrie adulte et la psychiatrie enfant, autour de la limite d’âge de 16 ans (argument de la population frontière) Dans ce cadre, les orientations suivantes sont retenues : adoption d’une définition large et individualisée de l’adolescence (12-22 ans) permettant de distinguer, selon le niveau de développement du patient, trois tranches d’âge : enfants (de 0 jusqu’à la puberté), jeunes adolescents (de la puberté jusqu’à 15-16 ans), grands adolescents (16 à 22 ans) développement d’un travail intersectoriel entre secteurs adulte et enfant d’une même aire géographique, autour de la prise en charge des adolescents et jeunes adultes (dépassement de la limite de 16 ans) distinction fonctionnelle de l’hospitalisation des enfants de celle des jeunes adolescents et des grands adolescents : - pertinence d’une offre intersectorielle d’hospitalisation psychiatrique des enfants : indication, volume, organisation de l’unité - modalités à définir de prise en charge temps plein des adolescents : unité spécifique d’hospitalisation psychiatrique, centre de crise, maison des adolescents, unité pluridisciplinaire… - modalités à définir d’hospitalisation psychiatrique des grands adolescents. Ceci implique une révision du fonctionnement de l’unité existante d’hospitalisation intersectorielle à vocation régionale des moins de 16 ans. L’EPSMR doit se positionner sans délai, au travers de projets précis et chiffrés, sur ces questions, en débat depuis au moins 5 ans et inscrites dans le précédent SROS Psychiatrie. 4 DECISION DU COMITE STRATEGIQUE Constitution d’une équipe projet, propre à l’EPSMR, chargée de proposer la politique de développement de l’établissement, dans le cadre des orientations retenues, soit : - hospitalisation psychiatrique temps plein pour enfants : indication, évaluation des besoins, modalités de mise en œuvre, renforcement du travail intersectoriel, et donc révision du fonctionnement de l’unité existante, - prise en charge temps plein des adolescents : distinction des différentes modalités (unité spécifique d’hospitalisation psychiatrique, centre de crise, maison des adolescents, unité pluridisciplinaire…) et définition de la participation de l’EPSMR - articulation des secteurs adultes et enfants : proposition d’axes de travail permettant l’adaptation et la continuité du soin par delà la limite d’âge de 16 ans - développement d’une offre sectorielle de soins pour adolescents : définition de l’équipement de base pour la prise en charge ambulatoire des adolescents, en précisant le secteur de rattachement (enfant/adulte) ou la nécessité d’une organisation intersectorielle adulte/enfant sur une même aire. La forte interpénétration de ces problématiques justifie un traitement global au niveau de l’établissement. Composition : - un psychiatre de chaque secteur adulte et enfant, - le psychiatre responsable de l’unité intersectorielle d’hospitalisation psychiatrique des moins de 16 ans, - le cadre de santé référent de l’unité intersectorielle d’hospitalisation psychiatrique des moins de 16 ans, - des soignants de chaque secteur de psychiatrie, - le médecin du DIM, - représentant de l’administration de l’EPSMR - autres intervenants à définir en fonction du sujet. Chef projet : Docteur Lucienne KOSTYRKA, chef de service du secteur de psychiatrie infanto-juvénile Nord Echéance : - Point d’étape : 15 février 2005 - Remise des travaux : 15 mars 2005 5 LES PATIENTS HOSPITALISES AGITES OU PERTURBATEURS, ET LES HOSPITALISATIONS DE DETENUS : Constats : faible recours aux UMD de métropole (rareté des indications et difficulté de mise en œuvre), insécurité de la prise en charge actuelle (taux d’évasion, insécurité des soignants, fermeture des pavillons au détriment des patients en HL), évolutions juridiques récentes sur l’hospitalisation des détenus (UHSA) en lien avec la pratique actuelle du SMPR (absence d’hospitalisation temps plein au SMPR). Orientations retenues : A partir du projet présenté par Patrick TRON et Yves BENARD (cf. annexe), le principe d’une unité spécifique intersectorielle assurant l’hospitalisation des malades agités ou perturbateurs et des détenus est retenu. Hormis pour les détenus, l’indication d’admission n’est pas liée au statut juridique du patient. L’admission, à durée limitée, doit s’intégrer dans un projet de soins entre l’unité et le secteur de référence. Ce projet requiert un personnel propre, une architecture spécifique, et un projet de soins associant les secteurs d’origine pour garantir la dynamique de la prise en charge et éviter la fixation des patients. L’agrément d’Unité pour Malades Difficiles ne sera pas recherché, mais le projet s’inspirera de la Commission du Suivi Médical pour garantir un recours approprié à cette unité intersectorielle. Le choix d’une implantation dans un des pavillons prévus à Cambaie, ou au contraire la nécessité d’une construction nouvelle, devra être argumenté. Observations incidentes : L’existence de cette unité ne rend pas moins nécessaire une réflexion des équipes, dans le cadre des projets de service, sur la fermeture ou l’ouverture des pavillons d’hospitalisation, en considération de la responsabilité de l’établissement vis à vis des actes des patients en hospitalisation sous contrainte et du droit des patients librement hospitalisés d’aller et venir. La confrontation des personnels à des situations d’agitation ou de violence des patients, inhérente à la psychiatrie, patients agités, justifie de revoir les éventuels protocoles mis en œuvre et la formation des agents. DECISION DU COMITE STRATEGIQUE Constitution d’une équipe chargée de l’élaboration du projet d’unité spécifique intersectorielle : - évaluation des besoins - capacités - locaux (aménagement d’un pavillon existant ou construction nouvelle) - personnels et formation - projet de soins et liste des protocoles à établir - organisation de l’intersectorialité 6 Composition : - psychiatres et soignants de chaque secteur Adulte et du SMPR - représentants de l’administration de l’EPSMR Chefs de projet : Georges ONDE et Yves BENARD Echéance : - Point d’étape : 8 mars 2005 - Remise des travaux : 19 avril 2005 7 REHABILITATION PSYCHOSOCIALE A partir de la note présentée par Yves LOPEZ (cf. annexe) et des discussions suscitées, il ressort : Mésusage de l’hospitalisation psychiatrique : - certains lits sont occupés par des patients dont le projet de soins ne justifie plus la poursuite de soins hospitaliers continus - parallèlement, les durées moyennes de séjours de l’EPMSR, inférieures à celles relevées en métropole (20 jours contre 35 jours) traduisent une intériorisation par les équipes de la pression sur les lits, et s’accompagnent d’une sortie de patients insuffisamment stabilisés au plan clinique. Nécessité de développer des alternatives à l’hospitalisation (pour recentrer cette dernière sur sa fonction de soins), au travers de la réhabilitation psychosociale : familles d’accueil thérapeutique, appartement thérapeutique ou associatif, centre de jours, foyer de postcure, SSR psychiatrique, unité intersectorielle mobile d’intervention, relais avec le médico-social… Pratique inégale des secteurs de psychiatrie, avec absence de mutualisation des expériences et des savoirs Réaffirmation de la réhabilitation psychosociale dans les missions du secteur : exigence de proximité, lutte contre la désinsertion sociale liée à la maladie mentale, travail partenarial de réseau… DECISION DU COMITE STRATEGIQUE Constitution d’un groupe de travail spécifique, animé par un référent identifié de l’EPSMR, sous forme d’une équipe - ressource intersectorielle : élaborer et/ou diffuser des projets, référentiels, protocoles de réhabilitation psychosociale adaptés à la psychiatrie sectorielle de la Réunion et constitutifs d’une politique de soins de l’EPSMR. Cette équipe sera constituée de manière pluridisciplinaire avec des référents de chaque secteur. Sa production devra être intégrée dans le projet médical de l’établissement et dans les projets de chaque service. Chef projet : Yves LOPEZ Missions : projet d’unité intersectorielle de réhabilitation psychosociale de Cambaie (cf. infra Permanence des Soins) Echéance : - Point d’étape : 8 mars 2005 - Remise des travaux : 19 avril 2005 8 PRISE EN CHARGE PSYCHIATRIQUE DES PERSONNES AGEES Constats : A partir du projet présenté par Gérard MOUTOU (cf. annexe) et des débats du groupe, il ressort que : la population âgée de la Réunion est amenée à augmenter dans les prochaines années, ce qui suppose une adaptation de la réponse de la psychiatrie au regard des pathologies mentales propres au vieillissement : troubles du comportement liés à la maladie d’Alzheimer ou aux pathologies apparentées, dépression du sujet âgé (20% de la population de plus de 60 ans, sur-représentation parmi les suicides), psychotiques vieillissants, et délire tardif du sujet. Les préconisations d’organisation sanitaire tant pour la maladie d’Alzheimer et les pathologies apparentes que pour la santé des personnes âgées positionnent l’hôpital général, en lien avec la médecine de ville et le secteur médico-social, comme le principal opérateur. La Psychiatrie peut être mobilisée sous forme de compétence associée. L’intervention de la psychiatrie, par insertion dans les réseaux de prise en charge, est essentiellement sectorielle, en proximité des personnes âgées et des différents intervenants. Le champ de la géronto-psychiatrie est faiblement investi par les professionnels réunionnais, à l’exception de quelques individualités ; et la population âgée est sousreprésentée dans la file active des secteurs (5,75% contre 9,50% en population générale de plus de 15 ans). Orientations retenues : pertinence de l’échelle sectorielle pour la prise en charge de la santé mentale des personnes âgées, dans le cadre des organisations de soins usuellement préconisées, intérêt du niveau intersectoriel pour de développer et identifier une compétence de géronto-psychiatrie : - appui des secteurs pour les soins, l’expertise, ou le développement de projets, - intervention éventuelle après des partenaires des secteurs (établissements de santé, médecine de ville, social et médico-social, aide à domicile et institutions d’hébergement). DECISION DU COMITE STRATEGIQUE Inscription au projet d’établissement du développement d’une compétence gérontopsychiatrique intersectorielle sous la forme d’une équipe ressource : - regroupement et développement des compétences, formation des soignants, élaboration de protocoles de prise en charge, - intervention en appui des secteurs sous la forme d’une équipe mobile Chef de projet : Gérard MOUTOU Mission : projet d’unité intersectorielle de patients à évolution longue relevant d’une prise en charge médico-sociale, avec orientation gérontopsychiatrique (cf. infra Permanence des soins) Echéance : - Point d’étape : 8 mars 2005 - Remise des travaux : 19 avril 2005 9 L’ECT OU SISMOTHERAPIE Constats : L’ECT est une technique de soins psychiatriques faisant l’objet d’indications précises et de conditions codifiées d’utilisation (cf. référentiel ANAES avril 1997). Elle reste cependant méconnue, et entourée d’une représentation péjorative limitant sa prescription. Un temps accessible dans l’Ile, l’ECT a fait l’objet d’une convention entre l’EPSMR, la Clinique des Flamboyants et le CH Gabriel Martin, qui n’est plus appliquée (appareil détenu par la Clinique Les Flamboyant hors norme, difficulté de mobilisation des anesthésistes du CH Gabriel Martin). Projet en cours de réalisation de la Clinique des Flamboyants d’installation d’une salle de réveil et d’acquisition d’un appareil de sismothérapie pour pouvoir pratiquer en interne l’ECT. Projet présenté (Patrick TRON, cf. annexe) : formation des personnels à cette technique (médecins anesthésistes, psychiatres, infirmiers) rédaction d’une nouvelle convention EPSMR / Clinique Les Flamboyants pour partager l’utilisation et le coût de l’équipement en cours d’installation. Enjeux retenus : l’ECT doit être accessible aux praticiens, à l’instar des autres options thérapeutiques mobilisables pour le patient le fonctionnement de l’unité des Flamboyants, en particulier du fait de la pénurie d’anesthésiste et du niveau de cotation de l’acte, suppose un volume d’indication important, soit l’intégration des patients orientés par l’EPSMR les préconisations de bonne pratique anesthésique plaident pour le positionnement de la salle de réveil au sein d’un environnement médicalisé de type plateau technique hospitalier. DECISION DU COMITE STRATEGIQUE formation des psychiatres, anesthésistes et autres soignants à la méthode de l’ECT : - montage du projet de formation : Patrick TRON et Yves LOPEZ (échéance : 19 avril 2005, avec point d’étape au 8 mars 2005) - mise en œuvre de la formation (échéance : second semestre 2005) relance de la convention de mise en œuvre de l’ECT Clinique des Flamboyants / CH Gabriel Martin / l’EPSMR, sous l’égide de l’ARH, afin de garantir les conditions de sécurité anesthésique (échéance : 19 avril 2005) 10 DEUXIEME THEME : LE DOSSIER PATIENT Le choix du Comité Stratégique d’inscrire le Dossier Patient comme thème prioritaire de travail pour les équipes de l’EPSMR prend appui sur les éléments suivants : - Compte rendu d’accréditation de l’ANAES : « La définition d’une politique de dossier unique du patient est initiée depuis 2000. Destinée à regrouper l’ensemble des informations établies par les professionnels, elle reste cependant mise en œuvre de façon disparate sur le fond et sur la forme : chaque structure, chaque catégorie professionnelle souhaitant y imprimer sa marque. La confidentialité du dossier est respectée mais sa gestion doit garantir la coordination et l’homogénéité de la prise en charge. La mise en œuvre de l’évaluation, initiée en 2003, doit permettre d’évoluer vers une meilleure organisation et une meilleure transmission des éléments du dossier entre professionnels et entre structures ». (appréciation du collège de l’accréditation) « Assurer la traçabilité des informations données au patient, de son consentement éclairé et de la réflexion bénéfice/risque » (recommandation formulée par le collège de l’accréditation) « Impliquer l’ensemble des professionnels dans la mise en œuvre d’une politique du dossier patient garantissant la coordination et l’homogénéité de la prise en charge » (réserve formulée par le collège de l’accréditation) - rapport de la mission d’appui et de conseil diligentée par la DHOS : « Considérons l’exemple du dossier patient. Il fait l’objet d’une réserve portant sur l’implication de l’ensemble des professionnels dans la définition d’une politique. Initialement construit sous la houlette d’un cadre soignant qui doit s’y être épuisé, il fût, nous dit-on, l’objet de multiples remaniements de la part des médecins, non impliqués dans le projet. Les difficultés de conception et d’utilisation devraient être d’autant plus explorées et analysées que le dossier fait trace d’une manière de travailler ensemble, trace qui doit désormais être partagée avec le patient. Or cette réflexion commune n’est pas organisée, l’institution s’engageant dans une nouvelle course en avant : l’informatisation du dossier. Gageons que les difficultés techniques inhérentes ne résoudront pas les problèmes de collaboration, même si le cahier des charges, construit de façon un peu solitaire par le médecin du DIM, est techniquement adéquate ». Le groupe thématique a procédé à l’examen du référentiel ANAES et des règles de droit (cf. annexe), et à l’analyse de quelques exemples de dossiers patients utilisés dans les secteurs adultes et enfants, tant en hospitalisation temps plein qu’en prise en charge ambulatoire. Constats relatifs à la politique du Dossier Patient à l’EPSMR : Le récapitulatif critique (établi par Frédéric CHOMON, médecin du DIM) du cheminement du Dossier Patient depuis 1999 exprime un constat en tout ou partie partagé par la communauté professionnelle de l’EPSMR : - une succession d’outils non-pérennes et ne fédérant pas l’ensemble des utilisateurs potentiels : dossier de soins infirmiers « classeur » (1999), dossier unique « carton » (2003) - un éclatement du pilotage du projet : DSSI, Groupe de travail Accréditation, Cellule Qualité, Collège de l’Information Médicale - une multiplicité des études et audits depuis 1999 - une dispersion des thèmes abordés : dossier unique, dossier de soins, archives et circuit, contenu du dossier patient, dossier médical, sécurité et protection des informations médicales, circuit du médicament - une réticence au partage de l’information 11 une production importante de protocoles sans assurance de leur application et mise à jour un effort important de formation des personnels Le Dossier Patient a été l’enjeu des oppositions entre professionnels et entre services, qui se sont poursuivies jusqu’à ce jour, malgré plusieurs décisions engageant l’établissement et ses agents. Constats relatifs à la pratique du dossier patient à l’EPSMR : Chaque service dispose de son propre dossier patient, sous la forme « carton », constitué d’une accumulation chronologique des traces écrites de la prise en charge. Chaque professionnel dispose d’une sous-partie du dossier. La responsabilité médicale du dossier patient n’a visiblement pas trouvé à s’exprimer concrètement dans l’organisation des dossiers patients au sein de chaque service Le dossier patient utilisé perd en lisibilité du fait de la superposition des outils préconisés et des obligations légales. La sécurité du soin peut en être altérée. La prescription médicamenteuse ne fait pas l’objet d’un support identique pour tous les services, sans garanties communes d’horodatage et de signature. L’harmonisation et la sécurisation de la prescription médicamenteuse est fortement attendue par la pharmacie à usage intérieur, afin de remplir au mieux sa mission de sécurité du médicament dans l’hôpital. L’accès à l’information archivée paraît difficile, du fait notamment de la succession des outils informatiques et des classements utilisés. Les outils propres à chaque catégorie de professionnels ne suscitent pas le consensus et l’adhésion des autres. C’est particulièrement le cas des supports de transmission infirmière (Cibles / Données / Actions / Résultats). L’articulation entre le dossier administratif du patient et le dossier de soins ne paraît ni clairement définie, ni optimale. Le Dossier Patient est perçu, de par sa forme même, comme une standardisation de la démarche de soins, et non comme le cadre de recueil de cette dernière. La forme commanderait le fond, au lieu d’accueillir la diversité des approches thérapeutiques. Une crainte de perte du sens du travail psychiatrique est exprimée. Orientations retenues : Suspension de la procédure d’acquisition d’un dossier patient informatisé Redéfinition des éléments constitutifs d’une politique du Dossier Patient Définition d’un cahier des charges, ou référentiel, partagé du Dossier Patient, permettant d’arbitrer entre les différents outils présents sur le marché, voire de considérer les adaptations nécessaires aux spécificités du soin psychiatrique et de l’organisation de l’EPSMR : construction d’un consensus professionnel sur un outil partagé. 12 DECISION DU COMITE STRATEGIQUE Définition d’une politique du dossier patient : Ont ainsi été validés 10 items constitutifs d’une politique du dossier patient, qui ont fait l’objet d’une approche détaillée pour 6 d’entre eux. 1. type de dossier - Chaque patient donne lieu à l’ouverture d’un dossier. - Les Dossiers Patients sont établis sur un modèle unifié pour tous les secteurs, en intra et en extra hospitalier. - L’objectif est de permettre, à terme, l’existence d’un dossier unique par patient, avec accessibilité pour l’intra et pour l’extra hospitalier. - Le Dossier porte la trace des interventions de tous les professionnels, sans exception. Les aides soignants et les agents de service, susceptibles de rendre compte d’observations ou de signalements voire d’actes, procèdent par l’intermédiaire d’un infirmier ou de tout autre professionnel de santé identifié. 2. contenu du dossier patient - pièces réglementaires - pièces recommandées par l’ANAES - pièces spécifiques au soin psychiatrique : observation, synthèse (La pratique des synthèses doit être systématisée et formalisée selon un régularité à définir pour chaque service ou mode de prise en charge ; la synthèse permet d’avoir au dossier un état actualisé et complet de la problématique du patient et du projet de soins mis en œuvre). - données des tiers : identification selon les recommandations ANAES aux fins de conservation au dossier mais de restriction de l’accès au patient. - Les notes personnelles ne figurent pas au Dossier Patient, elles sont la propriété du professionnel qui en assure la conservation sous sa responsabilité (en particulier au regard du secret professionnel et du secret médical). Elles ne doivent pas faire obstacle à la présence au dossier d’éléments devant impérativement y figurer. Lorsque les notes personnelles contiennent des observations intermédiaires dans le cadre d’une intervention continue d’un professionnel, elles peuvent être conservées dans le dossier, sous le statut de note personnelle, jusqu’à ce que l’acte de soins donne lieu à compte rendu ou à synthèse. 3. organisation interne du dossier - identification du rattachement de toutes les pièces du dossier à la séquence de soins, permettant en particulier la distinction entre la prise en charge ambulatoire et l’hospitalisation - organisation chronologique des pièces du dossier : a minima, chronologie des contacts avec les intervenants et des actes de soins - regroupement des pièces du dossier par type de professionnel intervenant (objectif de respect des cadres d’intervention des différents professionnels) - informatisation de la prescription, dispensation, distribution des médicaments (en intra et en extrahospitalier) 4. règles de tenue - le dossier patient est sous la responsabilité générale du médecin psychiatre référent du patient, qui en coordonne la tenue - chaque professionnel est responsable de ses écrits et de la traduction de ses actes dans le dossier patient - horodatage, signature et identification des pièces du dossier patient 13 - rattachement des pièces à l’épisode de soins mention de la présence de tiers et/ou du patient identification des informations provenant de tiers et non-communicables au patient 5. niveaux des droits d’accès et de communication aux professionnels - principe d’accessibilité du Dossier Patient aux professionnels intervenants dans la prise en charge - choix de procédures permettant une différenciation des droits d’accès au sein de l’établissement avec dérogation explicite pour assurer la continuité des soins et du suivi médical - transmission aux professionnels de santé externes à l’établissement sous la responsabilité du médecin psychiatre référent du patient 6. procédure de communication au patient et ayant droit 7. conservation du dossier 8. règles et procédures d’archivages au sein de l’établissement 9. information du patient 10. informatisation du dossier patient : - objectif d’informatisation du dossier patient - informatisation progressive - priorité d’informatisation de la prescription médicamenteuse, en lien avec la sécurisation du circuit du médicament dans l’EPSMR. Les points 6 à 9 exige un effort de rédaction de procédures ou d’outils d’information. Ils devront être traités ultérieurement. Mise en œuvre de la politique du dossier patient : - Constitution d’une équipe projet : accompagnement de la reprise de l’appel d’offre, en considération des éléments définis de la politique du Dossier Patient déclinaison des points 6 à 9 de la politique du dossier patient suivi et accompagnement de l’entrée en vigueur du dossier patient. - Composition : psychiatres et soignants de chaque secteur, médecin du DIM, représentant de la DSSI, représentant de l’administration - Chef de projet : Patrick TRON, en lien avec Frédéric CHOMON, médecin du DIM - Echéance : adoption du dossier patient en 2005, entrée en vigueur en 2006. 14 TROISIEME THEME : LA PERMANENCE DES SOINS La permanence des soins a été volontairement réduite à l’approche de la psychiatrie aux urgences, de la psychiatrie de liaison en établissements MCO, et de la présence de psychiatres dans les pavillons d’hospitalisation psychiatrique. La permanence des soins dans le cadre de l’activité de secteur devra faire l’objet d’une réflexion propre à chaque secteur à l’occasion de l’élaboration du projet médical, composante du projet d’établissement. Lors des débats, la clarification des conditions d’organisation de l’hospitalisation temps plein à Bras Fusil en 2005 est apparue comme relevant des missions du Comité Stratégique, notamment pour la répartition des activités entre les deux nouveaux sites de l’EPSMR. LA PERMANENCE DES SOINS Le thème de la permanence des soins est important et complexe car il concerne l'EPSMR mais aussi les établissements de courts séjours du secteur sanitaire Nord et tout particulièrement les services d'urgences ; ce qui explique la présence des chefs de service des urgences du CHD, de l'Hôpital Gabriel Martin et de la Clinique Saint-Benoît. Cela doit permettre d'identifier clairement les besoins afin que les propositions soient fondées sur la réalité des situations observées. Etat des lieux : Garde psychiatrique de l’EPSMR : A l'EPSM de la Réunion, une garde de psychiatrie est organisée. Il s'agit de la présence sur site d'un praticien hospitalier psychiatre ou d'un assistant spécialiste en psychiatrie ou d'un assistant généraliste. Les horaires de la garde sont les suivants : - semaine : 16h30 à 9h00 le lendemain - samedi : 12h00 à 9h00 le lendemain - dimanche et jours fériés : 9h00 à 9h00 le lendemain Une enquête de pratique a été réalisée par les médecins participant à la garde de psychiatrie à l'EPSMR. La méthodologie a été validée le 21 mai 2004 par un groupe de travail organisé à l'initiative du docteur Jean-Marc SIMONPIERI, médecin conseil à la DSM de la Réunion dans le cadre d'une mission d'enquête de l'ARH la Réunion-Mayotte. L'objectif de l'enquête était de mesurer la mobilisation des moyens médicaux au cours de la garde. Au plan méthodologique, le médecin de garde et l'interne de garde remplissaient une fiche pour chaque appel au cours de la garde. Les items suivants étaient renseignés : - Identification du patient - Identification et qualité de l'intervenant - Date et heure d'intervention - Origine et auteur de la demande - Modalité de la réponse à la demande Le recueil d'information s'est déroulé du 14 mai 2004 au 12 août 2004 soit une période de 3 mois. 15 Les résultats de l'enquête seront annexés. Les données ont été traitées par le docteur Frédéric CHOMON, médecin DIM de l'EPSM de la Réunion. Synthèse des résultats pour les médecins (hors internes) : 189 actes ont été réalisés au cours des 91 journées de recueil, soit 2.1 actes par garde. En semaine, 96 actes ont été réalisés au cours des 63 journées de recueil, soit 1.5 actes par garde. Au cours des week-ends et jours fériés, 93 actes ont été réalisés au cours des 26 journées de recueil, soit 3.6 actes par garde. Les 189 actes ont été réalisés au cours de 132 déplacements du médecin dont un déplacement au CHGM et par 57 appels téléphoniques. Sur les 131 actes avec déplacement, 72 concernaient des admissions dont 55 HO/HDT. Au total, compte tenu du faible nombre d'appels en garde, il convient, dans la perspective de la délocalisation sur deux sites (Cambaie et Bras Fusil) pour le deuxième trimestre 2005, de proposer une réflexion sur les modalités organisationnelles d'une permanence médicale. Unité d'accueil psychiatrique du CHD : Horaires : - Présence médicale : lundi au vendredi de 9h00 à 17h00; SDJF : 9h00 à 12h00 - Présence infirmière : tous les jours de 9h00 à 22h00 - En dehors des horaires, le médecin de garde de l'EPSMR est appelé. Moyens : 1 psychiatre, 5 IDE, 1 cadre (deux demi-journées par semaine) Activité en 2003 : 1127 patients, 2434 actes (10% du secteur IV, 30% du secteur II) L'UAPSY réalise par ailleurs une activité de psychiatrie de liaison au CHD Constats : - Inadaptation des locaux - Demandes non satisfaites et nécessité de renforcer la présence médicale et soignante Psychiatrie de liaison au CHGM : Consultation au service Porte du CHGM du lundi au samedi matin Activité de psychiatrie de liaison les mardis et jeudis En dehors des horaires, le médecin de garde de l'EPSMR est appelé. Activité en 2004 : 255 consultations au Service Porte et 57 consultations en liaison Constats : - Présence psychiatrique insuffisante au regard de l'activité produite par le service des urgences du CHGM. - Nécessité d'un environnement psychiatrique plus construit. Psychiatrie de liaison à la Clinique Saint Benoît Permanence médicale et psychiatrie de liaison du lundi au vendredi de 9h00 à 16h00 Relais par le CMP de Saint Benoît Activité en 2003 : 200 patients en file active dont une majorité de suicidants. 16 Rappels d'ordre réglementaire Les dispositions réglementaires en matière "d'accueil et traitement des urgences" sont les suivantes : Décret n° 97-616 du 30 mai 1997 relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les établissements de santé pour être autorisés à mettre en œuvre l'activité de soins "accueil et traitement des urgences " et modifiant le code de la santé publique (troisième partie: Décrets) Art D. 712-65-1 : L'établissement doit également assurer la présence d'un psychiatre dans le service d'accueil et de traitement des urgences vingt-quatre heures sur vingt-quatre, tous les jours de l'année, lorsque l'analyse de l'activité du service fait apparaître que la nature et la fréquence habituelle des urgences comportant des aspects psychiatriques le nécessitent. Dans les autres cas, l'équipe médicale du service doit pouvoir faire venir un psychiatre à tout moment. L'équipe médicale de l'unité de proximité d'accueil et de traitement des urgences, prévue à l'article D. 712-62, doit pouvoir faire venir un psychiatre à tout moment. Art. D. 712-65-2 : Outre les membres mentionnés aux articles D. 712-55 et D. 712-63, l'équipe paramédicale du service d'accueil et de traitement des urgences et celle de l'unité de proximité d'accueil, de traitement et d'orientation des urgences comprennent, en tant que de besoin, au moins un infirmier ayant acquis une expérience professionnelle dans un service de psychiatrie ; à défaut, elles doivent pouvoir en faire venir un sans délai. Art. D. 712-65-3 : Tout établissement siège d'un service d'accueil et de traitement des urgences ou d'une unité de proximité d'accueil, de traitement et d'orientation des urgences doit avoir conclu une convention avec les établissements assurant le service public hospitalier et participant à la lutte contre les maladies mentales auxquels sont rattachés les secteurs psychiatriques existant dans l'aire d'attraction géographique du service d'accueil et. de traitement des urgences ou de l'unité de proximité. Cette convention précise les modalités de participation des psychiatres de ces derniers établissements au fonctionnement du service d'accueil des urgences ou de l'unité de proximité, notamment pour la réalisation des conditions prévues aux deux articles précédents. Les dispositions de cette convention peuvent être insérées dans la convention constitutive d'un réseau de soins prévue à l'article L 712-3-2. Circulaire n°195/DHOS/01/2003/ du 16 avril 2003 relative à la prise en charge des urgences : Annexe : Principes d'organisation des urgences et de la permanence des soins 3.6.3. Psychiatrie : Dans le champ de la santé mentale, les urgences sont souvent la première occasion de rencontrer un professionnel du soin et plus particulièrement de la psychiatrie. Ce premier contact, qui peut constituer une porte d’entrée sur la filière de soins psychiatriques, est déterminant pour l’inscription dans la démarche de soins et leur continuité. Cependant, les urgences ne doivent constituer qu’un recours ultime au sein d’un dispositif global et gradué de prise en charge de l’urgence et de la crise, mobilisant en amont et en aval des urgences hospitalières, toutes les réponses ambulatoires et les ressources de prévention et de détection des troubles. 17 En amont du dispositif des urgences hospitalières, il convient (…) d’améliorer la réponse des équipes de secteur aux demandes de soins non programmées en ambulatoire dans des délais rapides. Les urgences hospitalières : La prise en charge comporte : - une fonction d’accueil et d’orientation par des équipes de psychiatrie - une fonction de prise en charge de très courte durée dans des lits individualisés au sein ou à proximité immédiate des urgences (pour les suicidants par exemple) Dans les établissements de santé dotés d’un service d'accueil et de traitement des urgences (SAU) présentant un volume d’activité important, un centre d’accueil et de crise intersectoriel de 72 heures peut contribuer à évaluer et à traiter la situation médicale, psychologique et sociale des personnes en crise. Cette prise en charge en zone de surveillance de très courte durée (ou éventuellement en service de médecine) et, lorsqu'il existe, en centre d'accueil et de crise de 72h, doit être privilégiée afin d'éviter une hospitalisation en psychiatrie chaque fois que possible et en particulier les hospitalisations sous contrainte inadéquates. L’efficacité de la prise en charge entreprise aux urgences et au centre d’accueil et de crise intersectoriel de 72 heures ne sera toutefois garantie que par le renforcement des actions en aval. Rappel des principaux constats : L’urgence psychiatrique est souvent dans un premier temps une urgence somatique, accueillie en UPATOU ou SAU, sur trois sites (CHGM, CHD, Clinique Saint Benoît). Les moyens mobilisés par la garde médicale de l’EPSMR sont disproportionnés par rapport à l’activité médicale mesurée. Une part importante de l’activité de la garde médicale de l’EPSMR concerne les hospitalisations sous contrainte. La permanence des soins psychiatriques en UPATOU et SAU est considérée comme discontinue et incertaine L’intervention psychiatrique aux urgences est fonctionnellement articulée avec l’activité de psychiatrie de liaison dans les établissements de santé. Objectifs : la prise en charge des urgences psychiatriques la permanence des soins dans les unités d’hospitalisation psychiatriques la continuité de l’accès à l’hospitalisation psychiatrique (Nuit et WJF) renforcement de la psychiatrie de liaison Contraintes : deux sites d’hospitalisation (Cambaie et Bras Fusil) trois sites d’accueil des urgences (CHGM, CHD et Clinique Saint Benoît) trois sites d’intervention de la psychiatrie de liaison adultes et enfants (CHGM, CHD et Saint Benoît) 18 DECISION DU COMITE STRATEGIQUE Territoire de santé Ouest (34 278 passages aux urgences en 2003 ; pop. en 2010 : 217 239 habitants) : - Implantation au CHGM d’une Unité d’Accueil Psychiatrique avec 5 lits d’accueil, de crise et d’observation à proximité de l’UPATOU, avec les moyens suivants : Présence de semaine d’un psychiatre Astreinte d’un psychiatre Nuit et WJF Présence infirmière 24H/24 Présence infirmière de jour pour la liaison Temps de psychologue et secrétariat médical - Missions de l’Unité : Accueil et traitement des urgences psychiatriques en lien avec l’UPATOU Liaison MCO au CHGM (l’activité relative aux enfants et adolescents restant assurée par le secteur de psychiatrie infanto-juvénile Ouest) Permanence des soins médicaux psychiatriques sur les unités d’hospitalisation de Cambaie (astreinte de psychiatre Nuit et WJF renforçant la garde interne/généraliste) Accueil et pré-admission des patients présentant une indication d’hospitalisation temps plein en psychiatrie Territoire de santé Nord-Est (CHD : 35 272 passages au SAU en 2003 ; Clinique St Benoît : 14 349 passages à l’UPATOU en 2003 ; Pop. en 2010 : 317 189 habitants) : - Implantation au CHD d’une Unité d’Accueil Psychiatrique avec 10 lits d’accueil, de crise et d’observation, à proximité du SAU, avec les moyens suivants : Présence de semaine d’un psychiatre Astreinte d’un psychiatre Nuit et WJF Présence infirmière 24H/24 Présence infirmière de jour pour la liaison Temps de psychologue et secrétariat médical - Missions de l’Unité : Accueil et traitement des urgences psychiatriques en lien avec le SAU du CHD Accueil et traitement des urgences psychiatriques en lien avec l’UPATOU de la Clinique Saint Benoît (astreinte du psychiatre, et protocole de transfert des patients à l’UAPsy du CHD) Liaison MCO au CHD (l’activité relative aux enfants et adolescents restant assurée par le secteur de psychiatrie infanto-juvénile Nord) Accueil et pré-admission des patients présentant une indication d’hospitalisation temps plein en psychiatrie pour les secteurs Nord et Est Permanence des soins psychiatriques sur Bras Fusil : à définir selon le projet retenu pour le site. - Spécificité Est : continuité de l’organisation actuelle de la psychiatrie de liaison sur la Clinique Saint Benoît et le CHI Saint André – Saint Benoît, dans l’attente de l’ouverture du Pôle Sanitaire Est. 19 REPARTITION DES ACTIVITES D’HOSPITALISATION TEMPS PLEIN ENTRE CAMBAIE ET BRAS FUSIL Constats : isolement des lits d’hospitalisation psychiatrique de Bras Fusil : retard sur le projet initial du Pôle Sanitaire de l’Est devant intégrer, en plus des lits de psychiatrie, une activité publique et privée de MCO, et assurant ainsi un environnement sanitaire étoffé, incertitude sur la capacité : une capacité prévue de 75 lits (correspond à la réalité des hospitalisations de patients du secteur G 02 pris en charge par les pavillons du Nord et de l’Ouest), contre 50 actuellement, soit une extension de 25 lits non recevable dans l’état actuel de la carte sanitaire. L’ARH Réunion Mayotte a clairement indiqué que l’extension était inenvisageable à court terme, en l’absence de projet structuré d’organisation de l’hospitalisation psychiatrique. Le Comité Stratégique a pris acte de cette limitation de la capacité d’hospitalisation adulte de l’EPSMR à 200 lits (hors ferme thérapeutique). une inquiétude du corps médical et des soignants face à l’isolement d’une unité de 50 lits ne bénéficiant pas du volume suffisant pour assurer la sécurité des soins. Enjeux : utilisation des lits de Bras Fusil : patrimoine neuf qui ne peut rester sans destination respect des conditions d’accueil des patients : 25 lits par pavillon rapprochement, de la population du secteur G 02, d’une activité d’hospitalisation temps plein : engagement ancien de l’EPSMR vis à vis de cette population intérêt de l’implantation de 75 lits à Bras Fusil pour garantir une masse critique nécessaire à la sécurité des soins Quatre propositions rejetées : Les propositions 1, 2 et 3 ont été écartées par le Comité Stratégique le 24 novembre 2004. La proposition 4 a été présentée par les animateurs au groupe thématique le 7 décembre 2004. Proposition 1 - transfert/extension de 75 lits à Bras Fusil, dans le délai prévu, mobilisation de moyens humains renforcés encadrement des admissions par orientation des HO et des malades perturbateurs sur Cambaie Atouts : - respect de l’orientation de localisation des lits d’hospitalisation temps plein sur le secteur G 02 Limites : 20 - - incertitude sur le nombre de lits autorisés, en considération de la réalité de l’activité d’hospitalisation imputable au secteur G 02 imprévision des moyens mobilisés et des conditions réelles de fonctionnement, génératrice d’une inquiétude des soignants (attente de précisions de l’administration de l’établissement sur les conditions de faisabilité) absence de consensus de la communauté médicale sur l’aménagement de sécurité de la politique d’admission (limitation aux patients calmes) : incompatibilité de l’indication d’hospitalisation psychiatrique avec le présupposé d’identification de patients constamment calmes ; report sur les secteurs Ouest et Nord de l’hospitalisation des patients agités ou en HO du secteur G 02. Proposition 2 - - différer toute délocalisation à l’Est dans l’attente du Pôle sanitaire de l’Est redistribuer les pavillons de Cambaie avec une capacité augmentée de 25 à 30 lits entre les 3 secteurs (soit 3 X 2 pavillons de 30 lits, soit 180 lits contre 200 actuels et 225 projetés) développer des structures alternatives de réhabilitation (foyer de post-cure, appartements thérapeutiques, accueil familial thérapeutique…). Atouts : - prise en compte de l’inquiétude des soignants - absence de distinction patients calmes / patients agités Limites : - abandon, même transitoire, du projet légitime et ancien d’un rapprochement de l’hospitalisation psychiatrique des populations du secteur G 02 - déperdition d’un investissement hospitalier par la non-utilisation de bâtiments neufs à Bras Fusil - réduction sensible de la capacité d’hospitalisation de l’EPSMR, dans un contexte actuel de suractivité - délai important de mise en œuvre des alternatives de réhabilitation, en l’absence de projets clairement définis à ce jour, retardant d’autant le retour à une capacité d’hospitalisation satisfaisante. Proposition 3 - - - prolonger, sur le site de Cambaie le regroupement des capacités d’hospitalisation psychiatrique des secteurs Ouest, Nord et Est (3 x 2 pavillons de 25 à 30 lits, soit 60 lits d’hospitalisation active par secteur, et un total de 180 lits) implantation à titre transitoire, dans l’attente du MCO, d’une activité intersectorielle de psychiatrie temps plein à Bras Fusil s’adressant à des patients à évolution longue (4/5ème de l’année) avec pathologies psychiatriques stabilisées, dans l’attente d’un projet de sortie (réhabilitation psycho-sociale, secteur médicosocial …) affirmation de l’engagement à terme, dès réalisation du Pôle Sanitaire de l’Est, de l’implantation de 75 lits d’hospitalisation pour le secteur G 02 à Bras Fusil, et de réintégration des patients sur leur secteur. Atouts : - utilisation des locaux de Bras Fusil - prise en compte de l’inquiétude des soignants - absence de distinction patients calmes / patients agités - extension générale et temporaire des capacités d’hospitalisation (180 lits + 50 à 75 lits) 21 - dynamisation de l’hospitalisation psychiatrique : distinction de la prise en charge de courte durée et de celle de longue durée motivée par la carence de solution d’aval Limites : - abandon, même transitoire, du projet légitime et ancien d’un rapprochement de l’hospitalisation psychiatrique des populations du secteur G 02 - absence d’accord formulé du secteur G 02 - nécessité d’un travail intersectoriel sur Bras Fusil : identification des patients concernés par cet accueil, définition d’un projet de soins, recherche de solutions d’aval de sortie d’hospitalisation. Proposition 4 - prise en compte de l’effet de diminution des hospitalisations psychiatriques attendu de l’installation à terme des Unités d’Accueil Psychiatrique avec lits de 72 heures au CH Gabriel Martin et au CHD Félix Guyon. attribution de 50 lits d’hospitalisation psychiatrique polyvalente à chaque secteur : 2 pavillons à Cambaie pour le secteur Ouest, 2 pavillons à Cambaie pour le secteur Nord, 2 pavillons à Bras Fusil pour le secteur Est ouverture d’un pavillon intersectoriel de 25 lits à Bras Fusil destiné aux patients à évolution longue (4/5° de l’année) dont le maintien en psychiatrie est inadéquate au regard de l’indication d’une prise en charge médico-sociale (défaillance de l’offre médicosociale réunionnaise) ouverture d’un pavillon intersectoriel de 25 lits à Cambaie pour malades agités ou perturbateurs, et détenus (prise en compte des projets du groupe Intersectorialité). - - - Atouts : - respect de l’orientation de localisation des lits d’hospitalisation temps plein sur le secteur G 02 - utilisation des locaux de Bras Fusil - masse critique de 75 lits à Bras Fusil - respect des conditions matérielles d’accueil dans les pavillons (25 lits par pavillon) - traitement équitable des secteurs au regard des capacités d’hospitalisation - dynamisation de la prise en charge temps plein (UAPsy – Hospitalisation – Unités intersectorielles) Limites : - absence d’accord formulé du secteur G 02 - nécessité d’un travail intersectoriel sur Bras Fusil : identification des patients concernés par cet accueil, définition d’un projet de soins, recherche de solutions d’aval de sortie d’hospitalisation - nécessité d’un travail intersectoriel à Cambaie sur un projet requérant des conditions architecturales et une formation des soignants différant sa mise en œuvre. DECISION DU COMITE STRATEGIQUE - - diminution attendue des hospitalisations psychiatriques par le recours en première intention aux Unités d’Accueil Psychiatrique avec lits de 72 heures au CH Gabriel Martin et au CHD Félix Guyon. attribution de 50 lits d’hospitalisation psychiatrique polyvalente à chaque secteur : 2 pavillons à Cambaie pour le secteur Ouest, 2 pavillons à Cambaie pour le secteur Nord, 2 pavillons à Bras Fusil pour le secteur Est (Le secteur Est pourra développer dans ce cadre, en référence aux besoins de la population locale, l’admission et la prise en charge 22 de patients anxio-dépressifs. Le secteur Est doit être considéré comme une zone à recrutement prioritaire pour couvrir les postes inscrits au tableau des effectifs). - ouverture d’un pavillon intersectoriel de 25 lits à Bras Fusil destiné aux patients à évolution longue (4/5° de l’année) dont le maintien en psychiatrie est inadéquate au regard de l’indication d’une prise en charge médico-sociale (défaillance de l’offre médicosociale réunionnaise) et qui requièrent une intervention de type gérontopsychiatrique. Cette orientation répond au projet du secteur Est de développer une compétence gérontopsychiatrique au service de l’ensemble de l’établissement, et portée à terme par une équipe mobile. - ouverture d’un pavillon intersectoriel de 25 lits à Cambaie pour patients à évolution longue requérant un projet de soins de réhabilitation psycho-sociale, dans l’attente du développement de structures alternatives à l’hospitalisation permettant ce type de prises en charge (accueil familial thérapeutique, appartements thérapeutiques, appartements associatifs, hôpital de jour, CATTP …). Les deux unités intersectorielles ont une vocation temporaire : - unité intersectorielle de Bras Fusil : relais à terme du médico-social - unité intersectorielle de Cambaie : développement sectoriel des alternatives à l’hospitalisation. Les capacités ainsi libérées (50 lits) devront être réaffectées suivant les priorités inscrites au projet médical et d’établissement, en tenant compte notamment du projet du secteur Est de porter une unité intersectorielle d’hospitalisation active géronto-psychiatrique et du projet d’une unité intersectorielle pour patients agités ou perturbateurs et pour détenus. Atouts : - respect de l’orientation de localisation des lits d’hospitalisation temps plein sur le secteur G 02 - utilisation des locaux de Bras Fusil - masse critique de 75 lits à Bras Fusil - respect des conditions matérielles d’accueil dans les pavillons (25 lits par pavillon) - traitement équitable des secteurs au regard des capacités d’hospitalisation - dynamisation de la prise en charge temps plein (UAPsy – Hospitalisation – Unités intersectorielles) - mise en œuvre immédiate, dès l’emménagement à Cambaie et Bras Fusil. Limites : - nécessité d’un travail intersectoriel sur Bras Fusil : identification des patients concernés par cet accueil, définition d’un projet de soins, recherche de solutions d’aval de sortie d’hospitalisation - nécessité d’un travail intersectoriel à Cambaie : identification des patients concernés par cet accueil, définition d’un projet de soins, développement d’une compétence en réhabilitation psychosociale. Observations : - cette solution laisse libre d’utilisation un pavillon de 25 lits à Cambaie qui pourrait recevoir à terme l’unité pour patients agités et perturbateurs et pour détenus, sans diminution des capacités d’hospitalisation pendant les travaux de mise aux normes nécessaires ; - un travail étroit devra être mené avec le secteur médico-social pour libérer effectivement les lits utilisés par des patients à évolution longue justifiant d’une orientation médicosociale ; il est possible d’imaginer que l’EPSMR soit lui même opérateur d’un projet médico-social en ce sens, sans réduction de sa capacité d’hospitalisation. 23 - le caractère intersectoriel des deux unités de Cambaie et de Bras Fusil devra être garanti par des procédures de gestion commune des admissions et de définition concertée des projets individuels de soins. Modalités de mise en œuvre : - Délocalisation des unités d’hospitalisation à Bras Fusil : - constitution d’un groupe projet, animé par le chef de service du secteur adulte Est, pour définir précisément les conditions de fonctionnement des 3 pavillons de Bras Fusil (organisation du service, projet de l’unité intersectorielle, moyens humains et matériels…). - ce groupe sera ouvert à des représentants des autres secteurs soit au titre de l’unité intersectorielle, soit au titre de l’organisation de la permanence psychiatrique. Il devra coordonner son approche avec l’équipe projet de l’unité intersectorielle de réhabilitation psychosociale de Cambaie. - échéance : remise du projet au 19 avril 2005 avec point d’étape le 8 mars 2005. - Unité intersectorielle de réhabilitation psychosociale de Cambaie : - constitution d’un groupe projet, animé par Yves LOPEZ, pour définir le projet de l’unité intersectorielle de réhabilitation psychosociale de Cambaie - ce groupe sera ouvert à des représentants des trois secteurs adultes. Il devra coordonner son approche avec l’équipe projet de l’unité intersectorielle de de Bras Fusil. - échéance : remise du projet au 19 avril 2005 avec point d’étape le 8 mars 2005. - Déménagement Cambaie et Bras Fusil : - constitution d’un groupe projet portant sur les modalités matérielles d’organisation du déménagement et sur les conditions de fonctionnement des deux sites (personnels, administration, logistique …), sous la responsabilité du Directeur de l’EPSMR - ouverture du groupe aux représentants des différents services, dans un souci de pluridisciplinarité - échéance : remise du projet au 19 avril 2005 avec point d’étape le 8 mars 2005. 24 Thème Chef de Projet Intersectorialité Patients agités perturbateurs, détenus Unité intersectorielle Réhabilitation psychosociale Georges ONDE Projet d’unité spécifique intersectorielle : - évaluations des besoins et capacité - projet de soins et liste des protocoles à établir - locaux - personnels, formation - organisation de l’intersectorialité 8 mars 2005 : Projet d’unité spécifique intersectorielle : - projet de soins - politique d’admission - personnels - organisation de l’intersectorialité - prévision des alternatives à l’hospitalisation 8 mars 2005 : Projet d’unité spécifique intersectorielle : - projet de soins - politique d’admission - personnels - organisation de l’intersectorialité 8 mars 2005 : Yves LOPEZ de Intersectorialité Unité intersectorielle de patients à évolution longue avec orientation médicosociale et approche gérontopsychiatrique Issue Définition de la politique de l’EPSMR : 15 février 2005 : SROS - hospitalisation psychiatrique des enfants rapport d’étape et Projet - prise en charge temps des adolescents présentation au groupe SROS d’Etablissement - articulation des secteurs adulte et enfant 15 mars 2005 : - développement d’une offre sectorielle de propositions finalisées soins pour les adolescents ou Yves BENARD Intersectorialité Echéances Lucienne KOSTYRKA enfants et adolescents Intersectorialité Mission Gérard MOUTOU points d’étape 19 avril 2005 : SROS Projet d’Etablissement proposition finalisée points d’étape 19 avril 2005 : Ouverture en juin 2005 à Cambaie Projet d’établissement proposition finalisée points d’étape 19 avril 2005 : Ouverture en juin 2005 à Bras Fusil Projet d’établissement proposition finalisée 25 Thème Intersectorialité ECT ou sismothérapie Chef de Projet Mission Yves LOPEZ et Patrick Montage d’une formation à l’ECT à TRON (Formation) destination des psychiatres, soignants et médecins anesthésistes Echéances 8 mars 2005 : points d’étape Issue Projet médical de l’établissement 19 avril 2005 : proposition finalisée Jean- Marc SIMONPIERI Dossier Patient Permanence des soins UAPsy Gabriel Martin Permanence des soins UAPsy CHD Révision de la convention EPSMR / Les Flamboyants / CH Gabriel Martin Patrick TRON (en lien avec Finalisation de la politique du Dossier Patient le DIM) Accompagnement de la reprise de l’appel d’offre (application de la politique du Dossier Patient) Accompagnement de l’entrée en vigueur du nouveau Dossier Patient Elaboration du projet d’UA Psy avec lits Catherine CHAUMEIL d’accueil, de crise et d’observation : - projet de soins - personnels - locaux - intégration au CH Gabriel Martin - travail intersectoriel Ouest et Cambaie Elaboration du projet d’UA Psy avec lits Laurent DENIZOT d’accueil, de crise et d’observation : - projet de soins - personnels - locaux - intégration au CH Gabriel Martin - travail intersectoriel Nord – Est et Bras Fusil 19 avril 2005 : proposition finalisée 19 avril 2005 : point d’étape Projet médical de l’établissement Projet médical de l’établissement 2006 : entrée en vigueur du Dossier Patient 8 mars 2005 : points d’étape 19 avril 2005 : SROS Projet d’Etablissement proposition finalisée 8 mars 2005 : points d’étape 19 avril 2005 : SROS Projet d’Etablissement proposition finalisée 26 Thème Chef de Projet Délocalisation Cambaie et Michel BRUN Bras Fusil Mission Echéances Modalités matérielles d’organisation du 8 mars 2005 : déménagement et conditions de points d’étape fonctionnement des deux sites (personnels, administration, logistique …) 19 avril 2005 : Issue Déménagement en juin 2005 à Cambaie et Bras Fusil proposition finalisée Délocalisation Bras Fusil Gérard MOUTOU Projet de service des 3 unités d’hospitalisation de Bras Fusil 8 mars 2005 : points d’étape 19 avril 2005 : Déménagement en juin 2005 à Cambaie et Bras Fusil proposition finalisée Organisation et projet des Chaque PH chef de service Définition de l’organisation du secteur et du projet de service secteurs 8 mars 2005 : points d’étape 19 avril 2005 : Projet médical et projet d’établissement proposition finalisée 27 ANNEXES : Composition du Comité Stratégique de Développement de la Santé Mentale de l’EPSMR Relevés de conclusion des séances du Comité Stratégique du 19/10/2004 et 03/11/2004 ECT (Patrick TRON) Prise en charge psychiatrique des personnes âgées (Gérard MOUTOU) Unité intersectorielle pour malades difficiles, agités, perturbateurs ou détenus (Patrick TRON et Yves BENARD) Prise en charge des patients anxio-dépressifs (Gérard MOTOU) Présentation du référentiel ANAES et des règles de droit du Dossier Patient (Etienne BILLOT et Jean-Marc SIMONPIERI) Délocalisation du secteur G 02 à Bras Fusil (Gérard MOUTOU) Tableau de participation aux groupes thématiques Les documents annexés sont communiqués à titre d’information. Il s’agit d’une sélection parmi les différents documents de travail utilisés. Ils ne sont pas validés par le Comité Stratégique. Seuls les éléments contenus dans le rapport ont valeur d’orientations ou de décisions du Comité Stratégique de Développement de la Santé Mentale de l’EPSMR. 28 COMITE STRATEGIQUE DE DEVELOPPEMENT DE LA SANTE MENTALE ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANTE MENTALE DE LA REUNION Réunion du 19 octobre 2004 Etaient présents : - Cyrille MELCHIOR, Président du Conseil d’Administration, EPSMR - Christophe KICHENIN, Vice-président du Conseil d’Administration, EPSMR - Michel BRUN, Directeur, EPSMR - Gérard SAILLET, Directeur Adjoint, EPSMR - Jean Pierre JOCKEY, Directeur des Services de Soins, EPSMR - Jean Emile RIVIERE, Attaché d’Administration Hospitalière, EPSMR - Gérard MOUTOU, Président de CME, Chef de service, secteur 99G02, EPSMR - Laurent DENIZOT, Chef de service, secteur 99G01, EPSMR, représenté par le Docteur LOPEZ - Catherine CHAUMEIL, Chef de service, secteur 99G04, EPSMR, représenté par le Docteur LEROMANCER - Lucienne KOSTYRKA, Chef de service, secteur 99I01, EPSMR - Thierry GUICHARD, Chef de service, secteur 99I02, EPSMR - Jean Philippe CRAVERO, Chef de service, secteur 99I05, EPSMR - Frédéric CHOMON, Médecin DIM, EPSMR - Annie MAITRIAS, Pharmacienne, EPSMR - Claudine LEGUEIL, Collège des Psychologues, EPSMR - Harry MARDENALOM, Commission des Service des Soins Infirmiers, EPSMR - Marie Françoise DUPUIS, Représentante des usagers, EPSMR - Michel BRET, Représentant CTE, CFDT, EPSMR - Benoît SERVANT, Représentant CTE, CGTR, EPSMR - Arnaud BOURDE, Chef du service des urgences, Centre Hospitalier Départemental F. Guyon - Gérald KERBIDY, Directeur, Centre Hospitalier Gabriel Martin, représenté par M. SANTOS - Philippe MORBIDELLI, Chef du service des urgences, Centre Hospitalier Gabriel Martin - Alain PHILIBERT, Directeur, Clinique Saint Benoît, Fondation Père Favron - Patrick LALLEMAND, Commandant Service Départemental d’Incendie, médecin. Excusés : - Jean Claude RICHIERO, Chef de service, SMPR, EPSMR Arsène NERBARD, Directeur, CHI Saint André – Saint Benoît Jacques BIDEAULT, Président de CME, CHI Saint André – Saint Benoît Yves JACQUES ANTOINE, Médecin réanimateur, Clinique Saint Benoît, Fondation Père Favron Assistaient également : - Antoine PERRIN, Directeur de l’ARH Réunion Mayotte - Alex SERY, Conseiller auprès de la Présidence du Conseil Général - Etienne BILLOT, Inspecteur de l’action sanitaire et sociale, DRASS - Jean Marc SIMONPIERI, Médecin conseil, DSM Antoine PERRIN, à la demande de Cyrille MELCHIOR, introduit la réunion en remerciant les participants d'avoir répondu en nombre à l’invitation, et signifie que le temps des conflits est passé, que les travaux du jour prennent appui sur le rapport de la mission DHOS, et que s’ouvre ainsi une phase de reconstruction devant aboutir à un projet pour l’EPSMR. Il remercie Cyrille MELCHIOR d’avoir accepter de présider le Comité Stratégique et l’assure de son soutien, notamment au travers d’Etienne BILLOT et de Jean Marc SIMONPIERI qui accompagneront toute la démarche. Il souligne que la composition du Comité Stratégique est institutionnelle, à l’exception du collège des psychologues, et que d’autres acteurs, notamment praticiens, pourront s’y joindre dès qu’ils auront acquis la légitimité de l’élection ou de la désignation au sein des instances officielles de l’EPSMR. 29 Il indique que, d’ici au 14 décembre 2004, le Comité Stratégique devra émettre des propositions d’action constitutive d’une remise en ordre de bon fonctionnement de l’établissement et d’une base de projet d’établissement. Le premier semestre 2005 sera consacré à l’élaboration de ce dernier. Il précise qu’il assistera à toute les réunions plénières du Comité Stratégique, dans un esprit de soutien de la démarche, mais qu’il n’interviendra pas sur le fond des débats et réservera les arbitrages de sa compétence aux cercles habituels de fonctionnement de l’ARH, hors procédure de comité stratégique. Cyrille MELCHIOR remercie les personnes présentes de leur participation, tant au titre de l’EPSMR que des établissements voisins. Il indique que l’objectif à atteindre est de restaurer la place et l’image de l’EPSMR dans le système local de santé, et de donner aux personnels les possibilités de réaliser leur engagement professionnel. Il souligne que les prochaines délocalisations de l’EPSMR sont une chance de remobilisation de tous, sur de nouvelles bases. Il demande un investissement réel et constant des membres du Comité Stratégique pour travailler dans un esprit constructif, et précise qu’il saura mettre fin à la mission en cas de défaillance des participants. Il propose, avec l’éclairage d’Antoine PERRIN, à la discussion du Comité Stratégique, dans le cadre de groupe de travail ad hoc, quatre thèmes prioritaires issus du rapport de la mission DHOS et permettant d’aboutir à des propositions fédératives pour les équipes et à une réorganisation des services : - la permanence des soins, aux urgences et dans les secteurs - l’organisation des services. Il s’agit, pour chaque service de soins, animé par son chef de service, de fixer les cadres de son activité : tableau de présence des différents professionnels, prévision des congés, protocolisation, dossier médical, délégation de responsabilités, conseil de service, règlement intérieur, place du débat et des échanges, articulation et coopération des personnels… - le dossier patient, à partir des travaux déjà réalisés, des observations de l’ANAES, pour une appropriation collective et une relance du projet - l’intersectorialité pour répondre au retard de l’établissement sur ce domaine d’organisation de l’offre de soins. Antoine PERRIN précise que l’articulation avec les travaux du SROS sera effectuée par Etienne BILLOT et Jean Marc SIMONPIERI, animateurs du groupe thématique « Psychiatrie et Santé Mentale ». Jean Marc SIMONPIERI indique que les travaux du SROS et du CDSM seront largement diffusés et rappelle l’ouverture des groupes thématiques SROS à la participation volontaire des uns et des autres. A la demande de Benoît SERVANT, Antoine PERRIN lève l’interrogation sur l’absence de signature du rapport de la mission DHOS : c’est un effet de la transmission du document par mail. Cyrille MELCHIOR propose un tour de table sur la méthode et les thèmes exposés. Marie-Françoise DUPUIS fait part du caractère déplacé du reproche de mollesse du Conseil d'Administration, figurant au rapport de la mission DHOS, en considération de la forte implication de ses membres pour faire évoluer l’établissement ; elle salue la démarche du jour. Gérard SAILLET s’interroge sur la nécessité de revenir, au delà du rapport de la DHOS, à une approche en terme de réponse aux besoins de santé de la population couverte, et souhaite une articulation avec le SROS et la mobilisation d’outils de mesure et d’analyse des besoins. Gérard MOUTOU se réjouit du langage authentique que permet le rapport de la mission DHOS et ses suites, et souligne l’intérêt des quatre thèmes proposés. Il précise que l’intersectorialité devra porter sur les adolescents, les personnes âgées, la réhabilitation psycho-sociale, et la dépression. Il souhaite que le thème du médicament et des vigilances ne soit pas oublié. Thierry GUICHARD rappelle que la permanence des soins est une caractéristique fondatrice du secteur, et qu’elle s’inscrit dans l’histoire de la psychiatrie ; cet enjeu devrait donc trouver naturellement une réponse dans le cadre du Comité Stratégique. Lucienne KOSTYRKA appelle à une approche pragmatique de la permanence des soins, notamment au sein des secteurs. Elle souligne que l’adolescence doit être réfléchie dans un cadre intersectoriel. Elle identifie la nécessité d’une réflexion sur la place de l’hôpital de jour dans le soin (faible équipement mais usage limité). Elle précise que l’intersectorialité suppose une clarification de la responsabilité des unités fonctionnelles. Jean Marc LEROMANCER s’interroge sur la vocation de l’EPSMR à vivre et à se développer sous tutelle. Antoine PERRIN lui répond qu’il ne s’agit pas d’une tutelle, et que l’encadrement de la réflexion est provisoire et lié à l’incapacité, à ce jour, de l’établissement à produire un projet collectif cohérent ; il fonde de grands espoirs dans la relance de la dynamique par le Comité Stratégique, qui devra produire les orientations d’un projet pour l’EPSMR. 30 Claudine LEGUEIL se félicite de l’association des psychologues à cette démarche et indique que sur chacun des thèmes sa profession peut faire entendre son approche. Elle souhaite qu’une réflexion s’engage sur la prise en charge, en hospitalisation, des patients difficiles et des détenus. Etienne BILLOT lui répond que deux groupes de travail, constitués de représentants de la santé et de l’administration pénitentiaire, sont chargés respectivement de la réflexion sur l’organisation des soins en centre de détention, et sur l’hospitalisation des détenus, tant pour des motifs psychiatriques que somatiques. Les propositions seront rendues en novembre 2004, intégrées dans les groupes de travail SROS sur la médecine et la psychiatrie, communiquées au Comité Stratégique, et alimenteront probablement un volet spécifique « Santé des détenus » du SROS. Harry MARDENALOM remarque que les thèmes proposés ont déjà été travaillé au sein de l’EPSMR depuis longtemps par les équipes, et devraient donc trouver un prolongement dans le cadre du Comité Stratégique. Il souligne le caractère parfois anecdotique et contradictoire du rapport de la mission DHOS. Michel BRET indique que les quatre thèmes sont déjà portés par les syndicats dans l’établissement et devraient permettre une sortie de crise. Jean Emile RIVIERE souligne l’existence de travaux importants sur ces sujets (projet d’établissement) et demande qu’ils soient repris comme base de réflexion pour le Comité Stratégique. Il affirme la nécessité de tenir compte de l’organisation des services administratifs et logistiques. Messieurs PHILIBERT et SANTOS assurent de l’intérêt de leurs établissements pour participer à cette démarche. Annie MAITRIAS souhaite prendre part aux réflexions et souligne l’importance d’un volet portant sur l’organisation de l’administration. Philippe MORBIDELLI témoigne de son intérêt pour la permanence des soins, et indique que le service d’urgence du Centre Hospitalier Gabriel Martin est en attente de réponses des équipes de l’EPSMR Patrick LALLEMAND fait part des difficultés rencontrées par les services de secours pour la prise en charge des urgences psychiatriques. Arnaud BOURDE souligne que la prise en charge des urgences psychiatriques se fait essentiellement en service d’urgence somatique, ce qui rend nécessaire une organisation de la permanence des soins en santé mentale. Benoît SERVANT fait part de son interrogation sur l’articulation entre le Comité Stratégique et le groupe de travail sur l’organisation de la délocalisation. Michel BRUN indique en réponse que les logiques sont distinctes. Il précise qu’il a installé un comité consultatif des cadres et qu’il attend les élections du bureau de la CME pour mettre en place le comité exécutif, sensiblement différent de celui prévu par la réforme de la gouvernance hospitalière, et préconisé par la mission DHOS. Il illustre la volonté de travail partenarial de l’EPSMR par le recours à la cuisine centrale du CHGM. Il se dit choqué, ainsi que l’équipe de direction, des éléments du rapport de la mission DHOS évoquant un isolement du directeur de l’établissement. Il appelle au dépassement des conflits et à l’écoute attentive des idées divergentes. Alex SERY fait part de sa perplexité devant le hiatus entre l’adhésion affichée des membres du Comité Stratégique aux thèmes de réflexion proposés et la gravité de la crise traversée ; il souhaite qu’un objectif commun rassemble réellement les énergies. Cyrille MELCHIOR fait part de la même analyse qu’Alex SERY et insiste pour que le Comité Stratégique s’approprie les travaux existants, et que la direction conserve sa responsabilité de gestion quotidienne de l’établissement. Les thèmes proposés recueillant l’accord de la majorité du groupe, la méthode suivante est adoptée : Ordre du jour du Comité Stratégique : Le Comité Stratégique a pour mission de valider les proposition des groupes thématiques et d’orienter la réflexion de ces derniers. Lors du Comité Stratégique du 3 novembre 2004, chaque groupe ou service rendra compte des problématiques identifiées et des premières pistes de travail. Lors du Comité Stratégique du 24 novembre 2004, chaque groupe ou service présentera ses propositions d’orientation et d’action. La dernière séance du Comité Stratégique du 14 décembre 2004 permettra la restitution écrite des différentes contributions des groupes et services pour validation par le Comité Stratégique. 31 Organisation des groupes thématiques - Organisation des services : Chaque secteur se réunira, sous l’animation du chef de service, pour élaborer son projet écrit d’organisation. Un groupe, rassemblant les services administratifs et logistiques et animé par Jean Emile RIVIERE, abordera aussi les questions organisationnelles et de management. - Permanence des Soins – Dossier patient - Intersectorialité : Chaque membre du Comité de Pilotage fera connaître autour de lui l’existence de ces trois groupes thématiques et les dates de leurs rencontres afin que les personnes intéressées au sujet y participent. Jean Marc SIMONPIERI et Etienne BILLOT assisteront à tous les groupes, à l’exception de ceux relatifs à l’organisation des services, et en assureront, en tant que de besoin, le secrétariat et l’animation. Une certaine continuité de la participation, sous réserve d’une suppléance en cas d’impératif de service, est souhaitable. L’implication nombreuse des membres du Comité Stratégique est attendue. Calendrier des rencontres : Date Heure Lieu Thème 26 octobre 2004 9H00 EPSMR Intersectorialité 27 octobre 2004 14H00 EPSMR Dossier Patient 28 octobre 2004 14H00 EPSMR Permanence des soins 3 novembre 2004 15H00 EPSMR Comité Stratégique de Développement de la Santé Mentale 5 novembre 2004 14H00 EPSMR Intersectorialité 8 novembre 2004 14H00 EPSMR Dossier Patient 10 novembre 2004 14H00 EPSMR Permanence des soins 15 novembre 2004 14H00 EPSMR Intersectorialité 16 novembre 2004 14H00 EPSMR Dossier Patient 17 novembre 2004 14H00 EPSMR Permanence des soins 24 novembre 2004 14H30 EPSMR Comité Stratégique de Développement de la Santé Mentale 3 décembre 2004 14H00 EPSMR Intersectorialité 6 décembre 2004 14H00 EPSMR Dossier Patient 7 décembre 2004 14H00 EPSMR Permanence des soins 14 décembre 2004 09H00 EPSMR Comité Stratégique de Développement de la Santé Mentale Afin d’alléger les charges de secrétariat et de permettre la plus large information, les documents produits par le Comité Stratégique et les groupes thématiques seront mis en ligne sur le site internet de l’EPSMR (www.epsmr.org). Il est demandé aux membres du Comité Stratégique de relayer largement l’information à leurs collaborateurs. Le Président du Comité Stratégique de Développement de la Santé Mentale – EPSMR Cyrille MELCHIOR Président du Conseil d’Administration de l’EPSMR Vice-Président du Conseil Général de la Réunion 32 COMITE STRATEGIQUE DE DEVELOPPEMENT DE LA SANTE MENTALE ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANTE MENTALE DE LA REUNION Réunion du 3 novembre 2004 Etaient présents : - Arnaud BOURDE, Chef du service des urgences, Centre Hospitalier Départemental F. Guyon - Emmanuel BOUVIER-MULLER, Directeur, Centre Hospitalier Départemental F. Guyon - Yves BENARD, Représentant CTE, CFDT, EPSMR - Michel BRUN, Directeur, EPSMR - Catherine CHAUMEIL, Chef de service, secteur 99G04, EPSMR, représenté par le Docteur LEROMANCER - Frédéric CHOMON, Médecin DIM, EPSMR - Jean Philippe CRAVERO, Chef de service, secteur 99I05, EPSMR - Laurent DENIZOT, Chef de service, secteur 99G01, EPSMR - Marie Françoise DUPUIS, Représentante des usagers, EPSMR - Thierry GUICHARD, Chef de service, secteur 99I02, EPSMR - Jean Pierre JOCKEY, Directeur des Services de Soins Infirmiers, EPSMR - Gérald KERBIDY, Directeur, Centre Hospitalier Gabriel Martin - Christophe KICHENIN, Vice-président du Conseil d’Administration, EPSMR - Lucienne KOSTYRKA, Chef de service, secteur 99I01, EPSMR - Yves LOPEZ, Psychiatre, EPSMR - Harry MARDENALOM, Commission des Service des Soins Infirmiers, EPSMR - Cyrille MELCHIOR, Président du Conseil d’Administration, EPSMR - Gisèle MERCIER, Représentante du Collège des psychologues, EPSMR - Philippe MORBIDELLI, Chef du service des urgences, Centre Hospitalier Gabriel Martin - Gérard MOUTOU, Président de CME, Chef de service, secteur 99G02, EPSMR - Georges ONDE, Psychiatre, EPSMR - Jean Emile RIVIERE, Attaché d’Administration Hospitalière, EPSMR - Gérard SAILLET, Directeur Adjoint, EPSMR - Benoît SERVANT, Représentant CTE, CGTR, EPSMR Excusé : - Jean Claude RICHIERO, Chef de service, SMPR, EPSMR Assistaient également : - Antoine PERRIN, Directeur de l’ARH Réunion Mayotte - Alex SERY, Conseiller auprès de la Présidence du Conseil Général - Etienne BILLOT, Inspecteur de l’action sanitaire et sociale, DRASS - Jean Marc SIMONPIERI, Médecin conseil, DSM Cyrille MELCHIOR, Président du Comité Stratégique propose d’introduire la réunion par des échanges méthodologiques : - Un tableau, annexé, rend compte de la participation dans les groupes thématiques. - Deux médecins sont associés aux travaux du Comité Stratégique, les docteurs Georges ONDE et Yves LOPEZ, dans l’attente de l’élection du bureau de la CME et avec l’accord du Président de cette dernière. La participation au Comité Stratégique reste fondée sur la légitimité de la 33 représentation des instances officielles de l’établissement, ou des établissements de santé partenaires. - Le collège des assistants sociaux pourra déléguer un représentant au Comité Stratégique, afin de permettre l’expression de ces professionnels. - Le Comité Stratégique est essentiellement en charge de la relance du projet de l’établissement, et non de l’organisation et de la programmation de la santé mentale ; ceci explique que les professionnels libéraux ou médico-sociaux ne soient pas associés à la démarche. - La participation des infirmiers aux groupes thématiques sera renforcée lors des prochaines rencontres, suite à une réunion interne à la Direction des Services de Soins Infirmiers. - L’ensemble des documents relatifs à l’activité du Comité Stratégique, et de ses groupes thématiques, est consultable sur le site Internet de l’EPSMR (www.epsmr.org) ; deux notes de services diffusées en ont informé les agents de l’établissement. L’activité de chaque groupe thématique est présentée par Etienne BILLOT et Jean Marc SIMONPIERI, (cf. relevé de conclusions consultables sur le site Internet et remis sur table), pour validation des axes de travail et des états de lieux : Intersectorialité : Les thèmes de réflexion retenues sont validés avec deux observations : - Le sujet des enfants et adolescents doit englober la discussion du caractère intersectoriel de l’hôpital de jour Marie DESSAMBRE (Secteur de psychiatrie Infanto-juvénile Nord), et au delà celle de l’articulation entre les secteurs de psychiatrie enfants et adultes autour de l’adolescent et du jeune adulte. - La réflexion sur l’intersectorialité doit tenir compte de la taille des secteurs à la Réunion (double ou triple de ceux de Métropole), mais aussi des perspectives de la démographie médicale. Le tableau des référents est rectifié : Thèmes Référents L’hospitalisation temps plein des enfants et des adolescents Les patients hospitalisés agités ou perturbateurs, hospitalisations d’office, et les hospitalisation de détenus Emmanuelle DELOSSEDAT les Patrick TRON et Georges ONDE Réhabilitation et réadaptation psychosociale, place d’un SSR psychiatrique Prise en charge psychiatrique des personnes âgées Sismothérapie Yves LOPEZ Gérard MOUTOU Patrick TRON Dossier Patient : La démarche du groupe thématique est validée avec les remarques suivantes : - Sur l’informatisation du Dossier Patient : L’appel d’offre lancé en 2003 pour la fourniture d’un dossier patient informatisé a fait l’objet d’une demande de délai supplémentaire auprès des sept entreprises candidates, qui ont toutes accepté le report de la décision. Ceci devrait permettre au Comité Stratégique d’aboutir à la reconstruction d’un consensus de la communauté professionnelle de l’établissement sur des principes définissant une politique de Dossier Patient, et sur un cahier des charges minimal. Ces résultats éclaireront le choix du produit à mettre en œuvre dans tous les services. 34 Le cahier des clauses techniques de cet appel d’offre devra, à nouveau, être mis en ligne sur le site Internet de l’EPSMR afin d’être connu par les participants du groupe thématique ; ce document n’engage pas le contenu même du dossier patient, ni les principes d’utilisation. L’informatisation du Dossier Patient doit être atteinte à terme, éventuellement progressivement, avec une priorité de mise en œuvre pour la prescription médicamenteuse. - Sur le référentiel ANAES : Le référentiel ANAES doit être appliqué ; il est opposable à l’établissement, en particulier pour la deuxième visite de l’ANAES suite au premier rapport. Il convient donc de se limiter à ce document. - Sur les participations extérieures : Les instances antérieures de réflexion sur le Dossier Patient (Collège de l’Information Médicale, DSSI…) doivent faire converger leurs propositions vers le groupe thématique, lieu d’élaboration d’une position partagée entre les différents professionnels. Il serait utile d’associer aux discussions le Docteur D’ABBADIE, qui a mis en place à La Clinique des Flamboyants, un dossier patient informatisé. Permanence des Soins : Plusieurs remarques sont apportées par les membres du Comité Stratégique : - Le recours pour des problèmes psychiatriques aux services d’urgences de l’hôpital général se développe inexorablement, à l’instar des tendances constatées pour le somatique, ce qui justifie, au delà des exigences réglementaires des SAU et UPATOU, une organisation spécifique du soin psychiatrique dans ces services. - Il y a nécessité, pour limiter le recours aux services d’urgence et assurer la continuité de la prise en charge, d’organiser en amont la permanence des soins psychiatriques. Ceci suppose notamment une révision, voire un renforcement, de l’organisation des secteurs dans un sens de meilleure accessibilité et identification pour la population. Les constats, objectifs, contraintes et enjeux, et outils mobilisables, proposés par le groupe thématique, sont validés. Seront ainsi traitées par ce groupe la permanence de soins psychiatriques dans les services d’hospitalisation temps plein, la psychiatrie aux urgences, et la psychiatrie de liaison. La permanence des soins dans le cadre du secteur devra être analysée dans les groupes de travail sur l’organisation des services, au sein de chaque secteur. Organisation des services : - Services administratifs, logistiques et management de l’hôpital : Jean Emile RIVIERE indique que le groupe est en cours de constitution en faisant appel à un représentant de chaque service, y compris des services de soins et souhaite une participation reflétant la diversité des catégories professionnelles de l’établissement. - Secteurs de psychiatrie générale et secteurs de psychiatrie infanto-juvénile : Les chefs de service, de plein titre ou par intérim, présents indiquent avoir tous engagé une réflexion des équipes, éventuellement sous la forme du Conseil de Secteur, qui portent sur les points ciblés par le précédent Comité Stratégique ou sur des sujets particuliers (saisine des données d’activité, dynamisation des unités fonctionnelles, psychiatrie de liaison…). Cyrille MELCHIOR et Antoine PERRIN informent qu’une lettre, à leurs signatures conjointes, sera prochainement adressée à chaque chef de service de soins pour préciser l’attente du Comité Stratégique sur ces travaux. Le Président du Comité Stratégique de Développement de la Santé Mentale – EPSMR Cyrille MELCHIOR Président du Conseil d’Administration de l’EPSMR Vice-Président du Conseil Général de la Réunion 35 ACTION ECT Mots Clefs : Groupe de travail : Secteur : services concernés : Référence : Besoins : Electro Convulsivo Thérapie– moyen thérapeutique – psychiatrie – Intersectorialité Moyens thérapeutiques mutualisés EPSMR – Clinique des Flamboyant – CHGM – CHD – Hôpital SAINT-BENOIT INDICATIONS ET MODALITÉS DE L'ÉLECTROCONVULSIVOTHÉRAPIE AVRIL 1997 - ANAES Recommandations Professionnelles Par séance : 1 anesthésiste, 1 infirmier, 1 psychiatre, 1 salle de réveil équipée Le contexte de l’action L’ECT UN MOYEN THERAPEUTIQUE INDISPENSABLE Des études contrôlées randomisées ont démontré l'efficacité thérapeutique et la rapidité d'action de l'ECT par rapport aux traitements de référence dans les épisodes thymiques aigus (dépression, manie) et dans les exacerbations symptomatiques schizophréniques. L'ECT peut être considérée comme un traitement de première intention lorsque existe un risque vital à court terme ou lorsque l'état de santé d'un patient est incompatible avec l'utilisation d'une autre forme de thérapeutique efficace, lorsque le bénéfice attendu par les traitements classiques est faible, voire, dans une indication appropriée, à la demande du patient (Grade A : Recommandations élaborées à partir de preuves scientifiques établies ; plusieurs études comparatives randomisées, de résultats tous concordants). L'ECT sera utilisée en deuxième intention après l'échec d'un traitement pharmacologique de référence, ou en raison de l'intolérance à un tel traitement, ou devant l'aggravation de l'état du patient (Grade A). (source ANAES) UNE CONVENTION OPERATIONNELLE. INTER-ETABLISSEMENT FORMELLE MAIS PAS Une convention inter-établissement est signée le 3 février 2004 entre l’EPSMR le CHGM et la clinique des flamboyants pour permettre la réalisation d’ECT : La clinique des flamboyants met à disposition l’appareil d’ECT, le CHGM met a disposition la salle de réveil et l’anesthésiste, l’EPSMR met à disposition un psychiatre et un infirmier. Des difficultés pratiques quand à la coordination des partenaires est un obstacle majeur à la mise en œuvre de cette convention avec notamment : • méconnaissance de la part des médecins (anesthésistes, psychiatres) de ce moyen thérapeutique entraînant une récusation d’un certain nombre d’indications • disponibilité du tableau opératoire du CHGM et du tableau de service infirmier de l’EPSMR LA MISE EN PLACE D’UNE SALLE DE REVEIL A LA CLINIQUE DES FLAMBOYANTS. Ouverture avant la fin 2004 d’une salle de réveil équipée avec un appareil de sismothérapie dernière génération à la clinique des Flamboyants. Action • formation des personnels (médecins anesthésistes, psychiatres, infirmiers) à ce moyen thérapeutique et fidélisation des personnes formées par une reconnaissance positive. • Rédaction d’une nouvelle convention avec la clinique des Flamboyants avec partage des 36 coûts d’équipement et de maintenance de la salle de réveil et de l’appareil de sismothérapie. Evaluation des résultats Evaluation qualitative des résultats et quantitative des actes avec synthèse semestrielle Valorisation de l’activité et rétro-information aux producteurs de soins. Bilan sur deux ans de l’action : • Nombre de personnes formées et enquête de satisfaction chez ces personnes • Nombre et qualité des actes réalisés Notes du groupe de travail intersectorialité par rapport à la fiche projet questionnaire d'évaluation que nous vous invitons à remplir à la lecture de la fiche action (notes de 0 à 10) Utilité de l'action conduite par rapport : Aux services rendu à l’usager (valeur ajouté en terme de soins) /10 A l’intersectorialité (mutualisation des moyens thérapeutiques) /10 Aux autres projets présentés dans le groupe de travail intersectorialté /10 Appréciation globale /10 37 St Paul, le 15 novembre 2004 DEPARTEMENT DE LA REUNION ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANTE MENTALE DE LA REUNION 11, rue de l’Hôpital 97866 ST PAUL CEDEX ---------Dr Gérard MOUTOU Psychiatre des Hôpitaux Chef de Service Secteur 2 TÉL. : 02.62 45.35.31 - FAX. : 02.62.45.35.29 ---------Réf : GM/CKS/S2-04 GROUPE DE TRAVAIL : INTERSECTORIALITE -----MISE EN PLACE D’UN CENTRE DE CONSULTATIONS GERONTOPSYCHIATRIQUES ET UNE ANTENNE MOBILE DANS LE CADRE D’UN DISPOSITIF DE SANTE EN RESEAU La mise en place d’un centre de consultations géronto-psychiatriques est née d’une volonté d’assurer pour les personnes âgées une meilleure qualité de soins intégrée dans un système de santé pluridisciplinaire et coordonée, de décloisonner les modes de prise en charge et de regrouper les pratiques pour une mise en commun des moyens. Le bénéfice direct de ce travail en réseau de soins coordonnés est la mise en commun des savoir-faire et des compétences de chacun. LE CONTEXTE DU PROJET OU IDENTIFICATION DES PROBLEMES 1) Le vieillissement de la population Selon l’INSEE, il existe actuellement sur le plan national plus de 12,5 millions de personnes âgées de plus de 60 ans. A l’horizon 2050, il y aura 22,4 millions de personnes âgées, soit 35,5 % de la population. A la Réunion, le vieillissement démographique est en nette progression allant de 6 % à 10 % de la population de plus de 60 ans soit 70 000 personnes âgées. Cette tranche d’âge atteindra 16% en 2020. 2) L’isolement social On estime à plus de 25 % de personnes de plus de 60 ans qui vivent seules. De la dépression au suicide, du stade régressif à la démence, le facteur de solitude est incriminé. 38 A la Réunion, 17,1 % des personnes âgées de 60 ans et plus vivent seules. Près de 70 % de la population âgée, isolée, sont des femmes. LES OBJECTIFS LIES AUX PROBLEMES CONSTATES 1) Diagnostic précoce de la maladie d’Alzheimer La M.A. pose un problème majeur de santé publique en raison du vieillissement démographique, des retentissement de cette affection sur l’autonomie des personnes atteintes et de l’impact psychosocial sur l’entourage immédiat. Il existe actuellement 400 000 cas recensés sur le plan national avec une nette progression à venir dans les années futures soit 1 million de démences dégénératives, vasculaires ou mixtes en 2020. A la Réunion il existe 3 500 cas de démence de type Alzheimer chez les plus de 65 ans et 14 000 cas chez les plus de 80 ans. Notre action sera : - le dépistage précoce de la maladie. - une campagne de sensibilisation et d’information. - le recensement de la population concernée. - une action de recherche et d’enseignement. 2) Prévention et prise en charge de la dépression du sujet âgé Une étude de l’O.M.S. révèle que la prévalence de la dépression du sujet âgé avoisine les 20 % avec un risque de suicide important dans les tranches d’âge au delà de 60 ans. Selon les données de l’INSERM, parmi les 11 644 décès par suicide, 4 485 sont le fait de personnes de plus de 55 ans et 1 477 chez les plus de 75 ans. Il est à noter que les état dépressifs sont non ou tardivement diagnostiqués car souvent mis sur le compte du vieillissement ou du mal être. A la Réunion, on constate une hausse de la mortalité par suicide chez les hommes de plus de 65 ans (+ 9,13 %). 3) Pathologie iatrogène : la polymédication du sujet âgé En raison de la sensibilité plus grande aux médicaments et de la pathologie plus fréquente, des règles simples de prescription s’imposent en particulier dans l’utilisation des psychotropes. 4) Prise en charge des psychotiques vieillies et du délire tardif du sujet âgé 39 5) Evaluation médico-psycho-sociales et de l’écosystème - Assurer le soutien de la personne âgée malade à domicile ou dans son lieu de vie habituel en entretenant un réseau autour de sa personne. Il convient d’anticiper les réponses institutionnelles en fonction du moment de la vie de la personne, du respect de son choix et de l’évolution de sa pathologie, en informant sur les différentes offres de soins : consultations psychiatriques spécialisées, accueil séquentiel en hôpital de jour psychiatrique, accueil de jour gériatrique. - Soutien et aide psychologique auprès des familles concernées et répondre au besoin de répit des familles. - Soutien et information auprès des soignants. 6) Lutte contre la maltraitance qui affecte 5 à 10 % de la population âgée LES MODALITES DE FONCTIONNEMENT Le centre de consultation gérontopsychiatrique ayant pour fonction une action d’orientation et de coordination, permettra dans le cadre d’un CMPRessource la résolution d’un problème diagnostique, thérapeutique et assurera une évaluation bio-psycho-sociale. § - Il implique la mise en place d’une unité mobile spécialisée : - à vocation intra-hospitalière permettant d’optimiser la qualité de la prise en charge hospitalière en intervenant aux urgences, les services de médecine et de psychiatrie. - à vocation extra-hospitalière en vue d’améliorer le dispositif préventif par des interventions à domicile, dans les structures d’hébergement ou dans les maisons de retraite. § - Cette unité mobile permettra d’établir une coordination de l’ensemble des partenaires de la gérontologie : - sanitaires : médecins généralistes, services spécialisés, service d’urgence - psychiatre, gériatre, neurologue - médico-social et social 40 Instances judiciaires : prise en charge des personnes âgées détenues § - L’équipe sera composée de la façon suivante : - un médecin coordonnateur 4 infirmiers 1 psychologue 1 assistante sociale 1 secrétaire 1 gériatre en partenariat En complémentarité avec le centre de consultation, la mise en place d’un hôpital de jour est indispensable afin d’éviter les hospitalisations intempestives à plein temps, de soulager les familles ayant besoin d’un temps de répit. Dans un premier temps, l’implantation d’une structure de jour peut se faire dans le territoire nord-est. CONCLUSION Ce travail en réseau implique une homogénéisation des pratiques, une culture gérontologique commune. Il s’agit d’une stratégie thérapeutique permettant de faire le lien entre la ville et l’hôpital, d’organiser des retours au domicile avec les intervenants habituels et de répondre aux besoins de la population vieillissante afin d’optimiser les moyens de diagnostic, la qualité des soins et l’offre gérontologique. Sur le plan psychiatrique cette tranche d’âge souffre d’un manque de soins spécifiques. Notre action vise d’une part la prévention notamment par l’information, le soutien de la personnes âgée dans son lieu de vie habituel, une évaluation médico-psycho-sociale, d’autre part la prise en charge en répondant aux besoins liés à la co-morbidité par des consultations conjointes gériatrique et psychiatrique, au besoin de soutien des familles concernées. Ce projet correspond fondamentalement aux besoins de la population Est de l’île et des différents partenaires rencontrés. Ce centre de consultation pourrait être une expérimentation pilote restant néanmoins à la disposition des autres secteurs et permettra d’apprécier la pertinence d’implantation d’autres centres dans l’île en raison de l’accroissement du vieillissement de la population. En résumé, c’est la reconnaissance d’une prise en soin qui tient compte des aspects humains, sociaux basés sur le respect de l’identité de l’âgé et de son écosystème. Notre démarche est aussi motivée par une éthique clinique : trouver le raisonnable, c’est conjuguer dignité et soins. Dr G. MOUTOU 41 PROJET UNITE SECURISE – MALADES DIFFICILES unités hospitalières spécialement aménagées (UHSA) - Unité pour malades difficiles (UMD) – Unités pour malades agités et Mots Clefs : perturbateurs (UMAP) - Unité de psychiatrie inter-départementale (UPID) - chimiorésistance - protocoles thérapeutiques intensifs sécurité – psychiatrie – consentement – détenus Groupe de travail : Intersectorialité Secteur : Unité intersectorielle services concernés : EPSMR – SMPR – GHSR – Hôpital de Mamoudzou (Mayotte) LOI n° 2002-1138 du 9 septembre 2002 d'orientation et de programmation pour la justice arrêté du 14 octobre 1986 relatif au règlement intérieur des UMD projet médical 2002 EPSMR Références : Documentation Soins aux détenus : Numéro spécial l’information psychiatrique, vol 80 N°4, avril 2004. Les unités pour malades difficiles : J-L SENNINGER, V FONTAA, Observatoire de la violence psychiatrique, 1994 Besoins : Une unité de 30 lits (2*15lits) équipée standard UMD 42 Le contexte du projet UN TERRITOIRE DE SANTE ETENDU (REUNION MAYOTTE) ELOIGNE DE LA METROPOLE L’éloignement du territoire de santé Océan Indien rend difficile le recours aux soins de seconde intention de type Unité pour Malades Difficiles (UMD) métropolitaines déjà sous équipées en lits. De même il n’est jamais fait appel de la Réunion aux unités mobiles d’intervention et de conseil, créées il y a quelques années par les UMD pour répondre en partie à leur sous équipement. Marqueurs d’évaluation dans ce domaine : • Création d’une cinquième UMD en Bretagne amenant la capacité totale UMD autour de 320 lits installés, si l’on considère le territoire sanitaire Réunion Mayotte nos besoins seraient d’environ 5 lits d’UMD • Délais d’attente avant hospitalisation en UMD (Réunion-Mayotte versus métropole) • Ratio d’hospitalisation en UMD (Réunion-Mayotte versus métropole) • Ratio d’appel aux UMD pour les unités mobiles d’intervention et de conseil (RéunionMayotte versus métropole) QUELQUES PATIENTS DIFFICILES EN IMPOSANT LA FERMETURE DES SERVICES. HOSPITALISATION PSYCHIATRIQUE Des difficultés de prise en charge existent pour une minorité de patients objectivées par différents marqueurs d’évaluations : • taux d’évasions (nettement supérieur à la métropole) • taux de journées en chambre d’isolement • taux de réhospitalisation • Nombre de journées d’arrêt maladie par agent (passage de 20 journées à 25 journées par an et par agent entre 2000 et 2004) Ces difficultés sont de différents domaines : • chimiorésistance, résistance aux traitement • troubles du comportement, agressivité, impulsivité incontrôlée et imprévisible • absence de consentement aux soins Entraînant des impératifs que l’on ne retrouve pas naturellement dans les services de secteurs qui sont obligés de s’adapter au détriment de la majorité des usagers : • nécessité de mise en place de traitement intensifs dans une unité généraliste avec manque de formation des personnels et inadaptation par rapport aux autres usagers • insécurité et stress auprès des usagers comme des soignants entraînant entre autre une augmentation des arrêts maladie chez les soignants (de 20 à 25 jour par agent et par an entre 2000 et 2003) et une faible attractivité de la psychiatrie publique par rapport à la clinique psychiatrique des Flamboyants • fermeture des service, tâches de surveillance au détriment du soins, usage immodéré de la chambre d’isolement au détriment des autres usagers. 43 Il est important de souligner que la difficulté de prise en charge n’est pas liée au statut juridique du patient, tous les patients en HDT ou HO ne présentent pas ce type de troubles. UNE NOUVELLE LEGISLATION SUR LA PRISE EN CHARGE DES PERSONNES DETENUES PRESENTANT DES TROUBLES MENTAUX. LOI n° 2002-1138 du 9 septembre 2002 d'orientation et de programmation pour la justice Dispositions relatives à l'hospitalisation des personnes détenues atteintes de troubles mentaux I. - Le code de la santé publique est ainsi modifié : 1° Au titre Ier du livre II de la troisième partie, il est créé un chapitre IV intitulé : « Hospitalisation des personnes détenues atteintes de troubles mentaux » ; 2° Le chapitre IV devient le chapitre V et les articles L. 3214-1 à L. 3214-4 deviennent les articles L. 3215-1 à L. 3215-4 ; 3° Dans le nouveau chapitre IV, sont créés les articles L. 3214-1 à L. 3214-5 ainsi rédigés : « Art. L. 3214-1. - L'hospitalisation, avec ou sans son consentement, d'une personne détenue atteinte de troubles mentaux est réalisée dans un établissement de santé, au sein d'une unité spécialement aménagée. « Art. L. 3214-2. - Sous réserve des restrictions rendues nécessaires par leur qualité de détenu ou, s'agissant des personnes hospitalisées sans leur consentement, par leur état de santé, les articles L. 3211-3, L. 3211-4, L. 3211-6, L. 3211-8, L. 3211-9 et L. 3211-12 sont applicables aux détenus hospitalisés en raison de leurs troubles mentaux. « Lorsque le juge des libertés et de la détention ordonne, en application de l'article L. 3211-12, une sortie immédiate d'une personne détenue hospitalisée sans son consentement, cette sortie est notifiée sans délai à l'établissement pénitentiaire par le procureur de la République. Le retour en détention est organisé dans les conditions prévues par le décret en Conseil d'Etat visé à l'article L. 3214-5. « Art. L. 3214-3. - Lorsqu'une personne détenue nécessite des soins immédiats assortis d'une surveillance constante en milieu hospitalier, en raison de troubles mentaux rendant impossible son consentement et constituant un danger pour elle-même ou pour autrui, le préfet de police à Paris ou le représentant de l'Etat du département dans lequel se trouve l'établissement pénitentiaire d'affectation du détenu prononce par arrêté, au vu d'un certificat médical circonstancié, son hospitalisation dans une unité spécialement aménagée d'un établissement de santé visée à l'article L. 3214-1. « Le certificat médical ne peut émaner d'un psychiatre exerçant dans l'établissement d'accueil. « Les arrêtés préfectoraux sont motivés et énoncent avec précision les circonstances qui ont rendu l'hospitalisation nécessaire. « Dans les vingt-quatre heures suivant l'admission, le directeur de l'établissement d'accueil transmet au représentant de l'Etat dans le département ou, à Paris, au préfet de police, ainsi qu'à la commission mentionnée à l'article L. 3222-5, un certificat médical établi par un psychiatre de l'établissement. « Ces arrêtés sont inscrits sur le registre prévu au dernier alinéa de l'article L. 3213-1. « Art. L. 3214-4. - La prolongation de l'hospitalisation sans son consentement d'une personne détenue atteinte de troubles mentaux est réalisée dans les conditions prévues aux articles L. 44 3213-3, L. 3213-4 et L. 3213-5. « Art. L. 3214-5. - Les modalités de garde, d'escorte et de transport des détenus hospitalisés en raison de leurs troubles mentaux sont fixées par décret en Conseil d'Etat. » II. - Dans l'attente de la prise en charge par les unités hospitalières spécialement aménagées mentionnées à l'article L. 3214-1 du code de la santé publique, l'hospitalisation des personnes détenues atteintes de troubles mentaux continue d'être assurée par un service médicopsychologique régional ou un établissement de santé habilité dans les conditions prévues par les dispositions réglementaires prises sur le fondement des articles L. 6112-1 et L. 6112-9 du même code. Projet Création d’une unité sécurisée et conçue pour les malades difficiles nécessitant des protocoles thérapeutiques particuliers • 5 lits d’UMD • 10 lits d’UMAP • 15 lits d’UHSA Contraintes spécifiques : Architecturales • Chambres standards à deux entrées en opposition et visuel complet de l’espace à partir de ces deux entrées. Chambres d’isolement spécifiques, (deux entrée sorties comme les chambres standards, lit scellé, sanitaires et douches pouvant être isolées, télésurveillance) • Salle de soins et de dispensation de médicaments permettant un visuel complet sur les espaces de vie, fermeture facile des espaces entres lieux de vie permettant un fractionnement des locaux en cas d’urgence • Circuit du linge, entrée sorties du pavillon avec sas. • Cour sécurisée anti-évasion Profil de poste des personnels médicaux et paramédicaux • attractivité des postes par l’emploi d’outil de management positif • Nécessité impérative de formations spécifiques dans le domaine du soin psychiatrique chez des patients présentant des troubles du comportement impulsifs et agressifs. • Stages en UMD et SMPR pour l’ensemble des personnels avec participation aux activités de recherche et aux congres nationaux et internationaux. Urgence de la mise en application du projet • Sentiment subjectif d’urgence à la mise en route du projet partagé par une grande partie du personnel soignant, à rapprocher des éléments déjà développés plus haut (stress et sentiment d’insécurité des personnels soignants, grand nombre d’évasions, augmentation des arrêts maladies par agent) mais aussi d’autres éléments (féminisation des personnels soignants, difficulté d’organiser le travail d’équipe en raison de la RTT) 45 Evaluation des résultats Evaluation qualitative des résultats et quantitative des actes avec synthèse semestrielle Valorisation de l’activité et rétro-information aux producteurs de soins. Mise en place d’une commission du suivi médical (arrêté du 14 octobre 1986 relatif au règlement intérieur des UMD) comprenant des représentants des services de secteurs, de la DRASS, de l’UMD. Notes du groupe de travail intersectorialité par rapport à la fiche projet questionnaire d'évaluation que nous vous invitons à remplir à la lecture de la fiche action (notes de 0 à 10) Utilité de l'action conduite par rapport : Aux services rendu à l’usager (valeur ajouté en terme d’accès aux soins) /10 A l’intersectorialité (mutualisation des moyens thérapeutiques) /10 Aux autres projets présentés dans le groupe de travail intersectorialté /10 Appréciation globale /10 Annexe : projet médical d’établissement EPSMR 2002-2006 Réaliser à Cambaie une unité intersectorielle fermée destinée aux malades difficiles (UPID) Il s’agit d’un pavillon intersectoriel destiné à traiter la symptomatologie agressive de détenus ou patients internés, de manière à pouvoir réorganiser la prise en charge dans le secteur d’origine ou sur le SMPR. Basée sur Cambaie, où une réserve foncière a été prévue à cet effet, l’UPID pourrait avoir une capacité d’accueil de 12 à 20 lits et nécessitera une équipe soignante complète. L’UPID devrait accueillir temporairement les malades dangereux nécessitant des soins prolongés et sous contrainte hospitalisée d’office qui dépassent les capacités contenantes de leur service d’origine. La nécessité de l’UPID à la Réunion s’appuie sur l’éloignement géographique et les difficultés liées à la gestion des comportements violents dans la région dans le cadre global du retard de la carte sanitaire psychiatrique départementale. Il s’avère en effet que le problème de la sécurité tant au niveau des locaux que des effectifs en personnel est actuellement le principal obstacle à la prise en charge des malades psychiatriques dangereux réclament des soins intensifs et prolongés. Au sein de cette UPID réaliser une Unité de Soins Sécurisée (USS) Ce qui permettrait de pourvoir aux nouvelles dispositions du Code de la santé publique concernant l’hospitalisation psychiatrique des détenus 46 Une capacité d’accueil optimale de 12 à 20 lits. Des moyens nouveaux nécessaires pour la création d’un service à part entière L’UPID pourrait avoir une capacité d’accueil de 12 à 20 lits et nécessiterait une équipe composée comme suit : PH 1 ETP, Psychologue 0,5 ETP, Cadre infirmier 2 ETP, Infirmiers 14 ETP. Il s’agit d’un pavillon intersectoriel qui peut recevoir tout patient hospitalisé sous contrainte sur le département. Afin d’éviter la chronicisation une convention intersectorielle ou un règlement intérieur doit fixer les modalités d’admission et de sortie du patient. Le principe étant de traiter la symptomatologie agressive de manière à pouvoir réorganiser la prise en charge dans le secteur d’origine. La nécessité d’une UPID à la Réunion s’appuie sur l’éloignement géographique et les difficultés liées à la gestion des comportements violents dans la région dans le cadre global du retard de la carte sanitaire psychiatrique départementale. Evaluer les besoins en consultations post-pénales Les consultations post-pénales entrent dans le cadre des obligations de soins aux condamnés libérés. Elles seront développées en liaison avec les secteurs adultes, le juge de l’application des peines,le SPIP… Leur développement suppose de nouveaux moyens en personnel. Participer au dispositif de lutte contre les toxicomanies et aux soins des auteurs d’agressions sexuelles . 47 DEPARTEMENT DE LA REUNION St Paul, le 30 novembre 2004 ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANTE MENTALE DE LA REUNION 11, rue de l’Hôpital 97866 ST PAUL CEDEX ---------Dr Gérard MOUTOU Psychiatre des Hôpitaux Chef de Service Secteur 2 TÉL. : 02.62 45.35.31 - FAX. : 02.62.45.35.29 ---------Réf : GM/JT/S2-04 MISE EN PLACE D’UNE UNITE INTERSECTORIELLE POUR LA PRISE EN CHARGE DES TROUBLES ANXIO-DEPRESSIFS L’enquête épidémiologique menée par l’OMS à la Réunion révèle que les troubles anxieux sont prédominants et représentent près de 22,6 % de la population. Les troubles dépressifs arrivent en seconde position et représentent 13,2 % des personnes interrogées. Concernant la répartition selon l’emploi et les catégories socioprofessionnelles, les troubles anxio-dépressifs prédominent chez les personnes sans emploi (+ 3 %). Les troubles de l’humeur sont constatés davantage dans la catégorie ouvrier artisan alors que les troubles anxieux prévalent dans la catégorie niveau supérieur. La prévalence de l’épisode dépressif est plus élevée chez les personnes séparées et les veufs (17,3 et 17,8 %) La comorbidité avec les troubles anxieux est importante : 54 % des déprimés ont des troubles anxieux. Les conséquences : 55 à 68 % des personnes présentant des troubles dépressifs se déclarent gênées. En supplément à la souffrance personnelle qu’ils entraînent et aux retentissements familiaux et environnementaux, ces troubles ont des répercussions importantes en matière de santé publique : suicide, tentative de suicide, surconsommation de soins médicaux, intoxications exogènes, et entraînent des charges sociales en raison des interruptions d’activité professionnelle et du poids de l’invalidité. 48 LES SUICIDES Prévenir le suicide, réel problème de santé publique, et l’une des premières priorités arrêtées par la conférence nationale de santé en 1996, vivement recommandé par ailleurs par la conférence de consensus en octobre 2000. En métropole, les décès par suicide, 12000 par an, sont plus nombreux que les décès par accident de la circulation mais ce taux de mortalité est sous estimé du fait d’un défaut de déclaration par l’existence de suicides cachés. Cette sous estimation serait de l’ordre de 20 %. D’autre part, les tentatives de suicide se rencontrent chez les sujets jeunes et du sexe féminin alors que le suicide est plus fréquent chez les sujets plus âgés et de sexe masculin. Cependant, les actions de prévention des risques suicidaires restent encore peu développées. SITUATION A LA REUNION I – Les points marquants - La mortalité régionale par suicide est supérieure à celle de la Métropole pour les hommes et inférieure pour les femmes. - Plus d’un décès masculin sur cinq entre 25 et 34 ans est dû au suicide. - Le suicide en légère augmentation depuis 1990 représente une cause de décès plus importante que les accidents de la circulation. II – Analyse de la situation 1) La surmortalité masculine par suicide à la Réunion. Le nombre annuel moyen de décès par suicide : 119. A structure d’âge égale, la mortalité masculine par suicide est supérieure à la France métropolitaine mais reste inférieure à celle de la région la plus touchée ( Bretagne : ICM : 158). Indice comparable de la mortalité à la Réunion : 129, Métropole : 100. 2) Les personnes âgées moins touchées qu’en Métropole. Cependant, la mortalité à la Réunion est plus forte jusqu’à 65 ans. Il demeure néanmoins un pic élevé entre 75 – 84 ans. 3) Une cause importante de mortalité prématurée. Chez les hommes, la part de mortalité par suicide est plus élévée dans la classe d’âge de 25 – 34 ans puis chez les 45 – 64 ans et les 15 – 24 ans. 49 Chez les femmes, la proportion de suicide sur l’ensembles des décès décroît régulièrement avec l’âge. La classe 15 – 24 ans est la plus touchée avec 14 % des décès par suicide, vient ensuite la tranche d’âge entre 25 – 34 ans. 4) Le suicide représente 12 % des années potentielles de vie perdues avant 65 ans chez les hommes, pourcentage identique à la Métropole 11,9 %. (APVP : nombre d’année qu’un sujet mort prématurément n’a pas vécu avent un âge limite ici 65 ans). Chez les femmes, il représente 7,2 % des APVP. 5) Depuis 1990, on constate davantage de décès par suicide que par accident de la circulation. 6) On relève une hausse de la mortalité chez les 15 – 34 ans particulièrement chez les hommes (+ 12,7 %) et les hommes de plus de 65 ans (+ 9,3 %). En Métropole, c’est entre 35 et 54 ans que le décès par suicide sont les plus importants. LES TENTATIVES DE SUICIDE 1) L’incidence des tentatives de suicide (85 – 89) est de 3,35 TS pour 1000 habitants et par an, taux qui reste élevé. La prédominance féminine est retrouvée – 61.5 % des suicidants sont des femmes avec une incidence de 4 TS pour 1000 habitants. 2) Les variations observées * Les variations mensuelles sont augmentation pendant l’été de novembre à avril. faibles avec une discrète * Les variations hebdomadaires sont plus significatives : le plus grand nombre de TS a lieu du samedi au mardi avec une forte prévalence le dimanche. * Les variations horaires sont importantes avec une nette augmentation en fin de journée et début de nuit de 17 h à 22 h avec un pic à 20 h. 3) Les moyens utilisés Les intoxications médicamenteuse viennent en tête à la Réunion et représentent 74 % de moyens employés. 50 % des médicaments utilisés sont des psychotropes notamment des tranquillisants : 50 - Antalgiques : 10 % - Antibiotiques : 10 % puis viennent les produits agricoles et ménagers. Les moyens violents ne représentent que 4 %. 4) La répartition géographique L’incidence est la plus élevée dans les communes du Sud de l’Ile 5,54 pour 1000 habitants. * Les tentatives de suicide se caractérisent globalement par des taux de suicide élevés et toutes les études montrent que le risque de décès par suicide est fortement supérieur chez les personnes ayant déjà fait une ou plusieurs tentatives. LES PARTICULARITES DU SECTEUR EST DE LA REUNION Il existe une proportion croissante de la population dépressive avec un taux élevé de récidive de suicide. En 2003, on relève 200 cas de conduites suicidaires entraînant une hospitalisation à la Clinique de Saint Benoît. Les intoxications aux benzodiazépines et polymédicamenteuses représentent 141 cas. Les intoxications aux pesticides : 21. Dans le cadre du secteur, du 1er janvier au 31 octobre 2004, l’équipe a réalisé 108 visites aux urgences pour TS. 110 patients ont été vus en consultation au CMP pour troubles anxio-dépressifs. 70 patients déprimés ont été hospitalisés. En raison du refus de bon nombre de déprimés de séjourner à l’EPSMR, ces patients ont été hospitalisés dans des conditions difficiles au CHI et à la Clinique médicale de l’Est entraînant une dispersion de la prise en charge par l’équipe de secteur. Actuellement, 11 % des malades hospitalisés à l’EPSMR, présentent des troubles anxio-dépressifs. LES LIMITES DE LA PRISE EN CHARGE SECTORIELLE - Absence de structure adaptée et spécialisée pour la prise en charge de ces troubles. - Refus des patients qui acceptent mal la promiscuité avec d’autres malades souffrant de pathologies plus lourdes. - Absence de structure psychiatrique privée dans l’Est. 51 - Pas de psychiatres libéraux dans l’Est. - Une seule Clinique psychiatrique privée située dans l’ouest pour la Réunion. - L’insuffisance de réponse adaptée à ce problème de santé publique justifie la diversification de l’offre de l’hôpital public par la mise en place d’une unité intersectorielle pour la prise en charge des troubles anxio-dépressifs en améliorant l’interface médecine de ville / psychiatrie hospitalière. LES MODALITES THERAPEUTIQUES L’unité de traitement de l’anxiété et de la dépression doit être exclusivement un lieu de soins doté d’un plateau technique performant permettant de garantir aux patients une diversité des moyens thérapeutiques : A. Investissement Locaux – Dans le cadre de la délocalisation du secteur Est de l’EPSMR, la configuration architecturale est adaptée. L’unité de soins est individualisée, distincte des structures accueillant des pathologies lourdes. B. Personnel Le personnel médical : 1 praticien à temps plein 1 assistant et 1 interne Le personnel paramédical : 1 cadre infirmier, 1 psychologue, 1 assistante sociale, 1 secrétaire, 1 psychomotricien et un nombre suffisant d’infirmiers pour une prise en charge de qualité et la sécurité des patients. LES OBJECTIFS - Répondre aux besoins de la population par des moyens diversifiés et une complémentarité fonctionnelle du service public et privé (médecin de ville / psychiatrie hospitalière). - Garantir une prestation de soins de qualité dans des conditions optimales, déstigmatiser la psychiatrie publique par des moyens innovants et une vision prospective, réhabilité l’Est et le Sud-Est sous dotés en équipement de santé mentale. - Humaniser l’accueil des structures psychiatriques en les rendant moins anxiogènes par la création d’une petite unité qui vise à faciliter la prise en charge des patients anxio-dépressifs en évitant les difficultés liées à la promiscuité. 52 - Promouvoir une campagne d’information et de prévention auprès de la population à haut risque, famille pathogène, conjugo-pathie chronique, situation sociale précaire. - Inciter la recherche sur le plan clinique et épidémiologique. CONCLUSION A l’opposé de l’assistance psychiatrique, l’unité intersectorielle des troubles anxio-dépressifs, par l’amélioration des conditions hospitalières, une homogénéité clinique, un plateau technique performant, vise le regain de l’autonomie du patient et limite les risques du caractère quelquefois aliénant ou iatrogène de l’institution psychiatrique. La notion de sortie du malade dans les meilleures conditions doit être une régle permanente et elle sera assurée par le renforcement des réseaux de soins. La hausse potentielle des troubles anxio-dépressifs, des suicides avec le vieillissement des générations de l’après-guerre, du taux élevé de récidive des tentatives de suicide (24 % dans les trois mois, 56 % dans l’année), le constat de la situation actuelle justifient la mise en place d’une unité intersectorielle adaptée pour la prise en charge des troubles anxio-dépressifs de la population réunionnaise qui est d’une impérieuse nécessité en matière de santé publique. Dr G. MOUTOU 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 DEPARTEMENT DE LA REUNION St Paul, le 18 novembre 2004 ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANTE MENTALE DE LA REUNION 11, rue de l’Hôpital 97866 ST PAUL CEDEX ---------Dr Gérard MOUTOU Psychiatre des Hôpitaux Chef de Service Secteur 2 TÉL. : 02.62 45.35.31 - FAX. : 02.62.45.35.29 ---------Réf : GM/CKS/S2-04 DELOCALISATION DU SECTEUR II A BRAS FUSIL PRESENTATION DU SECTEUR (99902) Le secteur géographique s’étend de la commune de Sainte-Marie à Sainte-Rose en incluant le cirque de Salazie et la Plaine des Palmistes. Il touche une population de plus de 161.000 habitants évoluant régulièrement de 2 à 3 %. Le secteur est caractérisé par un territoire très vaste de 88,089 hectares centré sur 2 villes de plus de 40.000 habitants et de petites villes rurales. Une des particularités du Secteur-EST est l’absence totale de structure psychiatrique privée, de psychiatre libéral, d’un hôpital psychiatrique public. Aussi la seule possibilité pour les malades de ce secteur est l’hospitalisation, jusqu’à présent, à l’EPSMR de Saint-Paul situé à 70 Km de Saint-Benoît. Autre particularité concerne l’augmentation croissante de la file active, du nombre de patients suivis en consultation avec souvent un délai d’attente de 2 à 3 mois, d’une augmentation du nombre de patients hospitalisés, une saturation des 2 unités d’hospitalisation, un accroissement du nombre des patients du secteur EST hospitalisés dans d’autres secteurs par manque de place (actuellement 21 patients). C’est ainsi qu’une 3ième unité d’hospitalisation a été demandée dans le cadre du projet d’établissement. Or la délocalisation dans le cadre d’une psychiatrie de proximité, indispensable pour le secteur EST, se heurte à un certain nombre d’écueils. 1) l’insuffisance du nombre d’unités d’hospitalisation (2 unités au lieu de 3) 2) l’isolement géographique par rapport au pôle sanitaire de l’EST en construction en 2005, opérationnel en 2007 65 3) l’isolement psychologique du personnel se trouvant confronté à une première expérimentation avec une proportion élevée de jeunes diplômés 4) le déficit en nombre de l’effectif médical du secteur EST Ce constat n’est pas une amplification des problèmes, ni une péjoration pessimiste de la situation, mais tout simplement un éclairage afin de trouver des solutions adaptées pouvant garantir la sécurité des patients, du personnel et d’optimiser la qualité des soins. L’ORGANISATION DES SOINS En tenant compte des difficultés rencontrées et des objectifs précités, nous proposons les modalités de fonctionnement suivantes : * DISPOSITIF EXTRA HOSPITALIER - la présence psychiatrique aux urgences de Saint-Benoît est assurée par un passage quotidien de l’équipe de secteur en dehors du weed-end et jour férié. Ce mode de fonctionnement a permis de réduire le nombre d’hospitalisations à temps plein. - nécessité de répondre aux besoins urgents des médecins traitant et de palier à la liste d’attente de 2 à 3 mois par une permanence médicale extra hospitalière assurée par un PH supplémentaire. - restructuration et création d’un hôpital de jour de 15 places en vue de favoriser la réhabilitation psychosociale. - nécessité de mettre en place un CATTP avec ouverture dans l’espace communautaire afin d’éviter les retours intempestifs des patients à l’hôpital. - développer la capacité d’accueil des familles d’accueil thérapeutiques. - travail en réseau dans la prise en charge de sujet âgé ; des conventions ont été réalisées avec l’unité de long séjour de Saint-Benoît, de la maison de retraite de Saint-Benoît. - prise en charge des pathologies ciblées particulièrement spécifique du secteur EST. 110 patients dépressifs sont suivis au CMP, 200 T.S vues aux urgences de Saint-Benoît. * DISPOSITIF INTRA HOSPITALIER ET PERMANENCE MEDICALE - nécessité de 3 unités d’hospitalisation permettant de répondre au nombre de demande d’hospitalisation et d’assurer une meilleure qualité de soins aux 66 pathologies anxio-dépressive fréquemment rencontrées dans l’EST. La présence d’un PH par unité est indispensable. - pour les raisons précitées, nous ne pouvons prendre en charge les malades perturbateurs et les admissions sous contrainte plus précisément les H.O qui seront ainsi transférées à Cambaie. - par rapport aux patients hospitalisés, nous demandons une permanence médicale sur place assurée par les internes. Le service ne dispose que de 2 internes. Après consultation avec l’ensemble du service, 6 internes doivent être mis à notre disposition pour assurer une permanence de soins de 16 H 30 à 9 H 00 du matin. - pour garantir davantage la sécurité des patients, la qualité des soins, rassurer et encadrer le personnel (jeunes débutants), en tenant compte de la singularité de notre situation une garde médicale est pleinement justifiée en laissant le soin à mes collègues de s’exprimer la-dessus… - par ailleurs force est de constater que la région EST n’est pas attractive pour diverses raisons notamment liées à l’éloignement, au climat etc… Il nous paraît judicieux que le secteur soit considéré comme poste à recrutement prioritaire afin de faciliter l’intégration des médecins. LA PERMANENCE ADMINISTRATIVE ET TECHNIQUE SUR LE SITE DE BRAS FUSIL - permanence administrative : proposition faite par la Direction : le cadre de direction d’astreinte de l’EPSMR assure ses fonctions sur les 2 sites et peut être joint par téléphone à tout moment (365 j/an) et peut être amené à se déplacer en cas de nécessité absolue. -permanence des cadres de santé : Suite au courrier en date du 16 novembre 2004 du Directeur des soins, relatif à la permanence de l’encadrement de l’EST, un groupe de travail composé d’un cadre supérieur de santé et de 9 cadres de santé devant assurer cette permanence a été mis en place depuis le 30 août 2004. A ce jour, ce groupe réfléchit sur les différents scénarios. Cependant, il convient de significativement renforcé. préciser que l’effectif infirmier doit être Les renseignements obtenus auprès de la direction administrative permettent de dire que la présence d’un cadre de santé fait l’objet d’une étude sur le modèle mis en place actuellement sur le site de Saint-Paul à savoir : § - présence d’un cadre de santé du secteur II de 7 H 00 à 20 H 30 tous les jours ouvrables § - présence d’un cadre de nuit 67 § - astreinte d’un cadre de santé le week-end et les jours fériés Le directeur des soins nous fournira davantage de précisions sur la permanence de l’encadrement soignant et le nombre d’infirmiers affectés la nuit. - Permancence des services techniques : Une astreinte sera assurée par l’équipe du CHI qui assure déjà cette prestation pour les services M.C.O. Cette astreinte fera l’objet d’une convention avec le CHI. - Permanence de la pharmacie : Une réunion de travail doit être mise en place avec la pharmacienne de l’EPSMR. Par ailleurs la pharmacienne d’astreinte du CHI se tient aussi à notre disposition. CONCLUSION La délocalisation du secteur II est une nécessité qui répond à l’objectif d’accessibilité des soins par le rapprochement des unités d’hospitalisation éloignées de la population qu’elles desservent. Elle vise à garantir la qualité des conditions d’accueil et d’hospitalisation en psychiatrie, elle répond à l’adaptation quantitative et qualitative de l’hospitalisation complète en renforçant le secteur le moins représenté en psychiatrie générale. Cependant, en raison de la singularité géographique et des particularités liées au secteur EST, nous devons garantir au maximum la sécurité des malades, du personnel, la qualité de l’accueil et la permanence de l’offre des soins. Ce sont des priorités qui nous ont conduit à sécuriser l’organisation des soins du secteur II. Priorités qui impliquent bien entendu un soutien à l’investissement volontariste de la part des tutelles. Dr G. MOUTOU Chef de service Secteur II 68 DONNEES DE PARTICIPATION AUX GROUPES THEMATIQUES Intersectorialité Dossier Patient Permanence Total des Part des des Soins participants participants à au moins 2 groupes thématiques Psychiatre 12 9 15 19 63% Cadre de santé 15 9 15 26 46% Infirmier 4 12 8 23 4% Psychologue 6 3 0 8 12% Assistant social 1 1 2 3 33% Direction 3 1 2 4 25% Autre professionnel (pharmacien, éducateur, représentant des personnels…) 3 8 2 13 8% Autres établissements 1 1 3 5 0% Total des participants 45 44 47 101 28% Nombre moyen de participants par séance 21 21 26 69 Comité Stratégique de Développement de la Santé Mentale Etablissement Public de Santé Mentale de la Réunion Composition arrêtée par le Directeur de l’Agence Régionale d’Hospitalisation Réunion – Mayotte Cyrille MELCHIOR, Président du Conseil d’Administration, EPSMR Christophe KICHENIN, Vice-président du Conseil d’Administration, EPSMR Michel BRUN, Directeur, EPSMR Gérard SAILLET, Directeur Adjoint, EPSMR Jean Pierre JOCKEY, Directeur des Services de Soins, EPSMR Jean Emile RIVIERE, Attaché d’Administration Hospitalière, EPSMR Gérard MOUTOU, Président de CME, Chef de service, secteur 99G02, EPSMR Laurent DENIZOT, Chef de service, secteur 99G01, EPSMR Catherine CHAUMEIL, Chef de service, secteur 99G04, EPSMR Lucienne KOSTYRKA, Chef de service, secteur 99I01, EPSMR Thierry GUICHARD, Chef de service, secteur 99I02, EPSMR Jean Philippe CRAVERO, Chef de service, secteur 99I05, EPSMR Jean Claude RICHIERO, Chef de service, SMPR, EPSMR Trois représentants de la CME Frédéric CHOMON, Médecin DIM, EPSMR Annie MAITRIAS, Pharmacienne, EPSMR Claudine LEGUEIL, Collège des Psychologues, EPSMR Un représentant du collectif des assistants sociaux Harry MARDENALOM, Commission des Service des Soins Infirmiers, EPSMR Marie Françoise DUPUIS, Représentante des usagers, EPSMR Michel BRET, Représentant CTE, CFDT, EPSMR Benoît SERVANT, Représentant CTE, CGTR, EPSMR Emmanuel BOUVIER-MULLER, Directeur, Centre Hospitalier Départemental Arnaud BOURDE, Chef du service des urgences, Centre Hospitalier Départemental Félix Guyon Gérald KERBIDY, Directeur, Centre Hospitalier Gabriel Martin Philippe MORBIDELLI, Chef du service des urgences, Centre Hospitalier Gabriel Martin Arsène NERBARD, Directeur, CHI Saint André – Saint Benoît Jacques BIDEAULT, Président de CME, CHI Saint André – Saint Benoît Alain PHILIBERT, Directeur, Clinique Saint Benoît, Fondation Père Favron Yves JACQUES ANTOINE, Médecin réanimateur, Clinique Saint Benoît, Fondation Père Favron Patrick LALLEMAND, Commandant Service Départemental d’Incendie, médecin. 70
