ONCOLOGIE - HEMATOLOGIE LES CANCERS DIGESTIFS I - CANCER DE L'ŒSOPHAGE A - EPIDEMIOLOGIE 1,5% des cancers. 7% des cancers digestifs. Taux moyen en France : 15/100 000 habitants. Incidence plus élevée en Bretagne. Très élevée en Chine du Nord. Facteurs de risques : Intoxication alcoolique : 95% Intoxication tabagique : cofacteur potentialisant les effets de l'alcool Maladies génétiques rares : malformations de la paroi œsophagienne Achalasie œsophagienne : trouble de la motricité œsophagienne Syndrome de Plummer-Vinson : trouble du revêtement épithélial de l'œsophage toujours associé à une anémie (carence ou défaut d’assimilation du fer) B - SYMPTOMATOLOGIE Hommes de 55 à 65 ans. Le maître symptôme est la dysphagie : sensation de blocage à l'ingestion des aliments. Apparition progressive : concerne d'abord les solides, puis les liquides. Autres symptômes : Amaigrissement en rapport avec la dysphagie Régurgitations dues à la stase des aliments au-dessus de la tumeur Douleurs thoraciques dorsales Anorexie complète Palpation d'adénopathies cervicales basses et sus-claviculaires Dysphonie : modification de la voix Toux et fausses routes traduisant une fistule œso-trachéale Hématémèse : vomissement de sang (les tumeurs sont très vascularisées Hypercalcémie paranéoplasique : risque de problèmes cardiaques, confusion, déshydratation Syndrome paranéoplasique dû à un facteur sécrété par la tumeur et qui va agir à distance dans l'organisme. Il ne s'agit pas de métastases C - DIAGNOSTIC 1) EXAMENS a) Fibroscopie œso-gastro-duodénale Visualisation directe de la tumeur : Sténose : franchissable ou non Topographie : localisation dans quel tiers (appréciation de la distance du début de l'œsophage en centimètres) Biopsie qui va permettre une étude histologique Extension 1 b) TOGD : transit œso-gastro-duodénal Ingestion de produit de contraste suivie d'une radiographie de l'œsophage face et profil. Permet de visualiser la localisation de la tumeur : image de soustraction. Quand la tumeur est une ulcération de la lumière de l'œsophage, le produit de contraste rentre dans l'ouverture ; on a alors une image d'addition (plus rarement). Image généralement irrégulière. Permet d'apprécier : La longueur de la sténose La topographie : important pour l'intervention et le pronostic L'importance de la dilatation d'amont Les symptômes sont différents selon la localisation. D - BILAN D'EXTENSION 1) CLINIQUE Sur les principaux sites de métastases : a) Recherche de ganglions Cervico-axillaires Inguinaux b) Recherche d'hépatomégalie c) Auscultation cardio-pulmonaire 2) PARACLINIQUE a) Radiographie pulmonaire Recherche de : Métastases pulmonaires Épanchement pleural : reflet de métastases pleurales b) Échographie abdominale Recherche de : Métastases Ganglions intra-abdominaux c) Éventuellement un scanner abdominal en plus d) Examen ORL Deux raisons : Recherche d'un envahissement Recherche d'un cancer ORL associé : présent dans 10% des cas (même terrain) 3) BILAN BIOLOGIQUE Numération Iono Bilan hépatique Calcémie Bilan d'hémostase Pas de marqueurs tumoraux. E - HISTOLOGIE Tumeurs épithéliales : Carcinomes épidermoïdes : 80% Adénocarcinomes 2 Classification TNM : Tis : tumeur in situ T1 : tumeur envahissant la sous-muqueuse T2 : tumeur envahissant la musculeuse T3 : tumeur envahissant l'adventice T4 : tumeur envahissant les organes du voisinage N0 : absence de ganglions N1 : présence de ganglions M0 : absence de métastases M1 : présence de métastases F - TRAITEMENT 1) CHIRURGIE Œsophagectomie totale. Mortalité importante due aux complications : 5%. Risque le plus important : la médiastinite. Infection nosocomiale par des germes hospitaliers résistants. Chirurgie lourde, très invasive. Importante morbidité : hospitalisation longue. Il faut que la tumeur soit localisée ; non métastatique. Il ne doit pas y avoir de contre-indications anesthésiques. 2) RADIOTHERAPIE EXTERNE Se fait en cas de tumeur inopérable, avec envahissement des organes voisins. En association avec la chimiothérapie. On alterne chimio et rayons pendant 2 ou 3 mois. Patients inopérables pour les raisons évoquées plus haut. 3) CHIMIOTHERAPIE Basée sur 2 produits : Cisplatine : CISPLATYL ® 5-FU : FLUORO-URACILE ® 20 à 50% de survie à 5 ans : en moyenne 30%. II - LES CANCERS COLO-RECTAUX A - EPIDEMIOLOGIE 3ème cause de cancers, hommes et femmes confondus. 90% après 50 ans. Prédominance masculine : hommes 60 à 65 ans. En augmentation dans les pays industrialisés : pour des raisons d'habitudes alimentaires. B - ETIOLOGIE a) Polypes intestinaux Tubuleux Villeux b) Âge > 45 ans c) Antécédents de cancer du côlon personnel ou familial d) Maladies inflammatoires du tube digestif Maladie de Crohn 3 Rectocolite hémorragique Maladies de l'adulte jeune : 20 à 30 ans. Diarrhées chroniques qui reflètent une inflammation diffuse du tube digestif. Développement de polypes. Creusement d'ulcères. Risque de développer un cancer au cours de sa vie : 100%. e) Maladies génétiques Polyposes recto-coliques. Maladie de l'adulte jeune : 15 à 30 ans. Familiale. Polypes multiples dans le tube digestif. Haut risque de complications cancéreuses. f) Facteurs alimentaires Ce sont des cofacteurs de risques. Excès de graisses Insuffisance de l'alimentation en fibres C - CLINIQUE Signes de découverte : a) AEG La découverte est souvent fortuite. Mauvais pronostic. b) Douleurs abdominales c) Syndrome occlusif Arrêt complet des matières et des gaz dans le tube digestif. Il se voit de façon fréquente dans les tumeurs du côlon gauche. d) Syndrome infectieux Septicémie à germes du tube digestif. Dû à la surinfection de la tumeur. Comme celle-ci est très vascularisée, les germes se répandent facilement dans l'organisme. Fréquent dans les tumeurs du côlon droit. e) Syndrome hémorragique Il recouvre la tumeur. Méléna Rectorragies Carence en fer sans explication : très évocateur. f) Métastases hépatiques ou pulmonaires D - BILAN CLINIQUE ET PARACLINIQUE 1) EXAMEN CLINIQUE COMPLET AVEC TOUCHER RECTAL a) Permet d'accéder aux tumeurs du rectum b) Recherche de ganglions sus-claviculaires Ganglion de Troisier : ganglion sus-claviculaire envahi par la tumeur. c) Recherche d'une hépatomégalie 2) EXAMENS COMPLEMENTAIRES a) Coloscopie totale avec biopsie 4 b) Lavement baryté Exploration du tube digestif par radio sous produit de contraste. c) Scanner abdominal d) Échographie hépatique e) Radiographie pulmonaire Face et profil. 3) EXAMENS BIOLOGIQUES a) Marqueurs tumoraux ACE Ca 19-9 Relativement spécifiques des tumeurs digestives, surtout l'ACE. Le Ca 19-9 s'élève aussi dans les cancers du pancréas. 4) BILAN STANDARD NFS Groupe Rhésus Bilan hépatique E - HISTOLOGIE Tumeurs creusantes de la paroi dans 2/3 des cas. Adénocarcinomes dans 95% des cas : tumeurs glandulaires. On apprécie le grade de différenciation de 1 à 3 : plus les cellules sont différenciées des cellules d'origine, meilleur est le pronostic. F - TRAITEMENT On différencie les stades a) Stade non métastatique Chirurgie : Colectomie partielle Curage ganglionnaire b) Stade métastatique Chimiothérapie postopératoire. Si les ganglions sont envahis, on fait une chimiothérapie à base de 5-FU uniquement. Traitement de 6 mois à 1 an. 5