MODULE SPECIALITES Pathologies du larynx et du pharynx Dr Mercredi 8 Mars 2006 I) LES ANGINES A) Définition Infection des amygdales (amygdalite) fréquente, tous les âges (enfants et ados) virale 60 à 80 %, bactériennes : streptocoque B) Signes Douleur dysphagie fièvre asthénie C) Examen Inflammation diffuse des amygdales D) Complications Général : o glomérulonéphrite o arthrite o localisations cardiaques valvulaires local : o flegmon péri-amygdalien o adénites, adénophlégmon o récidive E) Traitement En pleine discussion actuellement antibiotique si certitude qu'elles soient bactériennes (prélèvements) ou si risques particuliers pénicilline, Macrolides traitement symptomatique : o antalgiques o réhydratation o traitement local antiseptique amygdalectomie : o si + 4 épisodes d'angines par an depuis 2 ans o si obstruction des voies aériennes supérieures o si complications ou risques de complications : insuffisance rénale valvulopathies flegmon péri-amygdalien technique : o anesthésie générale o attention aux suites opératoires (hémorragie...) II) DYSPHONIE DE L’ADULTE A) Définition Troubles de la voix parlée B) Interrogatoire Ancienneté des troubles facteur déclenchant signes associés (dysphagie, dyspnée, douleur...) Antécédents de chirurgie cervicale ou thoracique antécédents d'intubation profession habitudes de vie : tabac, chant... C) morphologie, physiologie Liée à une atteinte de la corde vocale : o morphologie o mobilité anatomiquement : deux rubans blancs réunis en avant au niveau du cartilage thyroïdien, mobile par les aryténoïdes et par le nerf laryngé inférieur récurrent (X) caractères de la voix : fréquence fondamentale, timbre, intensité D) Diagnostic Recherche des signes associés : o dysphagie o dyspnée o douleur o otalgie réflexe o toux o tuméfaction cervicale E) Méthode d'examen : larynx, hypopharynx Inspection : son but est de visualiser les structures anatomiques concernées laryngoscopie faite en consultation (grâce au miroir, au fibroscope) endoscopie O.R.L. sous anesthésie générale ou laryngoscopie direct (endoscope rigide) : o indispensable pour le diagnostic des cancers o moyen thérapeutique F) Étiologie 1) Atteintes inflammatoires Laryngite aiguë : o contexte d'infection des voies aériennes, toux o aspect inflammatoire des cordes o régression rapide laryngite chronique : o contexte du tabagisme o laryngite rouge o laryngite oedémateuse ou oedème de Reincke o laryngite blanche avec dyskératose (cancer ?) 2) Troubles de la mobilité Paralysie récurrentielle uni ou bilatéral : o atteinte le long du trajet d'une récurrent thyroïde, oesophage, médiastin o atteintes du X : base du crâne au cou o ankylose crico-aryténoïdienne post intubation, traumatisme o neurologique : AVC du tronc, sep, Guillain Barré atteinte des nerfs névrites : toxiques au plomb, grippe, diphtérie dysphonie spasmodique 3) Tumeurs bénignes Chondrome Schwannomes 4) Anomalies congénitales Infection : o tuberculose o syphilis o papillomatose laryngée lésions organiques secondaires à un trouble de la voix o kystes sous muqueux dysphonie sans anomalies morphologiques : o dysphonie dysfonctionnelle o terrain psychologique particulier o bilan phonatique qui évalue le retentissement fonctionnel 5) Tumeurs malignes Le cancer de la corde vocale toujours y penser, le cancer de cordes vocales a le meilleur pronostique dysphonie précoce et isolée au début G) Traitement III) Avant toute étiologique suppression des facteurs de risque où facteurs favorisant chirurgie endoscopique des lésions organiques bénignes rééducation orthophonique si troubles fonctionnelle (nodules, polypes) toutes dysphonies de plus de 2 semaines imposent un examen laryngoscopique indirect toutes lésions organiques des cordes vocales = laryngoscopie direct + biopsie examens complémentaires : o stroboscopie laryngée o scanner surtout utiliser au diagnostic et bilans d'extension des cancers du larynx o électromyographie laryngée o analyse acoustique de la voix o examen dans le cadre du bilan étiologique si trouble de la mobilité LES CANCERS DES VOIES AERO-DIGESTIVES SUPERIEURES (VADS) Incidence annuelle pour 100 000 habitants : 37 en France A) Signes cliniques Signe d'appel : o dysphagie o dysphonie o dyspnée o douleur, otalgie réflexe o tuméfaction cervicale examen clinique : o dentaire +++ o examen du cou (palpation) o endoscopie B) Examens paracliniques Imagerie : o scanner et/ou I.R.M. o échographie cervicale anatomie pathologique : o ponction à l'aiguille fine puis cytologie o biopsie tumorale (jamais ganglionnaires) biologie : o bilan de base + nutritionnel o pas de marqueurs tumoraux (sauf EBV) bilan cardiaque, hépatique, pulmonaire si indiqué C) Modalités thérapeutiques Chirurgie tumorale et/ou ganglionnaires radiothérapie chimiothérapie 1) Chirurgie Par voie naturelle (transorale, endoscopique, laser CO2, bistouri électrique) par voie externe (isolée ou associée à un curage avec ou sans chirurgie réparatrice avec ou sans appareillage prothétique) rééducation post chirurgie : o déglutition o élocution o phonation (voix oesophagienne, prothèses phonatoires, vibrateurs) 2) Radiothérapie Seule ou associée à la chimiothérapie exclusive, préopératoires, postopératoire 3) Chimiothérapie D) Décision thérapeutique Obligatoire rassemblement des pièces du bilan évaluation de l'état général, de l'état psychologique, des souhaits du patient préparation bucco-dentaire et nutritionnelle prise en compte des aspects médico-sociaux elle doit être pluridisciplinaire elle doit prendre en compte : o référentiel de traitement validé o études cliniques en cours E) Surveillance Éventuelle récidive séquelle des traitements éventuel cancer ultérieur surveillance clinique +/- imagerie médicale les co-morbidités (État hépatique, cardio-vasculaire, pulmonaire, nutritionnel) prévention des séquelles (hygiène bucco-dentaire) les possibilités de réinsertion et de réhabilitation (orthophonique, kinésithérapie, sevrage) ainsi que les problèmes sociaux.