Précautions : Ne pas boire Thé, Café, Chocolat (car antagonise l

SI aux malades angoreux, IDM
IRappels anatomiques
* Coronaire D : Artère Inter Ventriculaire Postérieure
+ Artère Rétro Ventriculaire Postérieure
Elle vascularise - le plancher du cœur,
- le cœur D,
- le nœud sinusal,
- le tronc du faisceau de HIS
- et la branche D du faisceau de HIS
* Coronaire G : = Tronc commun : Artère circonflexe + Artère IVA
Elle vascularise - l’avant du cœur
- une partie du Septum interventriculaire
- la branche G du faisceau de HIS
* Beaucoup de petits rameaux naissent des artères coronaires pour vasculariser
tout le myocarde
* Le retour veineux se fait par les veines coronaires qui se drainent dans le sinus
coronaire qui se jette au sommet de l’oreillette D.
* Le cœur est vascularisé pendant la diastole
* Il y a déséquilibre si les besoins > apports :
2 causes : - augmentation des besoins sans augmentation des
apports (angor d’effort)
- diminution du à 1 spasme, 1 thrombus ou 1 sténose
IIAngor stable / d’effort / Angine de poitrine
En cas d’effort, les besoins > apports
a. douleur thoracique rétrosternale, constrictive, irradiante dans le bras
G, la mâchoire (s’arrête à l’arrêt de l’effort)
Elle peut être aussi déclenchée par le stress la digestion ou le froid
ttt Angor : La douleur cède à la Trinitrine® (ECG = normal)
Examens complémentaires :
ECG (enregistre des variations électriques du myocarde recueilli dans les
différentes parties du corps). Malgré les techniques modernes, c’est un examen
facile et précieux car non invasif, rapide, peut se faire au lit et peu cher.
Indication : Angor, Insuffisance cardiaque, troubles du rythme, suivi
thérapeutique d’un ttt et dans le cadre d’un bilan pré-op
Matériel : Electro-Cardio-Graphe avec câble enregistreur et papier millimétré
Le patient est en décubitus dorsal, tondre, se lave les mains avant et après,
électrodes UU imprégnées de gel conducteur.
Rouge = RA ; Noir = RF ; Vert = LF ; Jaune = LA
Page 1 sur 7
MMC Cardiologie
Real del Sarte
SI aux malades angoreux, IDM
J 12/12/2002m
Ceci donne des dérivations standard
D1, D2, D3, AVR, AVL, AVF et elles explorent les activités électriques du
cœur dans un plan frontal
Les électrodes au cœur enregistrent l’activité du cœur dans un plan horizontal.
V1 : 4ème EIC D (Rouge)
V2 : 4ème EIC G (Jaune)
V3 : entre V2 et V4 (Vert)
V4 : ligne verticale médio-claviculaire (Marron)
V5 : entre V4 et V6 (Noir)
V6 : 5ème EIC G : ligne axillaire moyenne G à la même hauteur que V4 (Mauve)
* On étalonne l’appareil :
La vitesse de déroulement = 25 mm / sec
et que l’enregistrement d’1 mV = 10 mm d’efflexion
* filtre : évite les parasites
* éviter de parler-tousser
* on enregistre le tracé et on aide à se rhabiller
* date, heure, circonstances
* nettoyer l’appareil
P = dépolarisation (contraction) des oreillettes
Q-R-S = dépolarisation des ventricules
T = repolarisation (remplissage) des ventricules
L’ECG renseigne sur le rythme et sur la fréquence, l’étendue et le siège de
lésions en cas d’insuffisance coronaire aiguë
- Onde T : négative si lésion
- Modification du segment S-T
- Modification de l’onde Q
L’ECG renseigne sur les troubles métaboliques, sur la iatrogénie
médicamenteuse ainsi que sur l’hypertrophie du ventricule G
Page 2 sur 7
MMC Cardiologie
Real del Sarte
SI aux malades angoreux, IDM
J 12/12/2002m
Autres examens complémentaires
ECG d’effort : C’est un test qui provoque l’ischémie en faisant un effort
progressif qui varie en fonction de l’âge et de la condition physique (bicyclette,
tapis roulant). On modifie la résistance toute les 3 minutes, on fait un
enregistrement permanent et on s’arrête lorsqu’il y a douleur ou gène
Il ne faut pas faire d’arrêt brutal mais progressif
- chariot d’urgence avec professionnels
Scintigraphie myocardique :
* Injection IV d’un traceur faiblement R* qui suit les Globules Rouges dans la
circulation jusqu’au myocarde. La distribution du traceur (= THALLIUM) varie
selon le flux coronaire
* Une γ-caméra prend des clichés du cœur où n’apparaissent que les zones
fixant le Thallium, donc les zones perfusées
* Clichés au repos + effort
* Si le patient ne peut pas faire d’effort, on injecte un coronaro-dilatateur qui
augmente le débit coronaire
Indications : Recherche de sténose coronaire significative, recherche de
territoires sains dans la zone d’IDM, bilan post-pontage aorto-coronarien (PAC)
Contre Indication : Grossesse
Avantages : Non invasif, + précis que test d’effort
Inconvénients : durée, appareillage lourd et coûteux, utilisation de traceurs R*,
personnel soumis à une irradiation
* Précautions : Ne pas boire Thé, Café, Chocolat (car antagonise l’action des
coronaro-dilatateurs)
* Après l’examen : attention au contact des femmes enceintes et des enfants
pendant 24H ; limiter les contacts prolongés non nécessaires. Faire boire et
uriner le plus souvent possible. Personnel : Gants UU pour tout soins et toute
manipulation des déchets
* Tous les déchets sont mis dans des sacs jaunes et évacués au bout de 48H
* Si l’examen est normal = pas d’indication à la coronarographie
* Ensuite coronarographie
Puis HOLTER = ECG / 24H
traitement :
1) ttt préventif : correction des facteurs de risque (cholestérol, diabète, HTA…)
2) ttt médical :
* β-bloquants et inhibiteurs calciques +/- Trinitrine (TNT)
- Si échec : β-bloquants + Trinitrine
- Si échec : inhibiteurs calciques + Trinitrine
* Antithrombotique : Aspirine
3) ttt chirurgical : angioplastie trans-luminale (ATL), PAC = Pontage aortocoronarien
Page 3 sur 7
MMC Cardiologie
Real del Sarte
SI aux malades angoreux, IDM
J 12/12/2002m
III- Malades angoreux instables :
Définition : Douleur thoracique, survenant au repos, pour des efforts de moins
en moins importants ; les douleurs sont prolongées, irradiantes et répétitives
(3fois / j) due à l’occlusion partielle d’une artère coronaire. Il n’y aura pas de
séquelles si le patient est traité car les cellules myocardiques na sont pas
nécrosées et une revascularisation est possible. A l’ECG, l’onde T est négative
et il peut y avoir des sous décalages des segments S-T
Traitement : Hospitalisation en USIC, repos stricte, interrogatoire des facteurs
de risques, on bloque la formation du caillot (Héparine + Aspirine) ; on met le
cœur artificiellement au repos par β-bloquants ou inhibiteurs calciques et TNT
+/- Coronarographie avec angioplastie ou PAC
IV- IDM :
Définition : Douleur thoracique prolongée > 30 min, rebelle au ttt médical, très
intense, très angoissante avec sensation de mort imminente
Signes : nausées, vomissements, hoquet, éructation (rot), pâleur, moiteur
ECG : sus-décalage du segment S-T (= onde pardee) = artère occluse
* Après 6 H, à l’apparition de l’onde Q : Toute l’épaisseur de la paroi est
nécrosée
* Plus la lésion est proximale, plus l’Infarctus est étendu
* L’IDM varie aussi selon l’état du réseau collatéral
* La nécrose diminue la propriété contractile du cœur : la traction d’éjection
diminue
* La nécrose entraîne une altération des cellules du tissu nodal (risques
d’arythmie)
* L’IDM peut être indolore chez le diabétique et chez la PA
* Les complications : mort subite, insuffisance cardiaque, choc cardio-génique
(défaillance du myocarde)
Traitement : SAMU, 6H de délais en USIC de 5 à 10 j. Reperfusion en urgence
par la thrombolyse dès le domicile et/ou une Angioplastie primaire
ttt médical : - Anti-angoreux : β-bloquants
- Anti-thrombotiques : Aspirine + héparine +/- Plavix® si troponine
élevée
- et si troponine continue à augmenter : Anti IIb IIIa : Antegailin® ?
* Après l’hospitalisation : Rééducation et réadaptation sont nécessaires
Page 4 sur 7
MMC Cardiologie
Real del Sarte
SI aux malades angoreux, IDM
J 12/12/2002m
VLe Tissu Nodal :
Le cœur est doué d’automatismes due à un groupe de cellules de commande qui
déclenchent rythmiquement une dépolarisation électrique des cellules
myocardiques et entraîne la contraction. L’ensemble de ces cellules spécialisées
s’appel le tissu NODAL
 Nœud sinusal = Keith and Flack (en haut de l’oreillette D)
 Nœud auriculo-ventriculaire = Aschoff-Tawara (en bas du
septum inter-auriculaire)
 Faisceau de HIS dans la cloison inter-ventriculaire qui se
divise en 2 branches D et G + pleins de dérivations
 L’ensemble des dérivation est le réseau de Purkinje situé à
la face endocardique des ventricules
* La dépolarisation = contraction de l’oreillette naît dans le tissu sinusal, se
transmet aux oreillettes, ce qui correspond à l’onde P de l’ECG, elle chemine
jusqu’au nœud auriculo-ventriculaire, emprunte le faisceau de HIS et le réseau
de Purkinje, ce qui correspond à la dépolarisation ventriculaire
* L’automatisme cardiaque dépend du Système Nerveux Végétatif (SNV) et de
l’équilibre entre le tonus sympathique qui facilite la conduction, d’où une
augmentation de la fréquence cardiaque, et le tonus parasympathique (ou
vague), qui ralentit la conduction, d’où une diminution de la fréquence
cardiaque
VI- Soins Infirmiers
* Prépare la chambre : lit à dossier relevable, électrique ou oreiller, repos stricte
sans effort, matériel d’oxygénothérapie, moniteur, câbles ECG, PA, Sat,
matériel d’aspiration (troubles digestifs), sonnette, pied à perfusion, seringues
électriques à batteries chargées, matériel de réa et d’urgence à proximité,
défibrillateur (contrôlé), et une sonde d’entraînement électro-systolique (= Pace
Maker externe). Pas trop de monde. Accueil le patient, installe en position ½
assise (soulage douleur + dyspnée). Gestes calmes, efficaces, rassurants,
informer
* Surveillance monitorée : contrôle la qualité du tracé, règle les alarmes (Ps, PA,
Sat, fréquence respiratoire)
* Pose d’une voie veineuse (2 en cas d’IDM), on contrôle celle qui a été mis en
place par le Samu, surveillance du débit (Dosiflow)
* On prélève le bilan sanguin prescrit = bilan pré-op (Gr, RAI, Hémostase,
NFSP, Iono, Urée-Créat, Ca, K, Mg, glycémie capillaire, enzymes : troponine,
CPK = enzyme cardiaque qui détermine la taille de l’IDM)
* Dépistage précoce des complications : Arythmie, Angor Instable vers IDM, ou
IDM accompagné d’un choc cardio-génique
Page 5 sur 7
MMC Cardiologie
Real del Sarte
SI aux malades angoreux, IDM
J 12/12/2002m
* O2 si prescrit
* A jeun
* ECG d’entrée = ECG de référence
* Participer à la préparation et à la surveillance des différentes explorations
* ttt prescrit, et surveillance de l’efficacité et des effets secondaires (+/morphine et anxiolytiques)
* Remplir la feuille de surveillance
* Observer, collecter et noter les données de tout ce qui déclenche l’angor
* Garder les urines, quantifier la diurèse
* Expliquer l’importance du repos stricte éviter tout efforts brusques (selle), et
faire les gestes à un rythme plus lent
* Signaler toutes modifications qu’il ressent et toute douleur immédiatement ;
s’il y a une douleur, on appel le médecin et en attendant, faire un ECG
* Suppléer le patient à la mobilisation (toilette, escarre, élimination,
mobilisation = PM)
* A la reprise de l’alimentation, on adaptera un régime
* Rassurer le patient et la famille
VII- Rééducation, Réadaptation, Education
* Rééducation, Réadaptation :
* Ensemble des mesures nécessaires pour assurer au patient cardiaque une
condition physique, mentale et sociale optimale leur permettant d’occuper par
leur propres moyens une place aussi normale que possible.
* Déconditionné à l’effort car atcd d’angor, parce qu’il a été hospitalisé et alité,
et parce qu’après un IDM, il y a une ischémie myocardique résiduelle qui limite
les possibilités d’effort.
* Il y a en plus le stress, l’anxiété, l’inquiétude par rapport à son avenir
Objectifs : Dédramatiser la maladie, corriger les facteurs de risque, faire un
entraînement physique pour réentraîner le cœur à travailler, faciliter la
réinsertion sociale et surveiller la récupération chez un malade à risque
1ère phase : 10j : Activités physique faible (sans effort). On développe les
muscles périphériques pour moins user le cœur.
2ème phase : +/- ambulatoire : Augmentation de l’effort à l’entraînement. Elle
dure 15j et on contrôle avec un test d’effort de façon à arrêter l’effort avant un
test de douleur
3ème phase : toute la vie : activité physique quotidienne, sportive (3*45 min de
natation), sociale
Indication : Tous les malades, sauf insuffisants cardiaques persistantes ou
ischémie réfractaire à tout ttt.
Les résultats sont très positifs sur le plan physique, psychologique et sur le plan
de la réinsertion sociale ; Elle doit être précoce, progressive et adaptée
Page 6 sur 7
MMC Cardiologie
Real del Sarte
SI aux malades angoreux, IDM
J 12/12/2002m
* Education : Correction des facteurs de risques et ttt :
- hygiène de vie (tabac, stress, diabète, sédentarité, HTA, hypercholestérolémie)
- réunions éducatives : informations écrites, faire participer l’entourage et on
contrôle la compréhension, médicaments, effets indésirables, effets secondaires,
conduite à tenir en cas de crise (Trinitrine sub-linguale + Samu)
Page 7 sur 7
MMC Cardiologie
Real del Sarte
SI aux malades angoreux, IDM
J 12/12/2002m