PHYSIOLOGIE ET TROUBLES DE L`ÉRECTION
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338. Troubles de l’érection Objectifs généraux - Devant un trouble de l’érection, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. Objectifs spécifiques - Savoir la définition d’un trouble de l’érection. - Avoir pris connaissance des principes physiologiques de l’érection. - Connaître la fréquence d’augmentation des troubles de l’érection en fonction de l’âge. - Connaître la fréquence respective des troubles de l’érection avec une étiologie organique prédominante, psychologique prédominante, ou mixte. - Connaître et savoir identifier les principales pathologies ayant une conséquence sur l’érection (diabète, pathologies cardio vasculaires, dyslipidémies, pathologies neurologiques) et leur association fréquente avec un trouble de l’érection. - Connaître le rôle des traitements médicamenteux dans le genèse d’un trouble de l’érection. - Enumérer les principales classes médicamenteuses favorisant un trouble de l’érection. - Savoir par l’interrogatoire, dépister les éléments orientant vers une cause organique ou psychologique et évaluer la demande réelle du patient. - Savoir qu’il faut examiner tout examiner tout patient consultant pour et quels éléments cliniques rechercher. - Savoir quels sont les examens complémentaires à pratiquer en première intention. - Avoir connaissance des examens complémentaires possibles en seconde intention. - Connaître les principes de la prise en charge thérapeutique d’un trouble de l’érection (équilibration des pathologies associées et modification des prises médicamenteuses et prise en charge psychologique et traitement pharmacologique). - Connaître les principes des traitements permettant de provoquer des érections. sur le marché de traitements efficaces. PHYSIOLOGIE DE L'ERECTION DEFINTION L’érection peut se définir comme l’augmentation de volume de la verge entraînant la rigidité progressive de celle-ci. Elle survient en réponse à une stimulation sexuelle mais également pendant les phases de sommeil paradoxal voire spontanément. LES ELEMENTS EN PRESENCE Les corps érectiles - les corps caverneux sont constitués d'un tissu conjonctivo-musculaire organisé en travées. Celles-ci vont délimiter de petites alvéoles ou cavernes tapissées de cellules endothéliales. Les muscles lisses, situés au sein de cette véritable éponge, vont permettre par un mécanisme actif l'ouverture des cavernes qui se gorgeront alors de sang. Ce tissu érectile est entouré d'une membrane résistante et peu extensible : l'albuginée. Elle joue un rôle important dans le passage de la phase de tumescence à celle de rigidité. - Le corps spongieux a une structure qui s'apparente à celle des corps caverneux. Cependant, il n'est que tumescent durant l'érection et ainsi il ne comprime pas l'urètre qui le traverse. Les artères Les artères caverneuses, branches des artères honteuses internes, vascularisent le tissu érectile des corps caverneux. Ces artères sont de type terminal et leur intégrité est indispensable pour assurer un débit sanguin suffisant à l'érection. Les veines Il existe un drainage veineux sous-albuginé (situé entre le tissu érectile et l'albuginée des corps caverneux) et un drainage veineux extra-caverneux. Ces veines vont se drainer dans le plexus de Santorini et vers le réseau honteux externe. L'innervation Les centres médullaires de l'érection sont situés au niveau des 2ème, 3ème et 4ème métamères sacrés. L'innervation motrice des muscles annexés aux organes érectiles est assurée par le nerf honteux interne. L'innervation neurovégétative est le fait des nerfs érecteurs qui vont converger vers le plexus hypogastrique. Ceux-ci peuvent être lésés lors d'interventions sur le pelvis (chirurgie carcinologique) ou lors de traumatismes du bassin. L'érection est un phénomène neurovégétatif parasympathique. Il existe un tonus orthosympathique inhibiteur permanent, expliquant l'état de flaccidité de base, d'où l'action inhibitrice du stress (catécholamines). Ces centres médullaires sont contrôlés au niveau cérébral par des noyaux situés dans le bulbe rachidien et l’hypothalamus. La sérotonine et l’ocytocine seraient les médiateurs impliqués dans ce contrôle. C’est à ce niveau qu’agit l’apomorphine utilisée dans le traitement des troubles de l’érection Chez le sujet normal, il existe des érections physiologiques nocturnes survenant lors des phases de sommeil paradoxal. Ces érections peuvent être enregistrées par la pléthysmographie nocturne. Les neuromédiateurs Ils sont surtout étudiés au niveau périphérique et ont un rôle fondamental dans la régulation du tonus musculaire lisse caverneux. Les fibres musculaires lisses des corps caverneux et des artères péniennes se relâchent du fait de l’appauvrissement en calcium des cellules musculaires. Ces mouvements du calcium intracellulaire font intervenir l’AMP cyclique et la GMP cyclique. Le monoxyde d’azote (NO) synthétisé par les fibres parasympathiques est le principal médiateur non adrénergique non cholinergique. Il augmente la concentration intracellulaire de GMP cyclique et favorise donc la survenue de l’érection. La GMP cyclique est inactivée par la 5 phosphodiestérase. Les nouveaux traitements des troubles de l’érection (sildenafil, tadalafil, vardénafil) inhibent l’action de cette 5 phosphodiestérase. A l’opposé les médiateurs synthétisés par le système sympathique sont à l’origine d’une contraction des fibres musculaires lisses et donc d’une détumescence. Les muscles du périnée Ce sont essentiellement les muscles bulbo-caverneux et ischio-caverneux. En se contractant, ces muscles vont assurer une augmentation de la pression intracaverneuse . LES MECANISMES DE L'ERECTION Trois phénomènes se succèdent: - relaxation du tissu érectile, - vasodilatation et augmentation du débit artériel, - blocage du retour veineux en particulier sous albuginée conséquence de l'augmentation de pression intracaverneuse. Ces mécanismes nécessitent sur le plan purement organique : - une commande neurologique normale avec des neuro médiateurs efficaces, - un apport artériel correct, - un blocage veineux efficace, - un tissu érectile souple et fonctionnel. Il ne faut cependant pas simplifier à l'extrême car : - le phénomène érectile n'est pas encore parfaitement connu dans sa totalité, - le déficit d'un des éléments n'est pas nécessairement synonyme d'impuissance car il existe des phénomènes compensateurs. L’érection résulte d’un équilibre précaire entre ces différents mécanismes. - de nombreuses impuissances ont une origine multifactorielle. ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UN TROUBLE DE L'ERECTION Avant tout, il faut : - évaluer avec précision les motifs de la consultation en utilisant un vocabulaire compréhensible par un homme non médecin - se souvenir qu'il est impossible de définir une norme en matière de vie sexuelle, - ne pas cacher son ignorance en demandant des explorations qui ne déboucheront sur aucune conclusion pratique - ne pas négliger la composante psychologique même si une cause organique évidente est au premier plan L'INTERROGATOIRE C’est l’élément essentiel et souvent suffisant pour établir un diagnostic. Il précise : - l'âge du patient, sa situation familiale, affective et professionnelle, - le trouble : - sa nature : impuissance totale, érections instables ou tumescence sans rigidité, pénétration possible ou non, coït possible ou non, - sa date de début, sa survenue brutale ou progressive, les éventuels événements déclenchants (vie affective, vie professionnelle, maladie, deuil ...), sa survenue permanente ou intermittente. L’existence d’un stress sous jacent, la relation à l’intérieur du couple, anxiété de performance - l'existence d'autres troubles sexuels associés (troubles de l'éjaculation, troubles du désir +++). En effet de nombreux malades consultent pour érection instable et il s'agit en fait d'une éjaculation précoce entraînant une détumescence rapide avant la pénétration. - les antécédents médicaux (cardio-vasculaires, diabète ...), chirurgicaux, (chirurgie pelvienne élargie ou chirurgie artérielle ...) et les antécédents de traumatisme du rachis ou du bassin, - l'importance de l'intoxication tabagique (le tabac altérant le fonctionnement des muscles lisses intracaverneux) - la prise de médicaments à visée psychiatrique ou agissant sur le système nerveux végétatif - les traitements déjà entrepris pour ce problème sexuel Au terme de l’interrogatoire, il existe parfois une cause évidente : - psychologique (élément de vie déclenchant, relation dans le couple, anxiété de performance) - traumatique, - iatrogène (chirurgie pelvienne élargie ou prise médicamenteuse contemporaine à la survenue du trouble), L'EXAMEN CLINIQUE - génital : on apprécie la souplesse et l'élasticité de la verge. - Le palper des bourses et le toucher rectal rechercheront une infection génitale sous-jacente ou une suspicion de cancer de la prostate ce qui ferait contre indiquer un androgénothérapie en cas de déficit en testostérone - vasculaire : avec prise de la tension artérielle et recherche des pouls périphériques, - neurologique avec appréciation de la sensibilité périnéale et des membres inférieurs - général à la recherche de signes en faveur d'une atteinte endocrinienne. En fait, - une cause organique évidente ne doit pas faire éliminer une composante psychologique - cet examen initial est souvent négatif et il faut demander des examens complémentaires en allant du plus simple au plus compliqué. LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES DE 1 ère INTENTION LES EXAMENS BIOLOGIQUES : Les examens les plus utiles en fonction du contexte sont : - testostéronémie surtout intéressante en cas de baisse de la libido, d’altération de l’élan vital - PSA si un traitement androgénique est envisagé pour un homme de plus de 50 ans Le dosage de la glycémie à jeun à la recherche d'un diabète et celui de la prolactinémie afin de dépister un adénome à prolactine ne font plus partie du bilan de base LE DOPPLER DES ARTERES A DESTINEE GENITALE Cet examen réalisé après injection intracaverneuse de produit vaso-actif peut objectiver une atteinte artérielle locale Sa prescription est nécessaire chez un sujet jeune chez qui on évoque une impuissance post traumatique par fracture du bassin. Chez l’artéritique connu il montrera souvent une atteint des artères de verge. Une diminution isolée du flux au niveau d’une artère caverneuse ne devant pas faire conclure hâtivement à une cause artérielle de l’impuissance. Il est souvent normal hormis ces situations et son indication systématique est donc discutable. Cependant sa normalité rassurera le patient. Ceci représente alors le premier temps de la prise en charge psychologique de l’homme impuissant. LES EXAMENS DE 2ème INTENTION LES EXAMENS BIOLOGIQUES : En cas d’hypotestostéronémie constatée à 2 dosages espacés de quelques semaines, il faut connaître l’origine centrale ou périphérique de cette anomalie. Un dosage de la LH et de la prolactinémie est indiqué LE TEST INTRA CAVERNEUX : Principe : Injecter en intracaverneux direct un produit favorisant la relaxation du tissu érectile et la vasodilatation. Les drogues utilisées sont nombreuses. Les produits ayant obtenus l'autorisation de mise sur le marché (AMM) sont les alpha-bloquants et surtout les prostaglandines E1. Paradoxalement, la papavérine utilisée empiriquement depuis des années n'a pas l'AMM dans cette indication. Les alpha bloquants sont moins érectogènes que les prostaglandines. Technique: L'injection se fait sans anesthésie locale, au niveau de l'extrémité distale d'un corps caverneux. La dose de produit utilisée est empirique et dépend des habitudes de chacun et de l'étiologie de l'impuissance. En pratique les malades psychogènes ou neurologiques réagissent à de faibles doses de drogues vasoactives. Les alpha bloquants voient dans ces cas leurs meilleures indications. En cas de lésions du tissu érectile ou de lésions vasculaires importantes, l'utilisation des prostaglandines est préférable. Résultats Un test positif (érection satisfaisante qui permettrait la pénétration) serait en faveur d'un tissu érectile souple et permet d'envisager un traitement par vasodilatateur per os ou par auto-injections intracaverneuses. Un test négatif ne permet pas de conclure de manière formelle sur l'état du tissu érectile. En effet, le stress provoqué par l'injection peut modifier le résultat du test intracaverneux. Il est donc nécessaire de répéter au moins 2 fois le test à quelques jours d’intervalle avant d'affirmer sa négativité. Risques L'érection prolongée est la complication la plus fréquente du test intracaverneux. Il est donc impératif de ne laisser repartir le patient que lorsque la détumescence est complète. Le traitement en urgence de l'érection prolongée consiste à vidanger les corps caverneux par simple ponction. Indications - évaluer l'état du tissu érectile, - test thérapeutique avant d'instituer un traitement par auto-injections, - prouver à certains patients qu'ils sont capables d'avoir des érections de bonne qualité avec de très faibles doses de drogues intracaverneuses. Le but est alors de rassurer le malade. LES AUTRES TESTS PHAMACOLOGIQUES : Les prostaglandines intra-urétrales peuvent être utilisées à la place de la voie intra-caverneuse. Cependant l’efficacité de cette voie d’administration est nettement inférieure à celle de la voie intra-caverneuse La prise d’inhibiteurs de la 5 phosphodiestérase ou d’apomorphine per os peut être utilisée comme test préthérapeutique LES EXAMENS DE PRESCRIPTION EXCEPTIONNELLE LA PLETHYSMOGRAPHIE NOCTURNE: Devant une impuissance, la disparition des érections nocturnes fait plutôt évoquer une cause organique alors que leur normalité évoque une cause psychologique. Les techniques d'enregistrement ont fait de gros progrès et actuellement, on peut évaluer non seulement la tumescence mais aussi la rigidité de la verge. L'interprétation des résultats doit être prudente en particulier si le résultat est négatif. En effet la qualité de l'enregistrement est directement lié à la qualité du sommeil qui doit être parfait. Cet examen très en vogue il y a quelques années n'est plus actuellement un examen de base. Il est surtout utilisé dans le cadre d'expertises médico légales LA CAVERNOGRAPHIE : Principe : L'injection du produit de contraste dans les corps caverneux permet : - d'apprécier l'état du tissu érectile, - de visualiser le drainage veineux. Cependant les images sont à interpréter avec prudence car les critères de normalité sont mal définis, - d'apprécier dynamiquement le débit de perfusion nécessaire à obtenir et à maintenir une érection Indications : Elles sont actuellement peu nombreuses. Ce sont surtout des situations dans lesquelles une iconographie est souhaitable avant de proposer un traitement agressif: - recherche d'une atteinte du tissu érectile (fibrose par exemple) ou d'une lésion focale d'un corps caverneux (fibrose distale, goulot d'étranglement) - érection instable évoquant un blocage incomplet de l'érection lié le plus souvent à une atteinte du tissu érectile objectivée par des débits d'obtention et de maintient de l'érection très élevés. L'ARTERIOGRAPHIE SELECTIVE DES ARTERES DE VERGE : La diminution de la fréquence des indications de cet examen est liée à la rareté des indications chirurgicales vasculaires dans l'impuissance. Réalisée en cas de Doppler anormal, elle permet de distinguer les lésions des troncs proximaux dont le traitement chirurgical donne de bons résultats, des lésions distales d'abord thérapeutique plus difficile. Elle seule permettra de poser l'indication d'un pontage artériel. LES EXAMENS ELECTROPHYSIOLOGIQUES : La mesure du temps de latence du réflexe bulbo-caverneux tend actuellement à être remplacée par la mesure des potentiels évoqués. Ces examens seront demandés en cas de suspicion d'une atteinte neurologique : - traumatisme du rachis ou du bassin, - atteinte des nerfs pelviens, - neuropathie. L’interrogatoire et l’examen cliniques se suffisent souvent à eux même devant un tableau évoquant une pathologie neurologique. Ces examens sont surtout utiles en cas d’expertise médicale après traumatisme afin d’établir une relation possible entre le traumatisme, l’atteinte neurologique et la survenue d’une impuissance AU TOTAL: On pourra évoquer une composante psychogène dominante sur certains éléments : Evénements déclenchant, stress, dysfonctionnement relationnel au sein du couple, anxiété de performance, impuissance du sujet jeune On pourra évoquer parfois une composante organique: - une cause artérielle : artériopathie connue, tabac, Doppler altéré, - une atteinte fonctionnelle du tissu érectile : érection instable, résultat du test intracaverneux intermédiaire malgré l’utilisation de fortes doses de drogue vasoactive. - une destruction du tissu érectile : fibrose caverneuse idiopathique ou survenue à la suite d'un priapisme, résultat du test intracaverneux négatif malgré l’utilisation de fortes doses de drogue vasoactive. - une cause neurologique : traumatisme du rachis, du bassin ou des nerfs pelviens, vessie neurologique, anomalies des enregistrements électro- physiologiques, hyper réactivité au test intracaverneux (qui doit dans ce cas être toujours réalisé à faibles doses). - une hypoandrogénie suspectée devant une altération de la libido, une baisse de l’élan vital et confirmée par un dosage de la testostéronémie - une pathologie multifactorielle : . diabète (neuropathie, vascularite, fibrose caverneuse), la composante organique étant souvent sur estimée et la composante psychologique sous estimée. cause artérielle et anomalie caverneuse concomitant (expliquant d'ailleurs les résultats aléatoires de la chirurgie artérielle) . l'impuissance après prostatectomie radicale ou radiothérapie prostatique fait intervenir des facteurs neurologiques mais aussi artériels. La découverte d'une anomalie organique isolée doit inciter à la prudence dans l'indication d'un traitement chirurgical de cette anomalie. En effet il n'existe pas toujours de relation de cause à effet entre l'anomalie découverte et l'impuissance constatée. De plus la composante psychologique est toujours présente même si le problème organique domine le tableau clinique. EN RESUME, LE BILAN MINIMUM INITIAL RECOMMANDE D’UN TROUBLE DE L’ERECTION DOIT COMPRENDRE: - Interrogatoire et examen physique - Testostéronémie totale et parfois PSA Les autres explorations sont motivées par les constatations cliniques. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE - les causes multifactorielles sont souvent très fréquentes, - l'encadrement psychologique est à envisager même si la cause organique est évidente, LES METHODES THERAPEUTIQUES Les conseils de base et le soutient psychologique L'écoute du malade et du couple fait partie du traitement. Elle peut mettre en évidence des éléments simples qui perturbent l'acte sexuel (dyspareunie féminine ou sécheresse vaginale, méconnaissance des bases minimales de physiologie et d'anatomie provoquant des "blocages" psychologiques). L'entretient permettant d'exprimer le trouble permet souvent au couple de "faire le point" La prise en charge psychologique, quel que soit son degré (de la simple écoute à la prise en charge psychiatrique) doit toujours être proposée. L'arrêt momentané de médicaments modifiant l'action du système nerveux végétatif ou le statut hormonal peuvent être bénéfique. L'équilibre d'un diabète connu préviendra l'aggravation de l'impuissance au même titre que les autres complications dégénératives. Les traitements pharmacologiques d’aide à l’érection Les traitements médicaux - Les traitements vasodilatateurs et veinotoniques sont souvent prescrits. Leur mécanisme d’action sur l'impuissance est mal connu. L'effet placebo a probablement un rôle important. Le malade est conscient que l'on ne reste pas insensible à sa plainte et ce traitement associé à un discours rassurant est parfois suffisant. - Les inhibiteurs de la 5 phosphodiestérase favorisent la relaxation de la fibre musculaire lisse intracaverneuse. Ce traitement est formellement contre indiqué chez les hommes prenant des dérivés nitrés. Le risque d'hypotension dramatique est alors majeur. Parmi ces médicaments, la prise de sildénafil ou de vardénafil doit se faire une heure avant le rapport.. La demi vie plus prolongée du tadalafil permet une utilisation moins contraignante. L'effet ne sera présent que s'il existe une stimulation sexuelle - L’apomorphine agit au niveau cérébral. Son action est rapide (moins de 20 minutes). Il n’y a pas de contre indication médicamenteuse. Son efficacité est cependant nettement moins bonne que celle du sildenafil. L’apomorphine per os est surtout efficace dans les impuissances à dominante psychogène - L'androgénothérapie a surtout sa place quand il existe une baisse importante du désir et que le taux de testostéronémie libre est abaissé Les injections intra caverneuses Deux molécules ont actuellement l'AMM dans cette indication: le moxysilite (alphabloquant) et l'alprostadil (prostaglandine). Après une injection test à la consultation, le médecin peut décider soit de réaliser une série d'injections en consultation (4 à 6 injections en moyenne dont le but est essentiellement de rassurer le malade sur ses capacités érectiles), soit de mettre en route un programme d'autoinjections à domicile (le malade s'injecte quelques minutes avant le rapport et l'injection est alors une "prothèse" chimique) L'érection survient 5 à 10 minutes après l'injection et doit persister le temps du rapport sexuel. Les complications des injections intracaverneuses sont: - les érections prolongées. Toute érection persistant plus de 6 heures après l'injection doit faire réaliser une ponction évacuatrice. le malade doit être prévenu de cet état de chose. Il doit donc pouvoir joindre 24 h/ 24 un médecin compétent. L’injection intracaverneuse d’alpha mimétiques n’est pas à réaliser de première intention. - les nodules de fibrose caverneuse sont devenus rares avec l'abandon de la papavérine. L'examen régulier de la verge du malade est nécessaire. Cette complication doit conduire à proposer au malade de s’injecter à tour de rôle dans les 2 corps caverneux. Le vacuum Il s'agit d'un système qui permet d'appliquer une dépression sur les corps érectile associée à un garrottage à leur base. Ce traitement très utilisé dans les pays Anglo-saxons est relativement peu utilisé en France du fait d'une manipulation difficile et d'une érection donnant une verge peu esthétique. Les gels intraurétraux de prostaglandines Ces produits donnent des résultats moins bons que les traditionnelles injections intracaverneuses. Leurs effest secondaires (douleur lors de l'érection, concentration importante de prostaglandines dans l'éjaculat) posent encore des problèmes. les traitements chirurgicaux Ils sont devenus rares - Les pontages artériels : la chirurgie des troncs proximaux donne de bons résultats. Les chances de succès des pontages sur les artères de la verge sont plus aléatoires. La technique la plus utilisée consiste à revasculariser une artères dorsale de la verge par l'artère épigastrique (18,19). - les prothèses Actuellement 3 types de prothèses sont utilisés: - les prothèses semi-rigides sont des tubes de silicone à armature métallique. Un tube est placé dans chaque corps caverneux. L'avantage de ce type de prothèse est la facilité de la mise en place, de manipulation et la fiabilité. Leur inconvénient est l'absence de flaccidité. - les prothèses gonflables sont pour la plupart constituées de 2 cylindres implantés dans les corps caverneux reliés à un réservoir intra-abdominal. Une pompe de gonflage dégonflage est placée dans le scrotum. L'aspect esthétique et fonctionnel est satisfaisant. Les inconvénients sont un coût excessif, la survenue de problèmes mécaniques et une manipulation de la pompe parfois difficile. Ces prothèses restent cependant le matériel de référence. - les implants souples se présentent comme une prothèse semi - rigide mais de consistance plus souple. Le but est de favoriser une hyperpression intracaverneuse en conservant du tissu caverneux périprothétique fonctionnel. Ce matériel est en cours d'évaluation. La prothèse, quelque soit sa structure, est un tuteur intra caverneux. Sa mise en place implique donc une destruction au moins partielle du tissu érectile et expose au risque infectieux de toute chirurgie prothétique. La prothèse doit rester un traitement de dernier recours. Le malade sera toujours prévenu du fait que l’érection prothétique est incomparable à une érection normale tant sur le plan de la rigidité que sur celui des sensations ressenties. LES INDICATIONS l'impuissance de cause artérielle Les techniques de pontage artériel donnent des résultats aléatoires. Ce n'est qu'en cas de lésion parfaitement visualisée et localisée à l'artériographie qu'un pontage peut être proposé. Ces cas sont rares et on s'oriente le plus souvent vers un traitement par inhibiteurs de la 5 phospodiestérase ou apomorphine per os ou un programme d'injections intra caverneuses. En cas d'échec la prothèse reste l'ultime recours. l'impuissance par fibrose du tissu érectile Le diagnostic de fibrose des corps caverneux est difficile à poser sauf lorsqu'il existe des antécédents de priapisme mal traité. La seule solution thérapeutique est la mise en place d'une prothèse pénienne après avoir constaté l'échec d’inhibiteurs de la 5 phospodiestérase per os et des injections intra caverneuses. l'impuissance d'origine neurologique En cas de traumatisme neurologique (rachidien ou pelvien), les inhibiteurs de la 5 phospodiestérase et l’apomorphine donnent de bons résultats. Les drogues vaso-actives intracaverneuses sont aussi utilisables. Les malades neurologiques sont hypersensibles aux drogues intracaverneuses et une dose très faible peut conduire à une érection prolongée. Il faudra être très prudent lors de la mise en route d'un programme d'autoinjections chez le neurologique. Il faut répéter les tests à dose faible et prévenir le malade des dangers de l'augmentation même minime de la dose sans avis médical. l'instabilité de l'érection Cette symptomatologie est un motif de consultation fréquent. Pendant longtemps cette instabilité a été rapportée à une "fuite veineuse". Ce terme ne doit plus être employé car cette "fuite" ne serait qu'une des conséquences de l'incapacité du tissu érectile à comprimer de manière efficace le réseau veineux sous albuginé. Le sidénafil et l’apomorphine donnent de bons résultats. Les drogues vaso-actives intracaverneuses sont aussi utilisables. les cas particuliers - le diabète associe à la fois un terrain psychologique fragile (maladie chronique invalidante), une artériopathie, une neuropathie et une atteinte du tissu érectile. Après échec du sildénafil et des injections intracaverneuses, la prothèse est souvent la solution à proposer avec des risques infectieux importants. - l'impuissance après prostatectomie radicale ou radiothérapie prostatique fait intervenir des facteurs neurologiques mais aussi artériels. Sa prise en charge doit être précoce (en pratique dès le 2ème mois post thérapeutique). Les injections intra caverneuses donnent d'excellents résultats surtout si le malade a été prévenu en pré opératoire du risque sexuel et de sa prise en charge par un programme d'autoinjections. Le sildénafil ne donne pas plus de 30% de bons résultats. De meilleurs résultats sont annoncés avec les autres inhibiteurs de la 5 phosphodiestérase, mais sont à confirmés Les dysérections de causes psychologiques prédominantes : voir question 40 : sexualité normale et ses troubles.
