PHYSIOLOGIE ET TROUBLES DE L`ÉRECTION

338. Troubles de l’érection
Objectifs généraux
- Devant un trouble de l’érection, argumenter les principales hypothèses
diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
Objectifs spécifiques
- Savoir la définition d’un trouble de l’érection.
- Avoir pris connaissance des principes physiologiques de l’érection.
- Connaître la fréquence d’augmentation des troubles de l’érection en fonction de
l’âge.
- Connaître la fréquence respective des troubles de l’érection avec une étiologie
organique prédominante, psychologique prédominante, ou mixte.
- Connaître et savoir identifier les principales pathologies ayant une conséquence sur
l’érection (diabète, pathologies cardio vasculaires, dyslipidémies, pathologies
neurologiques) et leur association fréquente avec un trouble de l’érection.
- Connaître le rôle des traitements médicamenteux dans le genèse d’un trouble de
l’érection.
- Enumérer les principales classes médicamenteuses favorisant un trouble de
l’érection.
- Savoir par l’interrogatoire, dépister les éléments orientant vers une cause
organique ou psychologique et évaluer la demande réelle du patient.
- Savoir qu’il faut examiner tout examiner tout patient consultant pour et quels
éléments cliniques rechercher.
- Savoir quels sont les examens complémentaires à pratiquer en première intention.
- Avoir connaissance des examens complémentaires possibles en seconde intention.
- Connaître les principes de la prise en charge thérapeutique d’un trouble de
l’érection (équilibration des pathologies associées et modification des prises
médicamenteuses et prise en charge psychologique et traitement pharmacologique).

- Connaître les principes des traitements permettant de provoquer des érections.
sur le marché de traitements efficaces.
PHYSIOLOGIE DE L'ERECTION
DEFINTION
L’érection peut se définir comme l’augmentation de volume de la verge entraînant la
rigidité progressive de celle-ci. Elle survient en réponse à une stimulation sexuelle
mais également pendant les phases de sommeil paradoxal voire spontanément.
LES ELEMENTS EN PRESENCE
Les corps érectiles
- les corps caverneux sont constitués d'un tissu conjonctivo-musculaire organisé en
travées. Celles-ci vont délimiter de petites alvéoles ou cavernes tapissées de cellules
endothéliales. Les muscles lisses, situés au sein de cette véritable éponge, vont
permettre par un mécanisme actif l'ouverture des cavernes qui se gorgeront alors de
sang. Ce tissu érectile est entouré d'une membrane résistante et peu extensible
: l'albuginée. Elle joue un rôle important dans le passage de la phase de tumescence
à celle de rigidité.
- Le corps spongieux a une structure qui s'apparente à celle des corps caverneux.
Cependant, il n'est que tumescent durant l'érection et ainsi il ne comprime pas
l'urètre qui le traverse.
Les artères
Les artères caverneuses, branches des artères honteuses internes, vascularisent le
tissu érectile des corps caverneux. Ces artères sont de type terminal et leur intégrité
est indispensable pour assurer un débit sanguin suffisant à l'érection.
Les veines
Il existe un drainage veineux sous-albuginé (situé entre le tissu érectile et l'albuginée
des corps caverneux) et un drainage veineux extra-caverneux. Ces veines vont se

drainer dans le plexus de Santorini et vers le réseau honteux externe.
L'innervation
Les centres médullaires de l'érection sont situés au niveau des 2ème, 3ème et 4ème
métamères sacrés. L'innervation motrice des muscles annexés aux organes érectiles
est assurée par le nerf honteux interne. L'innervation neurovégétative est le fait des
nerfs érecteurs qui vont converger vers le plexus hypogastrique. Ceux-ci peuvent
être lésés lors d'interventions sur le pelvis (chirurgie carcinologique) ou lors de
traumatismes du bassin. L'érection est un phénomène neurovégétatif
parasympathique. Il existe un tonus orthosympathique inhibiteur permanent,
expliquant l'état de flaccidité de base, d'où l'action inhibitrice du stress
(catécholamines).
Ces centres médullaires sont contrôlés au niveau cérébral par des noyaux situés
dans le bulbe rachidien et l’hypothalamus. La sérotonine et l’ocytocine seraient les
médiateurs impliqués dans ce contrôle. C’est à ce niveau qu’agit l’apomorphine
utilisée dans le traitement des troubles de l’érection
Chez le sujet normal, il existe des érections physiologiques nocturnes survenant lors
des phases de sommeil paradoxal. Ces érections peuvent être enregistrées par la
pléthysmographie nocturne.
Les neuromédiateurs
Ils sont surtout étudiés au niveau périphérique et ont un rôle fondamental dans la
régulation du tonus musculaire lisse caverneux. Les fibres musculaires lisses des
corps caverneux et des artères péniennes se relâchent du fait de l’appauvrissement
en calcium des cellules musculaires. Ces mouvements du calcium intracellulaire font
intervenir l’AMP cyclique et la GMP cyclique.
Le monoxyde d’azote (NO) synthétisé par les fibres parasympathiques est le
principal médiateur non adrénergique non cholinergique. Il augmente la
concentration intracellulaire de GMP cyclique et favorise donc la survenue de
l’érection. La GMP cyclique est inactivée par la 5 phosphodiestérase. Les nouveaux
traitements des troubles de l’érection (sildenafil, tadalafil, vardénafil) inhibent l’action
de cette 5 phosphodiestérase.
A l’opposé les médiateurs synthétisés par le système sympathique sont à l’origine
d’une contraction des fibres musculaires lisses et donc d’une détumescence.

Les muscles du périnée
Ce sont essentiellement les muscles bulbo-caverneux et ischio-caverneux. En se
contractant, ces muscles vont assurer une augmentation de la pression intra-
caverneuse .
LES MECANISMES DE L'ERECTION
Trois phénomènes se succèdent:
- relaxation du tissu érectile,
- vasodilatation et augmentation du débit artériel,
- blocage du retour veineux en particulier sous albuginée conséquence de
l'augmentation de pression intracaverneuse.
Ces mécanismes nécessitent sur le plan purement organique :
- une commande neurologique normale avec des neuro médiateurs efficaces,
- un apport artériel correct,
- un blocage veineux efficace,
- un tissu érectile souple et fonctionnel.
Il ne faut cependant pas simplifier à l'extrême car :
- le phénomène érectile n'est pas encore parfaitement connu dans sa totalité,
- le déficit d'un des éléments n'est pas nécessairement synonyme
d'impuissance car il existe des phénomènes compensateurs. L’érection résulte d’un
équilibre précaire entre ces différents mécanismes.
- de nombreuses impuissances ont une origine multifactorielle.

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UN TROUBLE DE L'ERECTION
Avant tout, il faut :
- évaluer avec précision les motifs de la consultation en utilisant un vocabulaire
compréhensible par un homme non médecin
- se souvenir qu'il est impossible de définir une norme en matière de vie sexuelle,
- ne pas cacher son ignorance en demandant des explorations qui ne déboucheront
sur aucune conclusion pratique
- ne pas négliger la composante psychologique même si une cause organique
évidente est au premier plan
L'INTERROGATOIRE
C’est l’élément essentiel et souvent suffisant pour établir un diagnostic.
Il précise :
- l'âge du patient, sa situation familiale, affective et professionnelle,
- le trouble :
- sa nature : impuissance totale, érections instables ou tumescence sans
rigidité, pénétration possible ou non, coït possible ou non,
- sa date de début, sa survenue brutale ou progressive, les éventuels
événements déclenchants (vie affective, vie professionnelle, maladie, deuil ...), sa
survenue permanente ou intermittente. L’existence d’un stress sous jacent, la
relation à l’intérieur du couple, anxiété de performance
- l'existence d'autres troubles sexuels associés (troubles de l'éjaculation, troubles du
désir +++). En effet de nombreux malades consultent pour érection instable et il
s'agit en fait d'une éjaculation précoce entraînant une détumescence rapide avant la
pénétration.
- les antécédents médicaux (cardio-vasculaires, diabète ...), chirurgicaux, (chirurgie