Traitement actuel des dysfonctions érectiles
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Traitement actuel des dysfonctions éérectiles rectiles Jacques BELLIN Centre Hospitalier Marc Jacquet. Melun Voies descendantes et récepteurs médullaires D11-12 (sympathque) L1-2 S2-S4 (parasympathique) Plexus hypogastrique supérieur Queue de cheval Tronc sympathique Nerf lombaire Plexus sacré Plexus honteux Nerf honteux Vessie Prostate Nerf caverneux ©2001PW 2-4 Innervation pénienne Plexus hypogastrique supérieur Plexus sacré Plexus pelvien Nerf honteux Nerf caverneux Nerf dorsal de la verge ©2001PW 2-5 Anatomie de la verge Symphyse pubienne Artère caverneuse Albuginée Corps caverneux Bulbe du corps spongieux Racine Urètre Corps spongieux Gland ©2001PW 2-6 Structure artérielle et veineuse Artère dorsale de la verge Veine superficielle Prostate Veine circonflexe Artères péniennes Veine dorsale profonde Veine dorsale profonde Veine superficielle Artère profonde de la verge Veine émissaire ©2001PW Artère caverneuse Albuginée 2-7 Plus d ’un homme sur trois souffre de troubles de d’un ll’érection ’érection significatifs apr ès 40 ans après (Massachusetts Male Aging Study) Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, Krane RJ, Mc Kinlay JB. Impotence an its medical and psychosocial correlates : results of the Massachussetts male aging study. J. Urol. 1994;151:54-61 Les cinq composantes de la santé sexuelle masculine Désir Orgasme Satisfaction Ejaculation Excitation Situation du probl ème problème • le contexte • la place du médecin généraliste • le spécialiste Le m édecin ggénéraliste énéraliste médecin axe central • connaît le terrain • mais disponibilité…? et complexité du problème! Il ss’agit ’agit le plus souvent d ’une d’une probl ématique simple problématique • le trouble de l’érection est secondaire • il est isolé (pas d’éjaculation précoce ni de trouble du désir) • il est récent • présence d’une capacité érectile résiduelle • absence de conjugopathie La dysfonction éérectile rectile est rrévélatrice évélatrice • de la maladie cardio-vasculaire • des autres localisations de la maladie vasculaire Physiopathologie de la DE vasculaire Adapté d’après l’OMS–ISIR. 1ère Consultation Internationale sur la DE; Paris, 1999. . Pr évalence des troubles de Prévalence ll’érection ’érection selon ll’âge ’âge Avant 40 ans << 14% 14% 40- 50 ans 50- 60 ans 60- 70 ans 70- 80 ans > 80 ans 66- 19% 19% 12-24% 12-24% 2929- 41% 41% 5353- 63% 63% 80% 80% Risque relatif de DE en cas de facteur de risque vasculaire (méta-analyse, P. Bondil, la Dysfonction Erectile, J. Libbey 2003) xx 44 xx 33 àà 44 xx 1,6 1,6 àà 2,4 2,4 tous xx 22 xx 1,5 1,5 àà 22 cardiop athies HTA Chol. HDL bas diabète tabac DE, marqueur de risque cardio -vasculaire cardio-vasculaire Diagnostiquer une DE peut conduire à découvrir et traiter des facteurs de risque vasculaire méconnus, et par là à éviter la progression de la MALADIE CARDIO-VASCULAIRE principale cause de mortalité chez l’homme La DE pourrait même être le témoin d’une maladie cardio-vasculaire sous-jacente, une large proportion des hommes installant une DE avant que leurs symptômes cardiaques ou vasculaires autres deviennent manifestes Facteurs contribuant à la dysfonction éérectile rectile chez ll’homme ’homme • • • • • • athérosclérose effets secondaires des médicaments HTA, diabète dépression statut médical de la partenaire tabac Principaux facteurs à consid érer considérer • • • • • • • sédentarité absence de normalisation de la TA tabagisme ou arrêt < à 3 ans LDL > 1,6 HDL < 0,4 facteurs génétiques obésité, tour de taille > 100 cm la possibilité de monter 3 étages • lorsqu’il s’agit d’une problématique simple • avec moins de 3 facteurs le patient est accessible aux re intention inhibiteurs de PDE5 de 1èère Les petits moyens • Yohimbine (Yocoral®) • Prostaglandine orale ou intra-uréthrale ont une efficacité limitée! (dysfonction érectile psychogène) Les inibiteurs de la PDE5 inhibent la d égradation du GMP cyclique dégradation • Sildenafil (Viagra®) • Vardanafil (Levitra®) • Tadalafil (Cialis ®) Taux d ’inhibition de la PDE -5 d’inhibition PDE-5 100 Vardénafil % Inhibition 80 60 Tadalafil 40 CI50 Sildénafil (nM) SILD TAD VARD 20 3.7 1.8 0.09 0 0 3 6 Inhibiteur PDE5 (nM) 9 12 15 Interactions m édicamenteuses médicamenteuses • kétoconazole • dérivés nitrés • cimétidine • érythromycine • antiprotéases Inhibiteurs PDE5 contre indications • • • • • • • association aux dérivés nitrés insuffisance cardiaque sévère insuffisance hépatique sévère AVC rétinopathie pigmentaire infarctus du myocarde récent produits donneurs de NO Molsidomine (Corvasal) Inhibiteurs PDE5 effets secondaires • • • • • • céphalées rougeur de la face vertiges dyspepsie congestion nasale trouble de la vision En cas d ’échec d’échec • les injections intra-caverneuses • nécessitent une éducation du patient et du couple • une titration Se m éfier du risque de priapisme lors méfier • d’injection de performance ¾ chez le drépanocytaire ¾ chez le patient neurologique La probl ématique problématique peut être plus complexe • • • • • • nécessite un travail en réseau urologue endocrinologue sexologue psychologue psychiatre Ce type de DE se rencontre chez • • • • • • le diabétique (diabète évolué) le dépressif chronique les intoxications chroniques (alcool, drogue) lors de séquelles chirurgicales ou traumatiques l’insuffisance rénale évoluée lors des conjugopathies En cas d ’échec, d’échec, il faut toujours vvérifier érifier la prise correcte de la th érapeutique thérapeutique Avoir recours à d ’autres possibilit és d’autres possibilités • augmenter les doses • COCKTAILS • pompe à dépression • prothèses Dans la dysfonction éérectile, rectile, toujours avoir à ll’esprit ’esprit • une érection pour quoi faire? • la partenaire • le terrain, c’est un des premiers signes de la maladie vasculaire La santé sexuelle est un droit fondamental “L’individu possède des droits fondamentaux, dont le droit à la santé sexuelle et au plaisir, et le pouvoir de contrôler son activité sexuelle et reproductrice en fonction d’une éthique sociale personnelle” OMS, 1974 “Les personnes présentant des troubles des fonctions sexuelles ont droit à un diagnostic et à une prise en charge médicale adaptés.” – International Education Council on Male Sexual Health, 2001
