dietetique et pathologies digestives

MODULE GASTRO.
DIETETIQUE ET PATHOLOGIES DIGESTIVES.
Mme GRYSON.
Septembre 2006.
I) METABOLISME DE BASE.
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Besoin minimum d'énergie indispensable pour le fonctionnement du corps au repos
(fonctions vitales).
Variable en fonction de l'âge, du sexe, de l'état nutritionnel du sujet (poids, taille) : en
moyenne 20 kcal/kilo/jours.
Principal composant de la dépense énergétique totale avec une part de 70 %.
A) Besoins énergétiques journaliers (totaux).
 Métabolisme de base + dépenses liées à l'utilisation métabolique des aliments, à la
thermorégulation, l'activité physique et les situations physiologiques (croissance, gestation,
lactation) (35 à 40 kcal/kilo/jours).
 Homme : 2100 à 2700 kcal/jours.
 Femme : 1800 à 2000 kcal/jours.
B) Rôle des nutriments énergétiques.
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1) Protéines.
Nécessaires aux fonctions vitales et spécifiques de l'organisme.
Le muscle est la principale réserve de l'organisme.
Stock en renouvellement constant donc apports journalier indispensable (1 à 1,2
g/kilo/jours).
Le stock protéique reflète l'état nutritionnel du sujet.
Rôle plastique (structure des os, des muscles, des cheveux, de la peau).
Rôle biologique (hormone, anticorps, enzyme).
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2) Glucides.
Principale source énergétique pour l'activité cérébrale et musculaire.
1 g = quatre calories.
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3) Lipides.
Triglycérides : réserve énergétique (utilisé en cas d'activité prolongée).
AGE : acides gras dits « essentiels » (oméga 3 et 6) car non synthétisé par l'organisme.
Ce sont des constituants indispensables de la membrane cellulaire.
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4) L'eau.
80 % du poids du corps donc nécessité de couvrir les pertes liées à la transpiration, la
respiration, la perspiration, la digestion...
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5) Les minéraux.
Rôle important dans le maintien de l'équilibre hydrique (sodium), pour le fonctionnement
cellulaire (potassium, phosphore, magnésium), pour les os (calcium).
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6) Les vitamines.
Substances actives à petites doses, non fabriquées par l'organisme dont l'apport alimentaire
est indispensable.
Deux groupes de vitamines :
o liposolubles : A, D, E, K.
o Hydrosolubles: B1, B2, B3, B5, B6, B8, B9, B12, C.
C) Les différents groupes alimentaires.
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1) V.P.O.
Viande, poisson, oeuf.
Riches en protéines et fer + vitamine B. 12.
Consommation moyenne 150 g/jours = deux oeufs.
Varier les catégories et consommer au minimum le poisson de fois par semaine.
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2) Produits laitiers.
Protéines + calcium + phosphore + vitamine A. et D (pour les produits non écrémés).
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Consommation recommandée trois à quatre produits par jour.
Limiter les fromages = 30 g/jours et varier les laitages.
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3) Les féculents.
Glucides ou sucres à assimilation lente + vitamine B1 + vitamine B2.
Aliments suivants : pain, pâtes, riz, semoule, légumes secs, biscottes, biscuits.
Consommation recommandée à chaque repas selon l'appétit.
Varier les.
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4) Fruits et légumes.
Vitamines (A, C, B6, B9) + fibres + sels minéraux (potassium), contiennent aussi un peu de
glucides.
Consommation recommandée de cinq (variété de) fruits et légumes par jour, en variant le
mode de consommation (crus ou cuits).
Veiller à les conserver dans de bonnes conditions (frais, surgelés ou en conserve).
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5) Matières grasses.
Lipides + vitamines liposolubles (A, D, E) + acides gras.
Aliments suivants : huiles, margarine, beurre, crème fraîche).
Les consommer avec modération.
Varier les modes de cuisson en privilégiant ceux pour lesquels l'ajout de matières grasses est
inutile.
Privilégier les origines végétales.
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6) Produits sucrés.
Glucides ou sucres à assimilation rapide.
Limiter les boissons sucrées (un verre de jus de fruits ou sodas = trois à quatre sucres).
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7) Boissons.
Eau : seule boisson indispensable.
Apport de sels minéraux, complémentaires (calcium, sodium, magnésium).
Hydratation recommandée = 1,5 l/jours tout compris, apprendre au cours est en dehors des
repas.
Limiter les boissons sucrées et les boissons alcoolisées.
D) La digestion.
 Ensemble des transformations, sous l'effet des phénomènes physiques et chimiques, que
subissent les aliments ingérés permettant leur assimilation par l'organisme.
 Les fonctions de digestion sont principalement le fait de l'intestin grêle.
II) REGIMES DE BASE POUR LES PATHOLOGIES DIGESTIVES.
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Régime sans résidu.
Régime sans fibres crues (épargne digestive).
Régime « digeste » (léger).
Régime riche en fibres.
A) Les fibres alimentaires.
 Ce sont des substances de l'alimentation non dégradées dans l'intestin grêle dont les
propriétés sont :
o augmenter le poids des selles.
o Ralentir la vidange gastrique.
o Réguler l'activité du colon.
B) L'alimentation sans résidu.
 Elle est souvent utilisée pour de courtes périodes et a pour but de
o limiter les aliments qui augmentent le volume des selles.
o Limiter les aliments qui accélèrent le transit.
 Les indications :
o sub occlusion intestinale.
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o Certains cas de maladie inflammatoire du tube digestif.
o Étape de réalimentation post opératoire.
o Préparation colique.
o Diarrhée.
o Diverticulite.
o Colite...
Exclusion :
o aliments riches en fibres : fruits et légumes crus et cuits (jus de fruits acceptés), pain
et céréales complètes.
o Amidon peut digestible : pommes de terre refroidie (purées déshydratées
autorisées).
o Aliments provoquant une accélération du transit : graisses cuites, charcuterie,
boissons gazeuses ou alcoolisées, boissons glacées.
Modéré :
o la quantité de laitage (lait, yaourt, fromage blanc, petits Suisses).
C) Régime sans fibres crues (épargne digestif).
 Exclusion :
o fruits et légumes crus.
o Certains aliments plus difficiles à digérer : fruits secs, choux, légumes secs, fromages
fermentés, chocolat.
o Boissons gazeuses ou alcoolisées.
o Graisses cuites, fritures.
D) Régime « digeste » (léger).
 Exclusion :
o légumes secs et fruits secs.
o Chocolat.
o Charcuterie.
o Fritures.
o Fromages fermentés.
E) Régime riche en fibres.
 Repas normal avec supplément de fruits et légumes à chaque repas.
 Indications : constipation.
III) COMPLEMENTS NUTRITIONNELS.
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Supplément hypercalorique et/ou hyper protidique sous forme de boissons lactées, crème,
potage ou jus de fruits.
Permettent d'augmenter les apports nutritionnels en cas d'alimentation orale spontanée
insuffisante ou pour des besoins plus importants.
De préférence entre les repas, consommer bien frais (à présenter comme un médicament).
IV) NUTRITION ENTERALE.
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A)
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Mode de nutrition artificielle.
Indiquée lorsque l'alimentation orale est impossible, insuffisante ou inadéquate, dans le but
de maintenir ou de corriger un statut nutritionnel normal.
Peut être utilisé chaque fois que le tube digestif et fonctionnel.
Seules contre-indications : occlusion, péritonite.
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Indications.
Les personnes dénutries : cachexie, anorexie, escarres..., ou à risque de dénutrition.
Les troubles de la déglutition.
Les pathologies neurologiques et neuro-musculaires : SLA (sclérose latérale amyotrophique),
SEP, Alzheimer, Parkinson, myopathies...
La mucoviscidose.
Les cancers : ORL, digestifs, hématologie...
Le sida.
Les maladies inflammatoires de l'intestin où l'absence de syndrome occlusif.
Les périodes Péri opératoires, les réanimations.
B)
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Les voies d'abord.
Les sondes nasogastrique et nasojéjunale.
Les gastrostomies par voie endoscopique ou radiologique.
Les jéjunostomies.
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1) Sonde nasogastrique ou nasojéjunale.
En polyuréthane, ou en silicone pour la pédiatrie.
Avec ou sans guide, lesté ou non.
Charrière 7 à 12 chez l'adulte et 6 à 10 chez l'enfant.
Pour une courte durée (4 à 6 semaines).
Reste en place et est changée si défectueuse.
Au domicile, elle peut être posée tous les soirs par le patient lui-même ou infirmière.
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2) Gastrostomie.
Pour une durée plus longue, voire définitive (troubles de la déglutition...).
En cas d'obstruction œsophagienne ou gastrique.
Peut être remplacé par un bouton de Gastrostomie après plusieurs semaines.
3) Jéjunostomie.
Si l'estomac et le duodénum sont obstrués, ne sont plus fonctionnels, ou s'ils sont absents.
Si le patient présente un très haut risque d'inhalation par reflux gastro oesophagien
réfractaire au traitement ou gastroparésie.
C) Les nutriments en nutrition entérale.
 Mélanges stériles prêts à l'emploi.
 Les produits polymériques adultes ou pédiatriques (en fonction de l'âge et/ou du poids) : ISO
caloriques, hypercalorique, hyper protidique avec ou sans fibres (> 95 % des indications).
 Les produits semi élémentaires : ISO ou hypercalorique, adultes ou pédiatriques ; quand les
fonctions digestives sont altérées (malabsorption) indications rares < 5 %.
 Les produits spécifiques : antidiarrhéiques, immuno nutriments, cancer, crohn...
D) Mode d'instillation.
 Par gravité : quand instillation la journée, à 250 ml/heure maximum.
 Avec un régulateur de débit dans les autres cas : la vitesse dépend du site (gastrique ou
jéjunal), du moment (jours ou nuit) et de la tolérance du patient.
E)
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Nutrition entérale non exclusive.
La plus fréquente : pour compléter l'alimentation orale (assistance nutritive).
Cycliques nocturnes sur 10 ou 12 heures en général.
Avec un régulateur de débit.
Le patient prend ses repas normalement la journée.
Mis en route progressive en 4 nuits : augmentation de la quantité du produit, du débit
d'instillation et de la concentration du produit.
F) Nutrition entérale exclusive.
 Lorsque l'alimentation orale est devenue impossible (troubles de conscience ou de
déglutition).
 En continu sur 24 heures (au départ).
 En discontinu :
o en deux fois 10 heures : jour et nuit.
o 2/3 la nuit sur 10 heures et 1/3 la journée (le matin).
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o Ou en 3 fois 2 heures la journée au moment des repas, sans régulateur de débit.
Il faut toujours une mise en route progressive +++.
G) Précautions à prendre.
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1) La sonde nasogastrique ou nasojéjunale :
poser la sonde nasogastrique selon le protocole.
Bien faire les repères au feutre noir indélébile.
La fixer correctement sur le nez et la chemise du patient.
Vérifier sa position en insufflant de l'air et en auscultant au creux épigastrique, faire
éventuellement une radio de contrôle.
La rincer avec plusieurs seringues d'eau après chaque instillation : de nutriments ou de
médicaments.
2) La Gastrostomie ou jéjunostomie.
Nettoyer la peau autour de l'orifice quotidiennement au savon de Marseille.
La laisser à l'air libre ou la protéger éventuellement avec une compresse.
Vérifier que le ballonnet contient le bon volume d'eau (si sonde à ballonnet).
La rincer avec plusieurs seringues d'eau après chaque instillation : de nutriments ou de
médicaments.
La faire remplaçait aux urgences dans le plus bref délai si elle tombe (intérêt de la sonde
urinaire qui peut remplacer temporairement la sonde gastrique).
3) Précautions standard.
Conserver les produits à température ambiante, à l'abri d'une source de chaleur.
Le patient ne doit jamais être couché pendant la nutrition entérale, mais en position semi
couchée ou assise.
Éviter d'instiller les médicaments en même temps que les nutriments.
Toujours vérifier que l'hydratation du patient est suffisante, surtout si ne prend plus rien
peros.
H) Complications.
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1) Complications mécaniques.
La sonde nasogastrique peut entraîner des lésions de l'aile du nez, des pharyngites
congestives... Si elle est de trop gros calibre ou rigide.
La sonde nasogastrique peut être arrachée ou délogée lors d'une toux ou d'un vomissement.
Elle peut aussi être obstruée suite au passage de médicaments ou à un rinçage insuffisant.
2) Complications digestives.
Nausées et reflux : utiliser une pompe et diminuer le débit.
Vomissements : débit trop élevé et/ou produit trop concentré (en début de nutrition
surtout).
Douleurs abdominales : idem.
Diarrhée : diminuer le débit, mettre un produit contenant des fibres, penser à certains
médicaments (antibiotiques).
Constipation : vérifier l'hydratation, mettre un produit contenant des fibres, penser aux
antalgiques constipants.
3) Autres complications.
La pneumopathie d'inhalation est l’effet secondaire le plus grave : elle est souvent due à une
mauvaise position de la sonde nasogastrique.
V) PATHOLOGIES DIGESTIVES ET ALIMENTATION ASSOCIEE.
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L'oesophage.
L'estomac.
Les glandes annexes : vésicule biliaire, pancréas.
Le foie.
L'intestin grêle.
Le colon.
A) Conseils pour ulcère, œsophagite, hernie hiatale.
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1) Hygiène alimentaire :
alimentation équilibrée.
Éviter alcool, épices, boissons gazeuses, café et thé en excès (limiter les lipides dans les reflux
gastro oesophagiens).
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2) Hygiène de vie :
prendre les repas à heures régulières, manger lentement en mastiquant correctement, boire
peut pendant les repas.
Avoir une bonne hygiène dentaire.
Éviter le tabac, surtout à jeun.
B) Pris en charge nutritionnelle de l'oesophagectomie.
 Réalimentation progressive mixée (= pâteux) sans fibres puis d'épargne digestive avec
élargissement vers un repas normal fractionné au bout d'1 mois.
 Fractionner les repas (+ petits volumes) + alimentation mixée pendant 10 à 15 jours après la
sortie de l'hôpital.
 Même conseil que pour la gastrectomie.
C) Prise en charge nutritionnelle de la gastrite et ulcère.
 Hygiène alimentaire :
o alimentation équilibrée.
o Éviter l'alcool, les épices, les boissons gazeuses.
o Éviter le café et le thé en excès.
 Hygiène de vie :
o prendre les repas à heures régulières, manger lentement en mastiquant
correctement, voire peut pendant les repas.
o Avoir une bonne hygiène dentaire.
o Éviter le tabac, surtout à jeun.
D) Prise en charge nutritionnelle de la gastrectomie.
 Éviter les repas copieux.
 Alimentation riche en protéines pour favoriser la cicatrisation et éviter les complications
(fistules).
 Boire de préférence en dehors des repas pour éviter d'inonder le grêle et provoquer des
diarrhées. Éviter les potages.
 Éviter les sauces et plats gras, aliments très sucrés, alcool (tabac).
 Conséquences d'une gastrectomie :
o perturbations chimiques.
o Dumping syndrome : arrivée brutale des aliments dans le jéjunum (sucres rapides) ce
qui entraîne des sueurs et tremblements.
E) Prise en charge d'une pancréatite.
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1) Prise en charge d'une pancréatite aiguë.
Arrêt définitif de l'alcool + tabac.
Mis au repos du pancréas dans un premier temps : nutrition entérale en site jéjunale jusqu'à
l'arrêt de l'aspiration.
Puis réalimentation progressive per os + nutrition entérale jusqu'à atteindre une
alimentation peros suffisante riche en calories et protéines.
Au long cours, régimes inutiles saufs si diabète (cf. pancréatite chronique).
2) Prise en charge d'une insuffisance pancréatique exocrine.
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(i) Pancréatite chronique ou chirurgie duodéno-pancréatectomie-céphalique.
Conseils hygiéno-diététiques, sans alcool.
Normaux lipidiques avec extraits pancréatiques et/ou régime diabétique si nécessaire.
(Extraits pancréatiques : 2 gélules à prendre avant le repas CREON*).
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(ii) Si stéatorrhée <20 g/jours avec régime spontané.
Pas de mesures diététiques.
Extraits pancréatiques (Créon*).
ralentisseur du transit pour diminuer la maldigestion des graisses entre autres.
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(iii) Si stéatorrhée> 20 g/jours avec régime spontané.
+/- TCM (triglycérides à chaîne moyenne) = huile LIPROCIL + vitamines liposolubles (ADEK) +
extraits pancréatiques +++.
3) Prise en charge de la fonction endocrine.
Pancréatite chronique ou chirurgie (pancréatectomie totale).
Si diabète :
o perturbations de la glycémie : limiter les sucres d'absorption rapide.
o Cycle glycémique perturbé ou glycosurie franche : insulino thérapie + conseils
diététiques (diabète insulinodépendant) = pancréatectomie totale.
F) Prise en charge des pathologies du foie.
 Exclusion de l'alcool et de toute prise médicamenteuse sans avis médical.
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1) Cirrhose alcoolique ou post-hépatique = cirrhose non décompensée.
Pas de régime, mais suppression définitive de toutes boissons alcoolisées.
2) Cirrhose décompensée avec ascite.
Régime hyposodé conseillé + restriction hydrique + diurétique.
Adapter les conseils en fonction :
o des goûts du patient.
o De la prescription des diurétiques et de la restriction sodée.
o État de dénutrition du patient = risque d'aggraver la dénutrition par une alimentation
trop restrictive.
3) Encéphalopathie hépatique.
Régime pauvre en protéines : 0,8 g/kilos/jours assez rare car patients anorexiques la plupart
du temps (durée limitée dans le temps).
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4) Grève de foie.
Pas de régime particulier.
Éviter les pamplemousses (inhibe l'action des immunosuppresseurs).
G)
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Pathologies de l'intestin.
Maladie cœliaque.
Résection étendue du grêle et iléostomie.
Maladie de crohn.
Rectocolite hémorragique, diverticulite (sigmoïdite).
Diverticulose.
Constipation chronique.
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1) Maladie cœliaque.
Mal absorption intestinale liée au gluten et plus spécifiquement à l'une de ces fractions : la
gliadine (entraînant une atrophie villositaire totale).
Ce manifeste à n'importe quel âge, chez le jeune enfant, l'adolescent et l'adulte.
Symptômes différents selon les individus, les plus courants sont :
o diarrhée.
o Perte d'appétit.
o Vomissements.
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o Douleurs abdominales.
Traitement : régime sans gluten à vie.
Régime sans gluten :
o efficace s'il est suivi strictement.
o Suppression des céréales suivantes : blé (froment), seigle, avoine, orge et de leurs
produits dérivés : pâtes, semoule, biscuits, pain, biscottes, pâtisseries...
o Être vigilant dans le choix des produits alimentaires et la manière de préparer les
repas.
o Inscriptions nécessaires à l'AFDIAG (association des intolérants au gluten) pour
connaître les produits du commerce ne contenant pas de gluten.
o Difficulté quant au respect du régime en collectivité, camp de vacances, cantines,
restaurants...
o Existence de produits sans gluten (biscuits, pâtes...) Vendus en magasins diététiques
ou par correspondance.
2) Conséquences nutritionnelles de la résection du grêle.
Conséquences + ou - importante sur l'absorption selon l'étendue de la résection.
Résection > 1 mètre :
o syndrome de malabsorption avec stéatorrhée d'autant plus sévère si résection =
jéjunum + iléon.
o Alimentation parentérale puis entérale, puis peros sans résidus.
o Fractionné évoluant vers un régime normal hyperphagique + ralentisseurs du transit.
Résection < 1 mètre :
o pas de conséquences nutritionnelles sauf si résection iléale qui perturbe l'absorption
de vitamines B. 12 et sels biliaires.
o Alimentation parentérale puis entérale, puis peros sans résidus.
o Fractionné évoluant vers un régime d'épargne digestif puis alimentation normale plus
tard.
Grêle restant < 40 cm : alimentation parentérale au long cours à domicile + alimentation
orale normale hyperphagique + ralentisseurs du transit.
3) Conséquences nutritionnelles de la maladie de crohn.
Réduction des apports alimentaires en période de poussée (douleur, crainte des diarrhées,
syndrome dépressif).
Malabsorption intestinale + ou - sévère selon l'atteinte du grêle : carences en vitamines B. 6,
B. 12, C.
augmentation des besoins : fièvre, infection, douleur.
Interactions médicamenteuses : corticoïdes.
Aboutissant à une dénutrition fréquente.
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En poussée :
o mis au repos du tube digestif avec régime sans résidus.
o Nutrition entérale parentérale totale pour certaines formes sévères.
o Puis évolution vers un régime d'épargne digestive fractionnée.
o Le régime sans résidus n'améliore pas la poussée mais réduit la fréquence des selles
et doit être respecté en cas de syndrome sub occlusif.
o La nutrition entérale et parentérale (en cas de contre-indication de la nutrition
entérale) sont des traitements efficaces de la poussée de maladies crohn (autant que
les corticoïdes), ils sont particulièrement indiqués en cas de dénutrition associée.
En rémission :
o alimentation la plus normale possible (équilibrée) avec réintroduction progressive
des fibres alimentaires en évitant leur consommation excessive et fonction de la
tolérance personnelle.
o Au besoin + ralentisseurs du transit (en l'absence de sub occlusion).
4) Conséquences nutritionnelles de la rectocolite hémorragique.
Réduction des apports alimentaires en période de poussée (douleur, crainte de diarrhée,
syndrome dépressif).
Augmentation des besoins : fièvre, infection, douleur.
Interactions médicamenteuses : corticoïdes.
En poussée :
o mise au repos du tube digestif.
o Régime sans résidus + corticoïdes.
o Puis évolution vers un régime d'épargne digestive fractionnée.
o Ni la nutrition entérale ni la nutrition parentérale n'améliorent une poussée de
rectocolite mais restent indiqués en cas de dénutrition.
En rémission :
o alimentation la plus normale possible (équilibrée) avec réintroduction progressive
des fibres alimentaires en évitant leur consommation excessive et en fonction de la
tolérance personnelle.
o Au besoin + ralentisseurs du transit (en l'absence de sub occlusion).
5) Inflammations.
Définitions :
o diverticulite : inflammation des diverticules.
o Sigmoïdite : inflammation du sigmoïde = complication de la diverticulose.
o Colite : inflammation du colon.
Alimentation adaptée lors des poussées :
o repos digestif = alimentation parentérale.
o Antibiothérapie puis régime sans résidus pendant 10 à 15 jours.
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Si récidive (pour une sigmoïdite) :
o résection sigmoïdienne.
o Avec rétablissement de continuité immédiate si possible = régime sans résidus
pendant 10 à 15 jours évoluant vers un régime d'épargne digestif puis normal riche
en fibres.
o Ou intervention de Hartmann : colostomie terminale + fermeture moignon rectale
avec rétablissement de continuité quelques mois plus tard = cf. conseils pour
colostomie gauche.
H) Chirurgie colon, rectum et alimentation.
 Colectomie sans stomie.
 Colectomie avec stomie :
o iléostomie.
o Colostomie.
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1) Les patients stomisés.
Définition de la stomie digestive : abouchement de l'intestin à la peau de manière définitive
ou provisoire permettant l'évacuation des selles.
Modification du transit :
o lors d'une iléostomie : ablation du colon et rectum, abouchement de la partie
terminale de l'iléon (selles liquides).
o Lors d'une colostomie droite ou transverse droite : à visée définitive, abouchement
de la partie gauche du colon (selles liquides).
o Lors d'une colostomie gauche ou transverse gauche : selles solides ou pâteuses.
Conseils diététiques :
o réalimentation progressive pauvre en fibres, évoluant vers un régime d'épargne
digestif.
o Manger dans le calme est bien mastiquer.
o Fractionner la prise alimentaire en 3 repas.
o Boire suffisamment = 1,5 l/jours.
o Faire une cuisine simple en évitant les mets très gras, sauces, fritures.
o Éviter les aliments gazogènes (légumes secs, boissons gazeuses, oignon, choux).
o Tenir compte de la tolérance personnelle.
Précautions particulières pour les iléostomies :
o diarrhée vraie + risque de déshydratation : diarrhée = fréquence de vidange des
poches de doublée.
o Conduite à tenir :
 régime + ou - sans résidus.
 Saler davantage les plats et boire 1/2 litre d'eau par jour (eau gazeuse).
 + ralentisseurs du transit.
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2) Constipation chronique.
Définition : retard important à l'évacuation des selles qui se prolonge dans le temps sans
aucune cause maladive ou tumorale.
Conseils hygiéno-diététiques :
o éviter la prise de laxatifs (irritant pour l'intestin).
o Éviter la sédentarité.
o Respecter toute envie d'aller à la selle.
o Alimentation riche en fibres.
o Privilégier les céréales complètes.
o Boire suffisamment : 1,5 à 2 l/jours surtout entre les repas et notamment le matin à
jeun.
o Ne pas consommer de crudités abusivement.
o Favoriser la mobilisation du patient (marche).
o Supprimer dans la mesure du possible les médicaments favorisant la constipation.