La vigilance et ces troubles

UE 5 – Sémiologie -Cours n°1 by Stay’Funny Bucket et Gwendoline Buissart 13.09.2012.
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La Vigilance et ces Troubles
I. Rappels.
A. La Pression de Perfusion Cérébrale = PPC.
Le cerveau est un organe extrêmement « gourmand » en besoins circulatoires.
La PPC permet :
- l’apport en glucose
- l’apport en O2
- l’équilibre ionique acido/basique = équilibre homéostatique
une perturbation de l’un des ces éléments aura des répercussions sur le métabolisme neuronal, ce qui
pourra être à l’origine d’une anomalie +++
Les Processus Pathogènes peuvent être dus à :
- l’influence de toxique : prise d’alcool
- présence de lésions : tumorale, infectieuse, traumatique, inflammatoire
- l’Épilepsie = maladie spécifique aux neurones +++
 par un mécanisme de décharge hypersynchrone
La PPC permet de maintenir un débit.
 Le débit sanguin cérébral est maintenu constant entre deux fourchettes de pression
artérielle moyenne. Lorsqu’il y a une baisse de pression artérielle trop importante
(ou une augmentation) il va y avoir retentissement sur le débit sanguin qui va venir
perturber le fonctionnement de l’ensemble.
 Le débit sanguin cérébral est de 750 ml/min  20% du débit cardiaque
 PPC = Pam – PIC La boîte crânienne étant une boite osseuse inextensible,
lorsque l’un des composants intracrâniens (vaisseaux, LCR…) occupe trop
d’espace, le cerveau va se sentir comprimé => augmentation de la pression
intracrânienne. Cette augmentation va alors retentir sur la pression de perfusion
cérébrale, car elle va amputer davantage la pression artérielle moyenne.
PTH. :
En cas d’HyperTension/Pression IntraCranienne, il y a déjà une compensation d’HyperTension
Artérielle. Cette dernière, augmentée par rapport aux valeurs physiologiques, n’est donc pas à
traiter +++ ;-)

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Le dispositif artériel cérébral est représenté majoritairement par le polygone de Wyllis.
B. Vigilance (prérequis).
◊ CONSCIENCE = Connaissance de Soi et de son Environnement
 comportement adapté aux besoins et à la situation +++
 permet d’intégrer des éléments du soi et du non-soi, du passé, du présent et
du futur.
 nécessite une intégration cognitive (amnésie, confusion, bradypsychie, etc.).

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◊ VIGILANCE = état d’éveil :
L’état d’éveil n’est pas l’état par défaut : le mode naturel est le coma.
La vigilance et l’éveil sont sous dépendance du Système Réticulé Activateur Ascendant,
de la formation Réticulée.
Cette dernière envoie des projections acétylcholinergiques sur le cortex dont 80% se
font après un relais sur un noyau du thalamus. Cette activation est modulée par une
série d’informations ascendantes et descendantes (ex : douleur, à activation
temporaire). Ce système peut-être également modulé par le thalamus dans le cadre du
sommeil : interruption partielle et transitoire de l’activité corticale.
Système réticulé =
contact étroit avec les systèmes de régulation hémodynamique + respiratoire
Triangle essentiel entre 3 fonctions vitales =
Vigilance + Ventilation Alvéolaire + Circulation
La perturbation de l’une de ces fonctions va entraîner une dérégulation des deux autres et
le décès.
Un coma va entraîner une dérégulation de la circulation ET de la ventilation.
Une atteinte ventilatoire entraîne un état d’hypoxie.
Une atteinte circulatoire, si elle est profonde et prolongée, va entraîner un bas débit
cérébral, qui lui-même entraînera un trouble de la vigilance. Ce trouble-ci provoquera un
trouble ventilatoire aboutissant finalement au décès du patient.
Lorsqu’il y a une augmentation de volume supra-tentoriel, les hémisphères vont avoir
tendance à descendre :
- la pointe du lobe temporal va passer à travers la tente du cervelet et à descendre
dans l’espace infra-tentoriel = Engagement Transtentoriel Unilatéral ;
- le IIIème nerf crânien est atteint et peut être lésé ;
- compression du faisceau pyramidal avec un trouble moteur de type hémiplégie
(ipsie-lésionnel ou contro-lésionnel) ;
- compression de la substance réticulée avec trouble de la vigilance jusqu’au coma en
l’absence de prise en charge.
Fonction
Pathologies
Conscience
Confusion
Vigilance
Pertes de connaissance
Coma
Sommeil
Hypersomnies
Insomnies
RQ : le sommeil est à tout instant réversible, pas le coma. +++

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I. Pertes de connaissances.
Diagnostic Positif :
- Trouble Transitoire de la Vigilance  spontanément régressif
o « J’ai perdu connaissance, je suis tombé dans les pommes ».
- Abolition complète de perception consciente, de la motricité volontaire et souvent
du tonus.
- Absence de mémorisation (plus de souvenirs, « plus de sons, plus d’images »)
durant la perte de connaissance.
Diagnostic Différentiel :
- Crise d’Épilepsie de type partielle complexe :
 Rupture du contact (= yeux ouverts + regard fixe)
 sans perte de connaissance ni de formation de souvenirs
 toujours éveillée = sidération de conscience temporaire
 Différent de la crise d’épilepsie généralisée où les 2 hémisphères sont en cause +++
 Autres symptômes de la CPC : hallucinose, modification vécu, activités motrices
et psychomotrices.
- Hypersomnies Épisodiques :
 Endormissement paroxystique : patients ne pouvant être réveillé
 Période de relâchement ou émotion.
 Autres Symptômes :
 Narcolepsie (cataplexie, paralysie sommeil, hallucinations hypnagogiques).
 Syndrome d’apnée du sommeil (apnée du sommeil, ronflement, etc.).
- Troubles fonctionnels et psychiatriques :
 Contexte, terrain : assez théâtralisé, au milieu de la foule…
- Manifestation Lipothymiques :
 Sensation de malaise extrêmement désagréable
 Impression de perte de connaissance imminente mais pas de perte de
connaissance +++
 Associé à un voile visuel + impression de « point lumineux »
 Manifestations auditives (acouphènes bilatéraux = bourdonnement d’oreille,
« impression que les sons s’éloignent »),
 Hypersudation des extrémités.

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Diagnostic Étiologique :
 Les 3 Causes Principales :
- Crise d’épilepsie généralisée = les 2 hémisphères sont concernés par les
décharges
- Syncope cardiaque = Troubles du rythme cardiaque transitoire, à bas débit
- Malaise vaso-vagal = trouble de la régulation avec hyperactivation du PS
o bradycardie
o vasodilatation générale
 Plus rarement : hypoglycémie, bas débit cérébral, toxique. Généralement ces
troubles-là donnent plutôt des comas que des pertes de connaissance.
 Diagnostic essentiellement clinique.
Remarque :
Il existe beaucoup de signes spécifiques d’une pathologie : si le signe est présent, on sait
qu’il s’agit de tel ou tel trouble. Rechercher un de ces signes permet donc un grand gain
de temps dans la pose du diagnostic. Mais ces signes spécifiques ne sont pas souvent
présents dans les récits des malades.
Attention de bien faire la différence entre la durée du malaise et la durée de perte de
connaissance.
Signes très spécifiques +++