Diverticulose colique - polys-ENC

Diverticulose colique (234)
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DIVERTICULOSE COLIQUE (Question 234)
Diagnostiquer une diverticulose colique et une sigmoïdite
Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en
charge
Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du
patient
Le diverticule du côlon est une hernie de la muqueuse colique à travers la
musculeuse, repoussant la séreuse. Il résulte de l’hyperpression intraluminale
favorisée par le faible volume du contenu colique.
La diverticulose colique est caractérisée par la présence de multiples
diverticules. Elle prédomine au niveau du sigmoïde mais peut intéresser tout le
côlon.
Il s'agit d'une affection fréquente qui peut rester parfaitement quiescente mais
qui expose à des complications redoutables liées à l'inflammation et à l'infection
des diverticules.
I - EPIDEMIOLOGIE
 La diverticulose colique est très fréquente, elle touche plus de la moitié
des sujets de plus de 70 ans (découverte lors d'examens
radiologiques). Rare avant 30 ans, sa fréquence augmente
rapidement avec l'âge, elle est à peu près égale chez l’homme et
chez la femme.
 Le cancer colique peut coexister, mais il n'y a aucune filiation
diverticulose - cancer. Le diagnostic peut être difficile en cas de
sigmoidite sténosante.
 Rôle du régime alimentaire : les régimes pauvres en fibres augmentent
la fréquence de la diverticulose.
II - PATHOGENIE
1 - Formes congénitales
Elles sont rares. La diverticulose colique coexiste avec d'autres diverticules sur
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un autre segment ou l'ensemble du tube digestif et touche des individus plus
jeunes.
2 - Formes acquises
Les plus fréquentes. Elles résultent de la faiblesse acquise de la musculature
digestive (vieillissement) et de l'hyperpression intra-luminale qui apparaît sous
l'influence d'une colite spasmodique, de la constipation et de la fermentation. Un
régime pauvre en fibres alimentaires diminue la teneur en eau des selles et
contribue à l'augmentation de la pression colique.
L'hyperpression provoque la formation et le développement de diverticules
muqueux au travers des fibres musculaires, au niveau des points faibles en
particulier au point de pénétration des vaisseaux (bord mésentérique,
appendices épiploïques). Au cours des accidents évolutifs (diverticulite) ces
vaisseaux peuvent d'ailleurs se thromboser.
III - ANATOMIE DES LESIONS
1 - Le diverticule est une hernie de la muqueuse
au travers de la musculeuse. Sa paroi est formée de muqueuse recouverte par
la séreuse. Il n'y a pas de tunique musculaire. La muqueuse colique est
normale.
2 - Localisation :




sigmoïde +++
60 %
côlon descendant 30 %
transverse et côlon ascendant
caecum
1à 3%
7à 9%
3 - Nombre :
 unique : diverticule isolé
 multiple : c'est la diverticulose, elle représente un risque, une menace
pour l'avenir, ce n'est pas une maladie.
IV - PHYSIOPATHOLOGIE
1 - La diverticulite :
Infection et inflammation d'un ou de plusieurs diverticules. C'est une maladie
inflammatoire locale provoquée par la stase du contenu stercoral septique : le
diverticule se transforme en une cavité close qui va s'abcéder. A l'intérieur de
cet abcès l'inflammation va entraîner une thrombose vasculaire et une nécrose.
Ainsi se constitue la diverticulite.
A l'occasion d'une micro perforation, fréquente, des complications
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apparaissent :
 si le péritoine est cloisonné, on a d'abord un abcès périsigmoidien, qui
peut diffuser vers le pelvis pour donner un abcès pelvien. Sa rupture
dans la grande cavité péritonéale réalise un tableau de péritonite
purulente généralisée en trois temps.
 en péritoine libre la rupture diverticulaire réalise une péritonite stercorale
par perforation.
 La perforation diverticulaire vers un organe de voisinage, souvent par
l'intermédiaire d'un abcès réalise une fistule (vésicale ++, vaginale,
entérale …)
Une diverticulite sigmoïdienne peut évoluer vers :
 la régression exposant à de nouvelles poussées
 l'aggravation : abcès péri-sigmoïdien par perforation cloisonnée,
péritonite stercorale par perforation en péritoine libre, hémorragie,
sigmoïdite diverticulaire.
2 - La péri-diverticulite
Elle est caractérisée par la diffusion de l'inflammation à la paroi colique, dans la
sous-muqueuse et la sous-séreuse, aboutissant à des lésions de
sclérolipomatose pariétale et à la rétraction du méso (mésocolite rétractile),
source de difficultés chirurgicales. Elle touche surtout le sigmoïde réalisant ce
que l'on nomme la sigmoïdite diverticulaire. L'évolution de la sigmoidite peut
aboutir à la sténose pseudo tumorale. La muqueuse colique reste normale.
 On appelle diverticulite l'inflammation d'un diverticule.
 On appelle sigmoïdite diverticulaire la diffusion de l'inflammation des
diverticules à la paroi du sigmoïde. La plupart des sigmoïdites sont
diverticulaires.
10 à 25 % des maladies diverticulaires se compliquent d'une
inflammation.
V - CLINIQUE
On s'intéressera essentiellement à la diverticulose sigmoïdienne (c'est la plus
fréquente).
A - Diverticulose non compliquée



Aucun signe clinique.
Dépistée sur le lavement baryté ou une coloscopie (cf. chapitre radiologie).
Certains patients présentent cependant des manifestations cliniques liées au
syndrome du côlon irritable, pathologie colique également fréquente et
fortuitement associée. Il s'agit de douleurs abdominales, ballonnements et
troubles du transit.
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B - Sigmoïdite chronique
Elle correspond à l'installation de lésions de diverticulite et de péridiverticulite.
Le diagnostic sera évoqué chez un sujet le plus souvent âgé (mais pas
toujours), devant
 constipation souvent très ancienne, qui a précédé de plusieurs années
les signes motivant la consultation. Elle est parfois remplacée par une
diarrhée épisodique.
 douleurs : le plus souvent (70 % des cas) au niveau de la fosse iliaque
gauche. Parfois à droite (distension) ou le long du cadre colique.
 signes généraux : fébricule, asthénie, amaigrissement.
 à l'examen : découverte à la palpation d'une "corde" douloureuse dans
la fosse iliaque gauche correspondant au côlon raccourci et ramassé
par la sclérose. Le toucher rectal est douloureux à gauche.
Le diagnostic reposera sur le lavement baryté. Le problème diagnostic est celui
d'une banale douleur colopathique ou d'une infection torpide péri-sigmoïdienne.
C - Sigmoïdite aiguë
Chez un malade vu le plus souvent dans le cadre de l'urgence, elle réalise un
tableau aigu "d'appendicite à gauche", avec :
 douleurs de la fosse iliaque gauche le plus souvent.
 état sub-occlusif, nausées, parfois vomissements.
 à l'examen : douleur provoquée et défense de la fosse iliaque gauche,
toucher rectal perçoit rarement une masse extrinsèque douloureuse.
 syndrome infectieux net : hyperthermie franche à 39°, hyperleucocytose
avec polynucléose neutrophile.
 Cette complication pourrait être favorisée par la prise d’AINS.
L’examen demandé en première intention est le scanner. Un lavement opaque
aux hydrosolubles, pratiqué avec précaution, peut être utile à distance des
signes aigus.
Sous l'effet du traitement médical, tout peut rentrer dans l'ordre (surveillance en
milieu chirurgical), mais des complications peuvent apparaître.
VI - COMPLICATIONS EVOLUTIVES
A - Péritonites généralisées
Elles compliquent 25 % des diverticulites. Elles peuvent survenir après plusieurs
poussées aiguës ou d'emblée, révélant la maladie.
1 - Il peut s'agir :
 perforation d'un diverticule en péritoine libre : péritonite stercorale en un
temps : il peut s'agir d'une nécrose d'origine vasculaire.
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 péritonite en 2 temps par diffusion intrapéritonéale à partir d'un foyer de
diverticulite ou d'une perforation couverte.
 péritonite en 3 temps par rupture d'un abcès périsigmoidien dans la
grande cavité.
2 - Différents tableaux peuvent être réalisés :
a) Tableau aigu.
Syndrome de péritonite par perforation. Début brutal, douleurs en fosse iliaque
gauche avec contracture généralisée d'emblée et tableau toxique hyperseptique
(péritonite stercorale). Il existe un pneumopéritoine. Douleur au cul de sac de
Douglas au toucher rectal.
b) Tableau subaigu.
 correspond à des perforations couvertes ou à des péritonites par
diffusion.
 réalise un tableau d'occlusion fébrile avec signes péritonéaux le plus
souvent dans la fosse iliaque gauche : douleurs, contractures,
ballonnements, arrêt des matières et des gaz, température, syndrome
infectieux général très important avec septicémie, vomissements.
L'évolution gravissime en l'absence de traitement précoce.
B - Abcès intrapéritonéal
La péritonite est localisée autour du sigmoïde par les processus de défense du
péritoine.
1 - le tableau infectieux général avec fièvre et hyperleucocytose est net.
2 - la symptomatologie abdominale dépend du siège de l'abcès :
 fosse iliaque gauche : douleurs provoquées, défense
éventuellement plastron
 petit bassin : en cas d'accolement à un organe pelvien. Il
s'agit le plus souvent de signes urinaires dominants.
Diagnostic différentiel : appendicite pelvienne ou infection
gynécologique chez la femme.
3 - l'évolution peut aboutir
 à la guérison sous antibiotiques : laissant derrière elle un bloc
scléreux très dur qui rendra la chirurgie très difficile.
 à une diffusion rétropéritonéale
 à la perforation en péritonite libre (péritonite en 3 temps).
 à la fistulisation à la peau ou dans l'intestin grêle (rare).
 à la fistulisation dans la vessie (fistule colo-vésicale).
C - La fistule colo-vésicale
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Elle est plus fréquente chez l'homme : 50 % des fistules colo-vésicales sont
d'origine diverticulaire (le cancer sigmoïdien ou vésical peut y aboutir plus
rarement).
1 - Les signes
a) le début :
 parfois progressif : syndrome pré-fistuleux de CIBERT :
signes d'infection urinaire récidivant malgré le traitement. Le
diagnostic repose sur le lavement baryté.
 parfois installation brutale.
b) fistule constituée
 pneumaturie (air dans les urines)
 fécalurie (selles dans les urines)
La présence d'urines dans les selles est plus difficile à mettre en évidence :
diarrhée per et post-mictionnelle.
2 - Le diagnostic
repose sur le scanner qui montre la présence d’air dans la vessie, sur
l'opacification radiologique de la vessie et du sigmoïde et sur l'épreuve au bleu
de méthylène, injecté dans la vessie.
D - Occlusion intestinale
1 - Occlusion du grêle
Au contact d'un foyer de diverticulite. Il s'agit d'une occlusion inflammatoire qui
peut régresser sous traitement médical.
2 - Occlusion basse
Liée à une sténose sigmoïdienne due à un épaississement inflammatoire de la
paroi (sigmoïdite). Elle se manifeste par des signes cliniques et radiologiques
d'occlusion basse. Le lavement baryté confirme la sténose.
E - Hémorragies
Hémorragies basses sous forme de rectorragies : rares (10 % des
diverticuloses). Compliquent surtout les diverticuloses diffuses avec une
prédilection pour les diverticules à droite. S'exprime parfois par des glaires
sanguinolentes, plus rarement par une hémorragie de grande abondance.
Le problème est alors de localiser l'hémorragie et d'affirmer qu'elle est d'origine
diverticulaire. L'artériographie sélective en période hémorragique peut être
particulièrement utile. De toute façon un examen coloscopique complet est
obligatoire pour éliminer une autre cause (cancer colique en particulier).
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VII - DIAGNOSTIC POSITIF
Les examens complémentaires permettant le diagnostic de diverticulose colique
sont :
 le lavement baryté standard ou en double contraste qui montre les
diverticules. Cet examen est formellement contre-indiqué devant des
signes pouvant faire évoquer une poussée inflammatoire (risque de
perforation avec baryto-péritoine).
 la rectosigmoidoscopie montre une muqueuse normale.
A - Signes radiologiques
 lavement baryté en double contraste :
 contre-indiqué si on suspecte une diverticulite en poussée : ne le
réaliser qu'après refroidissement et avec précautions : pas de
compression ni d'insufflation. Si on le réalise rapidement, préférer un
lavement aux hydrosolubles.
1 - Images de diverticulose
Opacités arrondies en boules, sessiles ou pédiculées, régulières et homogènes,
persistant sur les clichés en évacuation avec niveaux intra-diverticulaires en
position debout. Ces images prédominent habituellement sur le sigmoide, leur
nombre diminue de bas en haut. Les parois coliques restent souples et
régulières.
2 - Images de diverticulite
 on ne voit plus le diverticule : sa disparition traduit son infection.
 aspect en spicule : c'est l'image du pédicule
 aspect en "coupe" : image de corps étranger intra-diverticulaire.
 image de fuite minime
3 - Images de sigmoïdite
Peuvent se superposer aux aspects précédents.
 rigidité de l'anse sigmoïde
 raccourcissement
 oedème sous-muqueux : pile d'assiettes
 image en vilebrequin
 image de sténose pseudonéoplasique.
Les aspects radiologiques de la sigmoidite diverticulaire sont très évocateurs ;
ils associent :
 des images de diverticules plus ou moins remplis par la baryte (aspect
en spicule, en coupe).
 des aspects d'oedème sous muqueux (pile d'assiettes).
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 des aspects de déformation pariétale : aspect en vilebrequin ou sténose
pseudo-néoplasique.
Devant une suspicion de péritonite localisée (abcès) le diagnostic reposera sur :
 l'échographie.
 épaississement pariétal
 lumière colique refoulée par une masse hypoéchogène
 le scanner
 indispensable, en urgence
 épaississement pariétal
 graisse hétérogène
 collection péricolique avec parfois image gazeuse
 permet un geste thérapeutique (drainage percutané)
B - Signes endoscopiques
 muqueuse normale ou plus érythémateuse que normalement lorsqu'il
existe une diverticulite.
 orifices diverticulaires
Rectosigmoïdoscopie et coloscopie totale surtout importantes pour le diagnostic
différentiel avec un cancer sténosant et/ou perforé du colon sigmoïde et la
recherche de lésions associées (polypes ou cancer).
VIII – DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
1 - Devant une symptomatologie colique banale la découverte d'une
diverticulose ne doit pas dispenser de la recherche d'une étiologie néoplasique
(même âge, même terrain) par coloscopie.
2 - Devant une sténose, c'est encore la coloscopie qui permet d'éliminer
un cancer. Mais le diagnostic n'est assez souvent redressé que par l'examen
anatomo-pathologique de la pièce opératoire.
3 - Devant une complication infectieuse
 généralisée on pourra discuter les autres causes de
péritonite
 localisées : en raison de la mobilité du sigmoïde il faut penser
chez le sujet âgé, à la sigmoïdite même lorsque les signes ne
siègent pas en fosse iliaque gauche (ex : tableau pseudoappendiculaire).
VIII - TRAITEMENT
A - Diverticulose
Conseils de régime (pain au son, mucilage, huiles minérales). Eviter la
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constipation.
Le traitement de la diverticulose colique est celui de la colopathie
fonctionnelle. L'indication des fibres alimentaires doit être large car elles
diminuent la fréquence des complications.
B - Poussées de diverticulite en dehors des complications
Traitement médical d'abord : de préférence en milieu chirurgical (risque de
complications)
 malade au lit
 glace sur le ventre





antispasmodiques
antibiotiques : Bêta lactamine + aminoside + dérivé nitro amidazolé
diète, puis régime riche en fibres.
rééquilibration hydroélectrolytique
aspiration nasogastrique en cas de vomissements ou syndrome occlusif
radiologique.
2 possibilités :
a) La guérison est obtenue (souvent) en quelques jours.
On s'abstient donc d'intervenir. Si les poussées se répètent et se rapprochent et
qu'il y a des signes radiologiques importants : intervention à froid si le terrain le
permet : elle est parfois difficile en raison des remaniements localisés qui
compliquent considérablement les gestes de dissection. Elle comporte l'exérèse
du segment pathologique (sigmoïdectomie ou colectomie gauche) avec
rétablissement immédiat de la continuité si les conditions locales le permettent,
ou création d'un anus iliaque gauche terminal (Hartman). Une remise en circuit
secondaire sera envisagée, avec prudence chez les malades âgés.
b) Le traitement médical n'est pas ou peu efficace :
 on doit craindre la survenue de complications
 il faut intervenir sans trop tarder (quelques jours après l'hospitalisation).
Cette intervention "à chaud" comporte de préférence l'exérèse du segment
colique infecté sans remise en circuit immédiate (Hartman) plutôt que le simple
drainage associé à une colostomie d'amont. Lorsque les conditions locales le
permettent, une chirurgie en un temps (resection anastomose) est parfois
possible.
C - En présence d'une complication
En plus du traitement médical toujours indiqué (lutte contre le choc septique par
remplissage vasculaire et antibiothérapie, rééquilibration hydro électrolytique,
aspiration gastrique) l'attitude thérapeutique dépend du type de complication :
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 devant une péritonite :
 intervention chirurgicale pour éradiquer le foyer infectieux,
résection du segment intestinal sans rétablissement de la
continuité (Hartman) à préférer à la colostomie d'amont /
drainage.
 devant un abcès périsigmoïdien :
 drainage percutané sous scanner laissé en place jusqu'à
l'assèchement de l'abcès. Permet les lavages par le drain.
Puis après disparition des signes septiques, colectomie
réglée quelques semaines plus tard.
 si drainage impossible (abcès diffus ou multiples) ou
inefficace, l'indication chirurgicale est formelle. La résection
segmentaire sans rétablissement de la continuité (Hartman)
est la méthode à privilégier.
Le traitement de la sigmoïdite diverticulaire dépend des cas :
 le traitement médical doit être indiqué d'abord de principe, et il est
presque toujours efficace, même en présence d'une complication ; il
repose sur le refroidissement et la désinfection des lésions : glace,
antibiotiques, antispasmodiques, régime sans résidu.
 le traitement chirurgical peut être indiqué à froid, lorsque le terrain le
permet et qu'il est justifié par la fréquence et la gravité des poussées.
Il peut être imposé en urgence par les signes d'une perforation ou
d'une occlusion inflammatoire. Dans ces cas il faudra préférer la
résection du segment intestinal infecté à la simple colostomie d'amont
ou la ponction drainage per cutanée sous scanner. La remise en
circuit d'emblée expose à un risque majeur de fistule. La remise en
circuit tardive doit être envisagée avec prudence chez les malades
âgés.
CONCLUSION
La présence d'une diverticulose ne doit pas inquiéter : il s'agit d'un état et non
d'une maladie, prévenir le malade et le surveiller est suffisant.
A l'opposé, l'évolution d'une sigmoïdite compliquée mène à une intervention
chirurgicale. Les complications infectieuses aiguës sont gravissimes : la
mortalité postopératoire atteint 20 %.