Diverticulose colique - polys-ENC

Diverticulose colique (234) 1
DIVERTICULOSE COLIQUE (Question 234)
Diagnostiquer une diverticulose colique et une sigmoïdite
Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en
charge
Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du
patient
Le diverticule du côlon est une hernie de la muqueuse colique à travers la
musculeuse, repoussant la séreuse. Il résulte de l’hyperpression intraluminale
favorisée par le faible volume du contenu colique.
La diverticulose colique est caractérisée par la présence de multiples
diverticules. Elle prédomine au niveau du sigmoïde mais peut intéresser tout le
côlon.
Il s'agit d'une affection fréquente qui peut rester parfaitement quiescente mais
qui expose à des complications redoutables liées à l'inflammation et à l'infection
des diverticules.
I - EPIDEMIOLOGIE
 La diverticulose colique est très fréquente, elle touche plus de la moitié
des sujets de plus de 70 ans (découverte lors d'examens
radiologiques). Rare avant 30 ans, sa fréquence augmente
rapidement avec l'âge, elle est à peu près égale chez l’homme et
chez la femme.
 Le cancer colique peut coexister, mais il n'y a aucune filiation
diverticulose - cancer. Le diagnostic peut être difficile en cas de
sigmoidite sténosante.
 Rôle du régime alimentaire : les régimes pauvres en fibres augmentent
la fréquence de la diverticulose.
II - PATHOGENIE
1 - Formes congénitales
Elles sont rares. La diverticulose colique coexiste avec d'autres diverticules sur

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un autre segment ou l'ensemble du tube digestif et touche des individus plus
jeunes.
2 - Formes acquises
Les plus fréquentes. Elles résultent de la faiblesse acquise de la musculature
digestive (vieillissement) et de l'hyperpression intra-luminale qui apparaît sous
l'influence d'une colite spasmodique, de la constipation et de la fermentation. Un
régime pauvre en fibres alimentaires diminue la teneur en eau des selles et
contribue à l'augmentation de la pression colique.
L'hyperpression provoque la formation et le développement de diverticules
muqueux au travers des fibres musculaires, au niveau des points faibles en
particulier au point de pénétration des vaisseaux (bord mésentérique,
appendices épiploïques). Au cours des accidents évolutifs (diverticulite) ces
vaisseaux peuvent d'ailleurs se thromboser.
III - ANATOMIE DES LESIONS
1 - Le diverticule est une hernie de la muqueuse
au travers de la musculeuse. Sa paroi est formée de muqueuse recouverte par
la séreuse. Il n'y a pas de tunique musculaire. La muqueuse colique est
normale.
2 - Localisation :
 sigmoïde +++ 60 %
 côlon descendant 30 %
 transverse et côlon ascendant 7 à 9 %
 caecum 1 à 3 %
3 - Nombre :
 unique : diverticule isolé
 multiple : c'est la diverticulose, elle représente un risque, une menace
pour l'avenir, ce n'est pas une maladie.
IV - PHYSIOPATHOLOGIE
1 - La diverticulite :
Infection et inflammation d'un ou de plusieurs diverticules. C'est une maladie
inflammatoire locale provoquée par la stase du contenu stercoral septique : le
diverticule se transforme en une cavité close qui va s'abcéder. A l'intérieur de
cet abcès l'inflammation va entraîner une thrombose vasculaire et une nécrose.
Ainsi se constitue la diverticulite.
A l'occasion d'une micro perforation, fréquente, des complications

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apparaissent :
 si le péritoine est cloisonné, on a d'abord un abcès périsigmoidien, qui
peut diffuser vers le pelvis pour donner un abcès pelvien. Sa rupture
dans la grande cavité péritonéale réalise un tableau de péritonite
purulente généralisée en trois temps.
 en péritoine libre la rupture diverticulaire réalise une péritonite stercorale
par perforation.
 La perforation diverticulaire vers un organe de voisinage, souvent par
l'intermédiaire d'un abcès réalise une fistule (vésicale ++, vaginale,
entérale …)
Une diverticulite sigmoïdienne peut évoluer vers :
 la régression exposant à de nouvelles poussées
 l'aggravation : abcès péri-sigmoïdien par perforation cloisonnée,
péritonite stercorale par perforation en péritoine libre, hémorragie,
sigmoïdite diverticulaire.
2 - La péri-diverticulite
Elle est caractérisée par la diffusion de l'inflammation à la paroi colique, dans la
sous-muqueuse et la sous-séreuse, aboutissant à des lésions de
sclérolipomatose pariétale et à la rétraction du méso (mésocolite rétractile),
source de difficultés chirurgicales. Elle touche surtout le sigmoïde réalisant ce
que l'on nomme la sigmoïdite diverticulaire. L'évolution de la sigmoidite peut
aboutir à la sténose pseudo tumorale. La muqueuse colique reste normale.
 On appelle diverticulite l'inflammation d'un diverticule.
 On appelle sigmoïdite diverticulaire la diffusion de l'inflammation des
diverticules à la paroi du sigmoïde. La plupart des sigmoïdites sont
diverticulaires.
10 à 25 % des maladies diverticulaires se compliquent d'une
inflammation.
V - CLINIQUE
On s'intéressera essentiellement à la diverticulose sigmoïdienne (c'est la plus
fréquente).
A - Diverticulose non compliquée
 Aucun signe clinique.
 Dépistée sur le lavement baryté ou une coloscopie (cf. chapitre radiologie).
 Certains patients présentent cependant des manifestations cliniques liées au
syndrome du côlon irritable, pathologie colique également fréquente et
fortuitement associée. Il s'agit de douleurs abdominales, ballonnements et
troubles du transit.

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B - Sigmoïdite chronique
Elle correspond à l'installation de lésions de diverticulite et de péridiverticulite.
Le diagnostic sera évoqué chez un sujet le plus souvent âgé (mais pas
toujours), devant
 constipation souvent très ancienne, qui a précédé de plusieurs années
les signes motivant la consultation. Elle est parfois remplacée par une
diarrhée épisodique.
 douleurs : le plus souvent (70 % des cas) au niveau de la fosse iliaque
gauche. Parfois à droite (distension) ou le long du cadre colique.
 signes généraux : fébricule, asthénie, amaigrissement.
 à l'examen : découverte à la palpation d'une "corde" douloureuse dans
la fosse iliaque gauche correspondant au côlon raccourci et ramassé
par la sclérose. Le toucher rectal est douloureux à gauche.
Le diagnostic reposera sur le lavement baryté. Le problème diagnostic est celui
d'une banale douleur colopathique ou d'une infection torpide péri-sigmoïdienne.
C - Sigmoïdite aiguë
Chez un malade vu le plus souvent dans le cadre de l'urgence, elle réalise un
tableau aigu "d'appendicite à gauche", avec :
 douleurs de la fosse iliaque gauche le plus souvent.
 état sub-occlusif, nausées, parfois vomissements.
 à l'examen : douleur provoquée et défense de la fosse iliaque gauche,
toucher rectal perçoit rarement une masse extrinsèque douloureuse.
 syndrome infectieux net : hyperthermie franche à 39°, hyperleucocytose
avec polynucléose neutrophile.
 Cette complication pourrait être favorisée par la prise d’AINS.
L’examen demandé en première intention est le scanner. Un lavement opaque
aux hydrosolubles, pratiqué avec précaution, peut être utile à distance des
signes aigus.
Sous l'effet du traitement médical, tout peut rentrer dans l'ordre (surveillance en
milieu chirurgical), mais des complications peuvent apparaître.
VI - COMPLICATIONS EVOLUTIVES
A - Péritonites généralisées
Elles compliquent 25 % des diverticulites. Elles peuvent survenir après plusieurs
poussées aiguës ou d'emblée, révélant la maladie.
1 - Il peut s'agir :
 perforation d'un diverticule en péritoine libre : péritonite stercorale en un
temps : il peut s'agir d'une nécrose d'origine vasculaire.

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 péritonite en 2 temps par diffusion intrapéritonéale à partir d'un foyer de
diverticulite ou d'une perforation couverte.
 péritonite en 3 temps par rupture d'un abcès périsigmoidien dans la
grande cavité.
2 - Différents tableaux peuvent être réalisés :
a) Tableau aigu.
Syndrome de péritonite par perforation. Début brutal, douleurs en fosse iliaque
gauche avec contracture généralisée d'emblée et tableau toxique hyperseptique
(péritonite stercorale). Il existe un pneumopéritoine. Douleur au cul de sac de
Douglas au toucher rectal.
b) Tableau subaigu.
 correspond à des perforations couvertes ou à des péritonites par
diffusion.
 réalise un tableau d'occlusion fébrile avec signes péritonéaux le plus
souvent dans la fosse iliaque gauche : douleurs, contractures,
ballonnements, arrêt des matières et des gaz, température, syndrome
infectieux général très important avec septicémie, vomissements.
L'évolution gravissime en l'absence de traitement précoce.
B - Abcès intrapéritonéal
La péritonite est localisée autour du sigmoïde par les processus de défense du
péritoine.
1 - le tableau infectieux général avec fièvre et hyperleucocytose est net.
2 - la symptomatologie abdominale dépend du siège de l'abcès :
 fosse iliaque gauche : douleurs provoquées, défense
éventuellement plastron
 petit bassin : en cas d'accolement à un organe pelvien. Il
s'agit le plus souvent de signes urinaires dominants.
Diagnostic différentiel : appendicite pelvienne ou infection
gynécologique chez la femme.
3 - l'évolution peut aboutir
 à la guérison sous antibiotiques : laissant derrière elle un bloc
scléreux très dur qui rendra la chirurgie très difficile.
 à une diffusion rétropéritonéale
 à la perforation en péritonite libre (péritonite en 3 temps).
 à la fistulisation à la peau ou dans l'intestin grêle (rare).
 à la fistulisation dans la vessie (fistule colo-vésicale).
C - La fistule colo-vésicale