Psychologie : cours n°4 mardi 3 février 2009 Pr Marinescu

Psychologie : cours n°4
mardi 3 février 2009
Pr Marinescu
Ronéotypeuse : Kelly RODRIGUES
Effet placebo,
Tests,
Thérapies motivationnelles
et applications
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Sommaire
I – L’effet placebo
II – Modèles psychologiques
III- Tests psychologiques
IV - Thérapies motivationnelles
Nota : C’est un cours assez bref, il n’y a pas grand chose dedans. Le plus important est
sur les diapos (ce qui est encadré). Certaines phrases n’ont pas beaucoup de sens, mais
j’ai eu beau réécouter, je n’en ai pas trouvé, donc j’ai marqué mot pour mot ce que le prof
a dit dans ces cas là… Bon courage à tous !
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I – L’effet placebo
•Futur du verbe placere « je plairai »
•« méthode commode de traitement »
•Pierre Pichot 1961 : « l’effet placebo est, lors de l’administration d’une drogue
active, la différence entre la modification constatée et celle imputable à l’action
pharmacologique de la drogue » ++
•Substance inerte délivrée dans un contexte thérapeutique
•Différent de l’absence de traitement
•Ex : les tests des médicaments antidépresseurs versus placebo : effets
indésirables et amélioration de l’humeur dans le groupe placebo
Placebo vient du futur du verbe plaire : je plairai.
L’effet placebo est une méthode très commode de traitement. Cependant, les résultats
ne sont pas si simples que ça, comme nous le verrons par la suite.
Mr Lejoyeux a insisté sur la définition de Pichot, elle est donc à savoir.
L’effet placebo c’est, au moment où on administre une substance active, la différence
entre la modification de l’état clinique constatée du patient (ce que le patient affirme), et
celle imputable à l’action pharmacologique de la drogue : une différence subjective de ce
que le patient dit.
C’est une définition des années 60 qui sonne très mathématique mais qui veut dire ce
que ça veut dire.
L’effet placebo, en soi, ça peut être beaucoup de choses, mais, sur le plan purement
pharmacologique, c’est une substance inerte, délivrée dans un contexte thérapeutique
et qui est très différent de l’absence de traitement
Il y a eu beaucoup d’études sur le bien du placebo (donc on croit à l’effet du placebo
maintenant) et surtout dans les pathologies où il y a une dimension subjective de
l’amélioration. Dans la douleur dans les pathologies psychiatrique, on voit l’effet
placebo. Par exemple, sur les tests sur les antidépresseurs, on voit beaucoup de patients
qui s’améliorent, mais un bon nombre de patients ont tous les effets secondaires des
antidépresseurs (bouche sèche, trouble de la libido…) alors que l’on sait très bien qu’ils
ont une substance inerte.
•Facteurs
- 1° : type maladie (anxiété, douleur)
- 2° : conditionnement et coût
- 3° : attentes et confiance du patient et attentes du médecin
- 4° : qualité de la relation médecin – malade
- 5° : personnalité du patient
- 6° : effet limité dans le temps
•Paracelse et l’effet placebo du médecin « le premier médicament est le médecin »
(Balint)
•Effet biochimique (libération endorphines) par une suggestion symbolique
•Nom médicament Viagra Virilité + Niagara
Les facteurs qui influencent l’effet placebo :
- C’est d’abord le type de maladie : ça marche plus si la maladie a une
composante subjective (comme la douleur, l’anxiété… dans lesquelles ça marche assez
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bien). Si c’est pathologique, cancéreux, que la personne a 15 métastases, même si on lui
donne un placebo, ça ne fera pas de miracle.
- Le conditionnement : si c’est beau, le placebo, ça marche mieux que si c’est une
espèce de poudre blanche que le malade n’apprécie pas du tout.
Coût : Plus c’est cher, mieux c’est ! Ce fut constaté par une étude américaine avec deux
placebos tout aussi inertes l’un que l’autre, dont l’un était remboursé par la Medicare
(nom donné au système d'assurance de santé géré par le gouvernement américain et
destiné aux personnes de plus de 65 ans ou répondant à certains critères) et un autre
non remboursé et qui coûtait 6 dollars la capsule. L’effet était plus important pour le
médicament qui coûtait 6 dollars que pour celui qui ne coûtait rien (car remboursé).
Donc, le coût et le conditionnement du placebo ont tendance à être assez majeurs.
- Attente et la confiance du patient : Si le patient n’a pas confiance en le
médecin, le placebo ne marchera pas beaucoup. En psychiatrie, ça marche très bien, car
il y a une relation de grande confiance entre le patient et le psychiatre, donc la partie
placebo marche beaucoup. Ce n’est pas toujours le cas en médecine générale ou en
médecine autre… par exemple en neurologie (où était le professeur avant) : l’effet
placebo marche relativement peu car les patients ne sont pas bien connus des médecins
et ces derniers se demandent qu’elle est la contribution du placebo dans l’amélioration
de chaque patient qu’ils ont en charge.
Il y a aussi l’attente du médecin, car si celui ci est convaincu que ça va améliorer les
choses, et qu’il transmet sa confiance en ce qu’il donne, il y a un effet placebo qui est
beaucoup plus grand.
La qualité de la relation médecin - malade compte fortement dans l’amélioration des
maux par le placebo.
- La personnalité du patient n’y est pas pour rien. Si le patient est psychorigide
ou parano, ça ne marchera jamais. C’est un peu comme pour l’hypnose, il faut avoir la
personnalité pour pouvoir l’hypnotiser. Pour le placebo, c’est pareil. Il y a une espèce de
personnalité soit très dépendante, très dans la dépendance par rapport avec le médecin,
soit des personnalités subjectives, communicatives pour lesquelles ça marche bien.
- Par contre, l’effet placebo est limité dans le temps. Par exemple, on utilise pas
mal le placebo pour les troubles du sommeil. On donnait du Stylnox à tout le monde,
pour les aider à un moment, mais ça ne dure pas très longtemps. Si ce sont vraiment des
troubles du sommeil, ça marche. Mais, 15 jours, 3 semaines après, le patient dit que le
médicament ne fait plus d’effet. On lui dit alors que l’on va lui prescrire autre chose. En
fait, on lui donne un autre conditionnement, il y aura un autre effet placebo. Ca peut
marcher encore 15 jours, mais ça ne va pas durer une éternité.
Michael Balint a écrit un livre très intéressant sur la relation médecin - malade. Le
premier placebo, c’est le médecin, sa relation, sa prestance, sa position, son savoir
(bien que le médecin ne soit pas Dieu) mais toujours est-il que sa position influence
énormément l’adhésion ou non à un éventuel effet placebo.
Même Paracelce disait déjà qu’une fois que le patient s’était déplacé voir le médecin, il
était déjà guéri.
Mais il se passe vraiment quelque chose. Ce n’est pas juste de la subjectivité. Le patient
dit se sentir mieux. Un effet biochimique a été mesuré : c’est une libération
d’endorphine, mais qui est une libération temporaire d’une substance qui favorise une
amélioration, tout au moins un début d’amélioration. Donc, c’est plus une subjection
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symbolique. On voit bien dans les « trucs » des labos que tout est dans ce que l’on
propose au patient, ce que l’on donne à l’imaginaire.
Voyez, le Viagra, qui a été, en quelque sorte, réfléchit (toujours à l’américaine) des mois
et des mois. Ils ont fait une espèce de compression entre virilité et Niagara et ça a
marché après. Les chinois, quand il vendent leur contre façon, ça s’appelle du viagra. Ça
a été un truc commercial qui a très très bien marché.
•L’homéopathie Hahnemann
•Existence de l’effet placebo chez le nourrisson et chez l’animal par la relation
symbolique existante
•L’aspirine à 10 minutes, la vitamine C…
•Effet nocebo : la suggestion qu’un médicament peut rendre malade
L’homéopathie : on est dans le placebo à fond.
L’homéopathie date de 1756. Il y avait un Allemand, Hahnemann, qui était dans le « trip
», très médecine antique : quand on a de la fièvre, on donne des petites quantités de
produit pour provoquer de la fièvre (donc, lutter contre le symptôme par le symptôme).
C’était sa théorie. Pourquoi pas ? Mais, ceci étant dit, c’est sur ça que c’est venu. Ce sont
des substances qui favorisent le symptôme : c’est vraiment de la subjection.
L’homéopathie marche très bien sur les antalgiques, les céphalées, les sensations
grippales … On est en plein dans la subjectivité. Ce sont des symptômes très flous.
Encore une fois, l’homéopathie, pour une medullo blastome cérébelleuse, ne marchera
pas.
Donc, l’homéopathie fonctionne, comme le reste des placebos, si le patient y croit ou si le
médecin qui le prescrit y croit (car les médecins homéopathes ne sont pas tous des
escrocs, il y en a qui croient vraiment à ce qu’ils font) et puis, comme on l’a dit
précédemment, cette espèce de confiance que l’on porte au produit et que l ‘on transmet
au patient, fait que ça marche.
Ceux qui disent « j’ai le mal des transports, je prends de l’homéopathie et, ensuite, ça va
beaucoup mieux », « je pense : (dixit le professeur) que c’est de la pure action de l’effet
placebo. Mais bon, ça marche, à la rigueur. C’est tout ce qu’on demande. Si le patient va
mieux, c’est bon. »
On a vu que l’effet placebo marche aussi chez l’animal et chez le nourrisson. Il y a des
gens qui disent que c’est la preuve que ce n’est pas du placebo, qu’il y a un effet mais …
ça dépend. Il n’y a pas d’effet placebo avec un chien que l’on ne connaît pas. Mais quand
c’est le maître (qui connaît bien son chien, car il est tout le temps avec lui, le nourrit…),
du coup, il y a une dimension symbolique.
L’enfant qui pleure et la mère qui vient lui faire un bisou (le fameux bisous magique ) sur
le bobo, et qui lui dit après « arrête de pleurer », on est dans le placebo avec l’espèce de
subjectivité que l’on introduit.
Un exemple, que l’on voit tous les jours : ce sont les personnes qui disent qu’elles ont
mal à la tête et qui disent aller mieux après avoir avalé un Dafalgan, alors qu’elles l’ont
pris il y a 10 min.
Exemple aussi de la vitamine C. Quand les gens sont fatigués, ils prennent de la vitamine
C et se sentent mieux après. Or, la vitamine C ne fait rien, à part chez un marin qui
participe, pendant trois mois, au Vendée Globe, et qui a, peut être, un risque de scorbut .
Sinon, dans la vie courante, ça ne sert à rien
L’effet nocebo : c’est la suggestion qu’un médicament va nous rendre malade.
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Par exemple, il y a deux ans, dans une ville de la région parisienne, il y avait le projet
d’installer des antennes de transmission pour les téléphones portables. Les gens ont
commencé à se plaindre d’effets secondaires. Ils ont écrit une lettre à la mairie en disant
qu’ils avaient des effets secondaires depuis que les antennes étaient là. Or, elles
n’étaient pas encore installées !
II – Modèles psychologiques
•Psychanalyse Freud « la résistance au passage dans la conscience des
événements refoulés » l’interprétation des rêves, des erreurs, des lapsus
•Le chien de Pavlov : les réflexes inconditionnés, innés et les réflexes conditionnés
•Le modèle cognitivo – comportemental, le stimulus entrant – boîte noire – la
réaction de sortie
Vous avez la psychanalyse où tout le monde part dans tous les sens : ça reste
probablement la principale avancée de la psychologie du XXe siècle.
Il n’y a pas beaucoup de progrès depuis. Des gens y réfléchissent, mais il n’y a pas eu de
progrès sur le modèle que Freud a créé. Il y a eu des interprétations, des écrits. Il y a des
gens qui répètent chaque mot de Freud, en disant : « Ce n’est pas ça qu’il voulait dire,
MOI, je sais mieux que les autres ce qu’il voulait vraiment dire», mais on n’avance pas,
on est dans un contexte complètement fermé.
Son histoire, c’est qu’il y a une résistance du passage dans la conscience des événements
refoulés. On a toujours, dans la conscience, des évènements refoulés que l’on empêche,
par des phénomènes de résistance, de passer dans la conscience. La thérapie, c’est de
dire, dans le transfert de la conscience, ces évènements refoulés. C’est l’interprétation
des rêves, des erreurs, des lapsus. C’est très intéressant, mais, disons que le gros
problème de Freud, c’est que tout se réfère à la sexualité.
« Je pense » (dixit le prof) qu’il faut voir les choses plus modérément, qu’il n’y a pas que
ça. C’est simplifié (même si la psychanalyse ce n’est pas si simple), mais c’est quand
même simplifier quelque chose pour avoir accès à une réflexion (enfin, sur cela, le prof
n’est pas sûr…). C’est quelque chose qui est relativement fermé, car personne n’ose
s’élever contre Dieu. C’est sa théorie, « à partir de là, si vous n’êtes pas d’accord, vous
dégagez de l ‘école ». Ca a toujours fonctionné comme ça et 100 ans après, on est
toujours dans le même registre.
Ensuite, il y a les modèles psychologiques de base que l’on a vu depuis plusieurs années
 le chien de Pavlov : concerne les réflexes inconditionnels acquis, c’est-à-dire, ce qui
est présent à la naissance et qui est transmis à travers l’espèce et les réflexes
inconditionnés.
Le modèle cognitivo - comportemental qui est très simple.
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On envoie les gens en thérapie comportementale s’ils ont, par exemple, des troubles
phobiques ou des troubles obsessionnels. On dit qu’il y a un stimulus entrant, une boîte
noire (pour le neurologue, c’est absolument incompréhensible de se dire que dans le
modèle psychologique, on ne sait pas ce qui se passe : on associe sans vraiment savoir).
Toujours est-il que c’est comme ça que le modèle se fait. On a un stimulus entrant, on a
une action de sortie et on ne sait pas ce qui se passe entre.
Du coup, par exemple, pour les troubles phobiques, on emmène le patient dans
l’ascenseur, on l’habitue de nouveau à l’ascenseur, mais, comme on ne sait pas ce qui se
passe sur les plans purement cognitif comme anatomique, donc, forcément, ça prend le
temps que ça prend. On peut se demander si on n’est pas toujours dans « l’éducation ».
On l’accompagne dans l’ascenseur, on l’accompagne dans l’avion.
Le modèle psychologique est très compliqué : il est très discuté et il faut donc le prendre
avec beaucoup de distance.
III- Tests psychologiques
•Déterminent le niveau développemental, le fonctionnement intellectuel, le
fonctionnement adaptatif
•Tests objectifs tests intelligence : Wechsler (WAIS), Stanford-Binet (vocabulaire)
MMPI (Minnesota) (500 phrases style « je m’inquiète pour mon
travail »)
Tests projectifs : le patient projette ses besoins, ses angoisses sur la situation du
test TAT (Thematic Apperception Test), Rorschach
Tests de résolution des problèmes (Wisconsin Sorting Card Test), de mémoire,
d’organisation spatiale…
C’est une évaluation plus ou moins scientifique du patient (par exemple, déterminer le
QI permet que tout le monde puisse un peu analyser ce qui se passe).
Donc, il y a des tests objectifs qui sont souvent des tests d’intelligence. Dans les plus
utilisés, on a le Wechsler (pour voir les surdoués)
Encore une fois, c’est à nuancer. Il y a des enfants qui ont des QI très moyens et qui ont
des capacités autres que de résoudre des problèmes de petites boîtes qui peuvent
s’encastrer dans d’autres.
Le test de Stanfort Binet est un test de vocabulaire qui marche très bien. Mais, il n’est
pas si évident car, un enfant qui est d’origine étrangère n’aura pas le même vocabulaire
que l’enfant qui a été à l’école en France. Ce test fonctionne très bien pour des gens aux
structures géographiques et culturelles identiques. On ne peut pas faire ce test à des
enfants qui arrivent du Mali (par exemple), âgés de 5ans. Ils n’auront pas le même
vocabulaire, mais ça ne veut pas dire que le taux d’intelligence est plus bas.
Toujours dans les tests objectifs, il y a le test du Minnesota (MMPI) qui établit une
évaluation plus ou moins objective de la personnalité. Il dure 2h. Il y a des phrases
comme : « Je m’inquiète pour mon travail ». Le patient doit alors dire : « un peu ou
beaucoup » . Ensuite, ses réponses sont entrées dans un logiciel qui dit : « ce patient a
une personnalité obsessionnelle compulsive ».
Ca apporte quelque chose de plus construit.
Et puis, il y a les tests projectifs.
On montre au patient, soit des planches, soit des figures de Rorschach (pliages avec des
taches de couleurs). Le patient projette ce qu’il pense sur la situation du dessin. Mais,
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tout dépend de la capacité d’interprétation du psychiatre à qui on demande de faire le
test. Ce n’est pas si simple que cela.
Par exemple, le TAT : il y a une scène avec une dame face à un monsieur. A la question
« Qu’est ce que vous voyez ? » , chaque patient va lire cette image d’une façon différente
en fonction de son histoire personnelle. Il y en a qui vont dire que ce sont ses parents,
d’autres qui diront que c’est certainement une scène où il y a l’amant qui a abandonné
son enfant dans la salle de bain.
Pour le Rorschach c’est la même chose. Il y a des gens qui vont dire que ce sont des
taches d’encre, d’autres qui vont voir pleins de choses. (si on dit que c’est un papillon ça
va, si on construit une histoire inquiétante, ça peut porter à interprétations).
Ensuite, il y a le test de résolution de problème. Ce sont des tests bien plus ciblés sur
une région du cerveau. Il y a des test de résolution de l’université du Wisconsin. Il faut,
par exemple, sur un logiciel, que le patient couple les cartes de la même couleur. On
sait ce que l’on teste. Il y a des tests de mémoire, de résolution spatiale.
C’est quand même quelque chose de plus construit.
IV - Thérapies motivationnelles
•Augmenter la motivation vers le changement et mettre en évidence et résoudre
l’ambivalence
•Utiles dans les addictions
•1 à 6 séances. 2 étapes : 1° décrire la situation, 2° consolider et mettre en place
des actions
•Evénement : auto - protection : balance décisionnelle
•La motivation doit venir du patient et être non imposée
•Le déni et la résistance sont les facteurs qui maintiennent l’addiction
•Empathie en évitant les pièges de la question / réponse, de la position d’expert,
de la confrontation/ déni, de l’étiquetage
Ces thérapies sont énormément utilisées chez les patients qui ont eu une pathologie
addictive.
Le but de ces thérapies est d’essayer d’augmenter la motivation vers le changement, que
le patient ait la volonté d’abandonner le produit, une dépendance . Il faut mettre en
évidence et essayer de résoudre l’ambivalence que le patient peut avoir par rapport à ce
produit (car il dit «J’ai décidé de ne plus fumer »mais, en sortant, il va fumer une
cigarette).
Ça se passe en peu de séances. C’est donc assez intéressant si ça marche. Il y a des
patients pour lesquels on peut faire toutes les thérapies motivationnelles que l’on veut
mais ils ne sont pas motivés.
Il y a deux étapes :
- il faut décrire la situation => avec le patient, reprendre la situation, lui
faire faire face à la vérité : « Vous avez perdu votre travail, votre femme
vous a quitté, vos enfants ne veulent plus vous voir …. ».
- ensuite, essayer de l’aider à consolider son envie d’arrêter le produit et
mettre en place une action.
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L’action peut complètement varier. Il y a des patients qui n’ont pas besoin de l’hôpital,
qui survivent très bien et arrivent à se motiver dans les groupes à l’américaine, comme
ceux que vous voyez dans les films (« Je m’appelle Joe » - « Bonjour Joe »)
Ce sont des gens pour qui cela marche très bien. C’est tout ce qu’ils veulent et c’est ce
que l’on va essayer de voir, avec le patient, pendant les 6 séances . En effet, si l’on
propose à ces patients de les hospitaliser 3 mois en psychiatrie, ils risquent de marquer
une forte désapprobation et d’abandonner.
Pour certains, c’est ce qui leur faut. Il y a une balance décisionnelle. Pour un patient
drogué, il ne suffit pas de lui parler des risques encourus pour sa santé, sa vie. Le
médecin ne doit pas nier les aspects positifs qu’apporte cette consommation au patient.
Par exemple, le médecin n’a pas de meilleur anxiolytique que la drogue. Le patient le
sait. Si on lui donne du Ceresta, ça n’a rien à voir avec l’anxiolyse qu’il obtient avec la
drogue.
Globalement, il y a une balance décisionnelle qui n’est pas si simple : entre le départ de
sa femme, la perte de son travail … quelles solutions proposer pour faire face ?
Le patient, comme tout à chacun, a une certaine protection de soi. Donc, il consulte pour
essayer de protéger ce qui reste à protéger.
SI on lui impose une décision en lui disant : « Il faut, après tout ce que vous avez perdu,
que vous arrêtiez », ça ne marchera jamais. Il faut vraiment que la décision d’arrêter
vienne du patient, qu’il soit motivé sinon, ça ne marchera jamais.
Déni : beaucoup de patients disent qu’ils ne boivent pas plus que les autres. Ils sont dans
la banalisation de leur consommation. Ils disent qu’ils ont bu deux bières et ont, en fait,
4g d’alcool/mL de sang.
Et puis, il y a une résistance. Ils viennent deux fois, trois fois, et ils ne viennent plus et
disparaissent. Toute addiction peut prendre plusieurs années pour les amener à une
prise en charge minimale.
C’est très épuisant pour les thérapeutes.
Quand les patients arrivent à Bichat, ils arrivent dans le service d’addictologie, ce qui est
mieux que le service d’alcoologie. Addictologie, ils savent ce que ça veut dire. On peut se
dire qu’il y a aussi pathologie dedans. Donc, globalement ça marche mieux qu’alcoologie,
même si on joue sur les mots.
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