CONDUITE A TENIR DEVANT LES NODULES THYROIDIENS

CONDUITE A TENIR DEVANT
LES NODULES THYROIDIENS
M. FAÏK*
I - INTRODUCTION
La découverte d’un nodule thyroïdien ou d’un goitre est
une situation clinique fréquente. La prévalence des nodules
thyroïdiens est de l’ordre de 5 à 7 % dans une population
adulte. L’incidence annuelle du cancer de la thyroïde est
estimée à 2 pour 100.000. Le but de cet article est de faire
le point sur une stratégie d’exploration de cette glande en
évaluant les performances de chaque examen (échographie,
scintigraphie, cytoponction) afin de définir le meilleur
emploi possible.
II - L’EXAMEN CLINIQUE
La glande thyroïde est palpée sur la région cervicale antérieure en se plaçant derrière le patient assis. Après avoir
repéré la position des cartilages cricoïdes et en demandant
au malade de faire un geste de déglutition. Il faut apprécier
la mobilité, la consistance, le volume, les répercussions sur
l’axe aéro-digestif, et la présence d’adénopathies satellites.
III - LA SCINTIGRAPHIE
Le recours à la scintigraphie thyroïdienne ne poserait pas
de discussion. L’iode 131 expose à une irradiation non
négligeable de fait de sa période longue et son rayonnement bêta. L’iode 123 dont la période n’est que de 13 heures est idéal mais le coût est élevé et la nécessité d’être
proche d’un centre à cyclotron .
La TC 99m (99 m TC) utilisé sous forme de pertechnétate
a l’avantage d’exposer à une irradiation négligeable, et
permettre une exploration rapide 30 minutes après l’injection. Contrairement à l’iode, le TC n’est pas organifié et
donc n’explore que le transport actif sans fournir de renseignements sur l’hormono-genèse. Il fournit des contrastes moins importants que l’iode, et peut présenter de rares
discordances avec les images obtenues avec l’iode. Son
faible coût et sa facilité d’obtention le rendent très utilisé.
La scintigraphie établie par une caméra à scintillat i o n
donne une meilleure résolution et un meilleur contraste que
la scintigraphie à balayage. La scintigraphie donne des
renseignements sur la topographie, le volume, la morphologie et l’homogénéité de la thyroïde.
Un nodule non fixant ou hypofixant que le parenchyme
t hy roïdien est appelé froid et supposé non fonctionnel.
Cette notion ne prête pas à discussion lorsque l’image et le
nodule palpé se superposent. L’incertitude s’installe lorsque le nodule palpé n’a pas de traduction scintigraphique
franche : s’agit-il d’une superposition d’un mur du parenchyme thyroïdien normale qui se projette devant un nodule
hypofixant ou iso-fixant ou s’agit-il d’un examen scintigraphique défaillant
VI - L’ECHOGRAPHIE
Par la situation superficielle de la glande, l’échographie
thyroïdienne permet des mesures de l’ordre du millimètre à
l’aide des ondes à hautes fréquences.
Elle permet de distinguer avec précision les stru c t u re s
anormales qui seront hyper, iso, ou hypo-échogène par
rapport au parenchyme sous-jacent, les nodules kystiques
se présentent comme zone anéchogène .
L’ existence d’un halo iso-éch ogène à la péri p h é rie du
nodule constitue un argument en faveur de la bénignité. En
revanche un nodule unique ayant un caractère solide intégral sans aucune image kystique, avec des contours mal
limités mais un effet de masse accentué est hautement
suspect de malignité, et ceci d’autant plus qu’il est hypoéchogène ou hétérogène. Les calcifications ne constituent
pas un argument de malignité.
L’échographie a la supériorité sur la scintigraphie de distinguer dus nodules à cara c t è re liquidien ou solide, et
l’appréciation exacte du nombre de nodules. L’échographie
est complémentaire à la scintigraphie, facilite son interprétation et augmente ses performances et réduit nettement
les indications chirurgicales pour tumeur bénigne.
*CHU Ibn-Sina, Hôpital Avicenne (Rabat)
Service de chirurgie « C».
Médecine du Maghreb 2000 n°80
M. FAÏK
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V - PLACE DE L’ECHOGRAPHIE ET
DE LA SCINTIGRAPHIE
VII - LES AUTRES MOYENS DIAGNOSTIQUES
L’échographie a bouleversé l’attitude d’explorer chirurgicalement tout nodule froid plein isolé. Elle permet de guider
une ponction exploratrice. C’est un examen moins coûteux
et moins nocif (sans irradiation) et constitue un outil de surveillance.
VI - LA CYTOPONCTION
Les résultats des nodules pleins dépendent de la qualité du
prélèvement, l’expérience du cytologiste, et de la notion de
cancer.
En absence du caractère clinique ou échographique de malignité, une cytoponction négative, l’abstention thérapeutique
est possible, un contrôle clinique et échographique répété à
intervalle de 6 à 12 mois.
La T.D.M. apporte globalement les mêmes informations
que l’échographie.
L’I.R.M. n’apporte pas de renseignements morphologiques
très supérieurs.
VIII - CONCLUSION
En pratique courante, l’échographie thyroïdienne peut être
placée en premier pour explorer un nodule de la thyroïde.
La scintigraphie n’est préconisée qu’en cas de nodule non
kystique anéchogène, en plus la notion de nodule fonctionnel ou non fonctionnel ne paraît pas à même de distinguer
le caractère malin ou non. L’échographie réduit le risque
d’opérer une lésion bénigne. La cytoponction vient à son
secours en particulier en cas de nodule hy p o - é ch og é n e,
aspect le plus suspect.
La T.D.M. ou I.R.M., leurs rapports réels restent à évaluer
sur de grandes séries comportant une exérèse systématique
avec étude anatomo-pathologique.
BIBLIOGRAPHIE
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La scintigraphie est-elle inutile dans l’exploration des nodules thyroïdiens ?
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