Les différentes techniques de rééducation - AMPR-IDF
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L’Evaluation des Déficiences et Incapacités motrices 1 L’évaluation des déficiences motrices 1.1 L’évaluation de l’état articulaire L’évaluation de l’état articulaire comporte un temps qualitatif, et une mesure quantitative des amplitudes articulaires. L’examen qualitatif précise la chaleur locale, l’existence d’une rougeur, la douleur à la pression ou lors de la mise en charge, l’existence d’un épanchement liquidien. L’examen quantitatif mesure les amplitudes articulaires (avec un goniomètre idéalement). Certaines amplitudes (par exemple l’extension de poignet) sont très variables d’un individu à l’autre et le bilan doit être comparatif. Des limitations doivent être interprétées en fonction de leur retentissement fonctionnel. Parfois des tests fonctionnels sont plus pertinents que la mesure brute des amplitudes. Le tableau suivant précise les amplitudes articulaires « normales » et les principales necessités fonctionnelles. Epaule Coude Poignet Doigts (MCP, IPP, IPD) Pouce Hanche Abduction : 170 Antepulsion : 170 Rétropulsion : 45 Rotation externe : 90 Rotation interne : 80 Extension : 180 Flexion : 170 Pronation : 90 Supination : 90 Extension : 45 Flexion : 45 Inclinaison radiale : 30 Inclinaison cubitale : 30 Extenson complète Flexion : 100 ° Déplacement de la main dans l’espace. Evaluation de mouvements : La mobilité de l’épaule détermine Main-bouche (manger) l’espace de capture Main-tête (se coiffer) Main-nuque Main-dos (hygiene et habillage) Adaptation de la longueur du membre Le secteur angulaire supérieur. (flexion –extension) « important » est le secteur Fonction d’orientation de la main pour autour de 90° de flexion. les prises (pronation – supination) Mouvement Main-Bouche Orientation de la main pour les prises. Une extension de 30° de poignet Fonction de reglage de la tension des est necessaire pour une force flechisseurs des doigts. optimale de prise. Prise Les possibilités d’extension Les deux premiers doigts sont utilisés déterminent la taille maximum dans des prises de finesse pouce –index des objets qu’on peut saisir et pouce- index –majeur. Les possibilités de flexion Les deux derniers doigts sont surtout determinent la force de prise utilisés dans des prises palmo-digitales de force Fonctions d’opposition Pinces pollici-digitales Marche : Extension de 10 ° necessaire au pas portant Montée des escaliers : Flexion de 80 ° necessaire à la montée des marches Transfert Assis-debout : Flexion de 100° necessaire Des flexions plus importantes et les rotations sont utilisées lors de la toilette et de l’habillage Le secteur angulaire utile est extension complète ; 100 ° flexion Extension : 30 Flexion : 120 Rotation externe : 45 Rotation interne : 30 Abduction : 45 Adduction : 45 Genou Extension : 180 Flexion : 170 Cheville Extension ou flexion L’appui plantigrade necessite une position neutre. La marche normale plantaire : 45 utilise 15° de flexion plantaire et 15° de flexion dorsale. La course Flexion dorsale : 45 utilise une flexion plantaire supérieure. 1.2 La mesure de la force musculaire La force musculaire est habituellement mesurée selon la cotation internationale de 0 à 5 0 : Pas de contraction musculaire 1 : Contraction palpable (il faut donc mettre ses doigts sur le corps musculaire..) 2 :Contraction entrainant un mouvement dans toute l’amplitude mais hors de la pesanteur 3 : Contraction entrainant un mouvement contre pesanteur 4 : Contraction entrainant un mouvement contre résistance 5 : Force musculaire normale. Cette cotation est simple mais son utilisation suppose quelques précautions. Pour évaluer un muscle à 2 ou à 3, il est souvent necessaire de varier la position d’évaluation pour modifier l’action de la pesanteur sur le segment de membre. La cotation 4 suppose implicitement que la résistance opposée est supérieure au poids du segment de membre concerné. Exemple : evaluation de la force du triceps sural (situation fréquente par exemple pour s’assurer au cours d’une sciatique S1 qu’il n’y a pas de déficit moteur) 1 : Les doigts placés sur la loge postérieure de jambe percoivent une contraction 2 : Au lit le patient a une flexion plantaire possible dans toute l’amplitude 3 : Debout le patient peut se mettre sur la pointe des pieds 4 : Il peut se mettre sur la pointe des pieds en unipodal ou alors que vous lui appuyez sur les épaules Si au lit, ayant constaté que le patient peut flechir le pied vous appliquez une résistance manuelle avec vos pauvres biceps, elle ne sera jamais égale au poids du corps et vous concluerez à tort que le triceps est à 4 alors qu’il n’est pas à 3. 1.3 L’évaluation de l’équilibre L’équilibre peut être évalué au cours de l’examen clinique en notant La qualité de la station debout pieds joint (possible, impossible, durée), yeux ouverts puis yeux fermés. Une aggravation très nette de l’équilibre debout yeux fermés est en faveur d’une atteinte des afférences (proprioception ou système vestibulaire), Les possibilités d’équilibre unipodal droit et gauche (quantifié en secondes), Les possibilités de saut pied joint et à cloche pieds. Des tests cliniques quantifiés de l’équilibre ont été développés notamment dans l’évaluation du risque de chute du sujet âgé. L’Up and Go test. Ce test chronometer le temps mis pour se lever d’une chaise à accoudoirs, faire le tour d’une chaise située à une distance de 3 metres et se rasseoir 2 L’évaluation de la marche 2.1 La marche normale La marche est un phénomène cyclique. Par convention un pas est l’ensemble des mouvements séparant l’attaque du talon d’un pied au sol de l’attaque suivante du talon du même pied (dans le langage courant on appelle parfois cela deux pas). La marche alterne une phase de double appui, une phase de simple appui droit, une phase de simple appui gauche. S’il n’y a plus de phase de double appui la marche devient course. Chaque membre inférieur alterne une phase d’appui ou pas portant et une phase oscillante. La marche peut être quantifiée par - sa vitesse. On peut s’interesser à la vitesse confortable (ou naturelle) et à la vitesse maximum - la longueur des pas - la largeur des pas - la proportion pour chaque membre du temps portant et du temps oscillant La description qualitative considèrera ensuite pour chaque membre inférieur le temps portant et le temps oscillant. L’analyse du balancement des bras à la marche peut apporter des éléments supplémentaires Les deux schémas ci dessous résument les principales caractéristiques de la marche normale. 2.2 Les différents troubles de la marche 2.2.1 Les anomalies globales de la vitesse, du rythme, de la stabilité de la marche La diminution de la vitesse confortable de marche et la diminution de la longueur des pas sont caractéristiques de la marche du sujet âgé. Ces deux paramètres sont également diminués dans la marche des syndromes parkinsoniens. S’y ajoute alors une difficulté au démarrage, au passage des obstacles et au demi-tour. Dans ces deux situations le balancement automatique des bras est diminué, parfois de façon unilatérale dans les syndrômes parkinsoniens à leur phase de début. La stabilité de la marche, la régularité spatiale et temporelle des pas sont anormales dans les pathologies perturbant l’équilibre. Cette marche dite ataxique est caractéristique des atteintes proprioceptives et des syndrômes cerebelleux. 2.1.2 Les anomalies du pas portant L’attaque du pas portant se fait par le talon. Une attaque par la pointe peut traduire : un équin de la cheville, un déficit des releveurs du pied, une flexion plantaire active excessive comme au cours des atteintes centrale avec hypertonie. Le pied se rabat ensuit sur le sol. Il est freiné dans ce mouvement par la contraction du tibial antérieur. Si celle ci est discrètement déficitaire on entend le rabattement rapide du pied au sol. La jambe passe alors à la verticale. Le genou atteint son extension maximum qui n’est pas compléte. On peut observer à ce temps un récurvatum de genou qui peut avoir différentes origines dont une faiblesse ou un mauvais contrôle du quadriceps. On peut aussi noter à cette phase un flexum de genou. Le patient est en appui unipodal. Les stabilisateurs latéraux de hanche, notamment le moyen fessier empêchent la bascule du bassin. On peut observer à ce stade une boiterie avec bascule du tronc. C’est le cas lorsque le moyen fessier est faible soit unilatéralement par exemple après chirurgie de hanche soit bilatéralement par exemple dans le contexte d’une myopathie (marche dandinante). Si cette phase d’appui unipodal est douloureuse ou instable, le patient va la raccourcir (esquive d’appui). On percoit alors une asymétrie visible et audible de la dureé des pas portant droit et gauche. En fin de pas portant le talon a décollé, le gros orteil decollera en dernier, la hanche est en extension. Un flexum de hanche ou une insuffisance des extenseurs de hanche supprime cette phase dite de pas postérieur. 2.1.3 Les anomalies du pas oscillant Au cours du pas oscillant la cheville, le genou et la hanche se flechissent pour raccourcir le membre. Puis le genou se réétend pour attaquer le sol. L’insuffisance de dorsiflexion de cheville, par déficit de la loge antéroexterne conduit le patient a flechir de façon excessive le genou pour obtenir le raccourcissement necessaire. C’est le steppage. Il peut être unilatéral (atteinte L5 ou du SPE) ou bilatéral (polyneuropathie). Dans des atteintes centrales (par exemple dans une hémiplégie vasculaire), ni la dorsiflexion de cheville, ni la flexion de genou ne sont suffisantes pour passer le pas. Le patient elève sa hanche et effectue un mouvement de circumduction du membre inférieur. C’est la marche en fauchant. 2.2 Les outils de mesure Les meilleures mesures de la marche sont la vitesse confortable et maximum de marche. Elles peuvent être mesurées en consultation sur 10 mètres. Le périmètre de marche peut être mesuré. Son estimation à l’interrogatoire n’est pas très fiable. L’endurance peut être mesurée par des épreuves de marche sur tapis roulant. Les paramètres qualitatifs peuvent être appréciés cliniquement ou mieux analysés par des enregistrements vidéo et electromyographiques dont la lecture peut être informatisée. L’évaluation de la préhension 3 L’évaluation clinique de la fonction de préhension comporte plusieurs temps. On évalue d’abord la possibilité de transporter la main dans l’espace (ou espace de capture). Cela peut être fait en demandant au patient de venir attraper la main de l’examinateur. L’espace de capture dépend des amplitudes articulaires de l’épaule et du coude, de la force des muscles proximaux, du contrôle moteur. On évalue ensuite les différentes prises en distinguant - la force de préhension globale. Elle peut être évaluée cliniquement en demandant de serrer la main de l’éxaminateur ou mesurée avec un dynamomètre ; - les prises fines notamment la pince pouce index, et les possibilités d’opposer le pouce à tous les doigts. Des taches standardisées de préhension ont été développées. Aucune ne fait actuellement l’unanimité et n’est utilisée en routine. 4 L’évaluation de l’autonomie dans les actes de la vie quotidienne De nombreuses échelles de mesure de l’autonomie ont été développées. Elles varient selon les activités qu’elles évaluent (uniquement des activités motrices élémentaires, comme la grille de Barthel, des activités motrices et cognitives, comme la MIF, des activités élaborées faire les courses, préparer un repas, remplir un chèque….) Elles sont plus ou moins faciles à manier et plus ou moins sensible au changement selon le nombre d’items et le nombre de graduations que comporte chaque item. Dans ce domaine, comme dans d’autres, une grille « autorisée » est une grille dont on a vérifié la pertinence, la reproductibilité interjuge et d’une passation à l’autre. Un travail scientifique utilisant une grille d’autonomie doit donc vous préciser ces éléments. 5 L’évaluation du Handicap, la notion de qualité de vie L’évaluation du handicap et de la qualité de vie font généralement appel à des questionnaires ou à des échelles analogiques. Ces mesures sont très à la mode dans l’évaluation des thérapeutiques. Elles doivent pour l’instant être maniées avec précaution, les outils d’évaluation ne faisant pas l’unanimité. Des mesures grossières du handicap peuvent être utiles comme le taux de retour à l’emploi après telle pathologie ou tel type de prise en charge. C’est par exemple une évaluation très utile du bénéfice des programmes proposés aux patients lombalgiques. Certains questionnaires évaluent la qualité de vie, ou la qualité de vie liée à l’état de santé de façon globale. D’autres sont destinés à une utilisation dans telle ou telle pathologie (par exemple certains sont spécifiques du retentissement de l’incontinence urinaire sur la qualité de vie). L’utilisation pratique est actuellement limitée aux activités de recherche clinique.
