La maltraitance
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La maltraitance I) Epidémiologie Maltraitances par action : - Observées le plus souvent à domicile - Association de maltraitances financières, psychologiques et physiques Maltraitances par négligence : - Intentionnelles ou non - Le plus souvent en institution - Non-respect de la vie privée, manque d’aide à la vie quotidienne, privations d’activité… Fréquence : - Phénomène fréquent : enquête dans le Bas-Rhin (1995) montre que 90% des médecins, des infirmiers libéraux et assistants sociaux ont déjà été confronté au problème. - Les enquêtes réalisées en France et au Canada montrent que 4 à 10% des personnes âgées seraient victimes d’abus ou de violence. - 5% des plus de 65 ans 15% des plus de 75 ans 70% des signalements à domicile 30% des signalements en institution Estimation : - Seul 1 cas sur 6 serait réellement connu - 1 million de personnes vivant à domicile 600 000 personnes vivant en institution Evolution du nombre de cas : On note une augmentation du nombre de cas signalés à ce qui s’explique par : - La levée progressive du tabou concernant la maltraitance des personnes âgées - L’augmentation du nombre de personne âgée Par contre, il n’existe pas d’augmentation du pourcentage des cas de maltraitance (meurtres notamment) 1 Difficultés d’évaluation : - Problème méconnu du grand public - Limites entre comportement normal et maltraitance parfois floues - Difficultés ou incapacité d’expression des personnes âgées dépendante - Craintes des personnes âgées de rompre les liens familiaux (ambiguïté des sentiments) - Absence de transparence de l’environnement familial - Règlement de cas à l’amiable - Rare dépôt de plaintes II) Définition La VIOLENCE se caractérise par tout acte ou omission commis par une personne (ou un groupe) s’il porte atteint à la vie, à l’intégrité corporelle ou psychique ou à la liberté d’une autre personne (ou groupe) ou compromet gravement le développement de la personnalité et/ou nuit à sa sécurité financière. - Concepts d’abus et de négligence Conduites intentionnelles ou non L’ABUS : Mode de contrainte volontaire et actif qui fait du mal sur le plan physique, psychologique ou sexuel ou du tort sur le plan financier. - Intention de causer du tort ou des dommages Intention de profiter d’autrui ou de ses biens La NEGLIGENCE : Défaut de subvenir aux besoins d’une personne âgée tant au plan physique, psychologique, affectif ou spirituel. - Négligence active : refus d’assistance (intentionnalité) - Négligence passive : non-intervention par méconnaissance La MAILTRAITANCE : Violence appliquée à une personne considérée comme vulnérable (handicapés, enfants, vieillards et parfois les femmes…) Notion déséquilibre des enjeux relationnels : dépendance contre pouvoir. III) Classification internationale 1) Les abus physiques Coups, sévices corporels… ou alimentation forcée (gaver un patient) 2 2) Les négligences physiques Manque de soins ou de surveillance ou ne pas donner suffisamment à manger, mauvaise hygiène, grabatisation… 3) Les abus et sévices psychologiques Langage grossier, injures, menaces de violence, menace de placement, privation de visite, infantilisation… 4) Les négligences psychologiques Défaut d’assistance à une personne âgée en perte d’autonomie, oubli, abandon… 5) Exploitation financière, abus matériels Vol ou détournement d’argent ou d’autres biens matériels, chèques signés par une main forcée, privation de biens ou de ressources personnelles… 6) Sévices médicaux et soignants - Soins contraignant effectués sans bénéfices réels Acharnement thérapeutique Traitements sédatifs inadaptés Contention Pas de recueil de consentement de la personne âgée Non-respect du refus de traitement Limites floues entre la nécessité de stimulation et la maltraitance Cas précis : Acharnement thérapeutique Mise en place d’une thérapeutique dont les effets bénéfiques (curatifs ou palliatifs) sont trop faibles pour justifier le coût imposé au patient en terme de morbidité et qualité de vie. Attention : pas d’acharnement ne veut pas dire pas de soins ! 7) Carence médicale et soignante - Refus de soins nécessaire sous prétexte d’âge par ignorance - Mise sur le compte de l’âge des maladies et retard au traitement des dépressions, des troubles cognitifs, des troubles auditifs… - Absence de filière gériatrique 3 Cas précis : Abstention thérapeutique Guide : intérêt et volonté du patient Critères d’abstention thérapeutique : - Refus de soins éclairés et constants - Traitements inutiles - Traitements disproportionnés - Traitements très lourds que le patient n’est pas à même de supporter - Inconscience agonique - Effondrement de l’état général - Caractère douloureux de la survie 8) Violation des droits et de la dignité - Prise de décision par l’entourage ou les soignants sans le consentement de la personne âgée, voire à son insu. - Mise sous tutelle abusive - Institutionnalisation de force - Refus du droit au risque (de chute, du maintien à domicile en cas de pathologies chroniques sévères…) Cas précis : Entrée en institution Placement autoritaire en Maison de Retraite : - Cas courant : résiliation du bail pendant une hospitalisation, sans avoir averti la personne âgée = Trahison - Problème dans le cas de personne présentant des troubles de la mémoire ou de jugement et qui ne sont donc plus à la même de donner un consentement éclairé ou qui ne se souviennent plus de l’avoir donné ! Règles pour une « bonne » entrée en institution : - Nécessité d’un consentement éclairé Bonne information préalable (visite de l’établissement d’accueil, contacts préalables) Contrat de séjour écrit Absence de pression pour la décision Droit au délai Droit à l’erreur Droit au risque Aide au travail de deuil du domicile Droit à la tristesse, à la colère, à l’ambiguïté 4 IV) Les acteurs de maltraitance 1) Au domicile L’entourage : - Conjoint : syndrome d’épuisement, impasse relationnelle - Enfant : vécu contraignant de prendre en charge un parent dépendant, de se soumettre à l’obligation légale d’aide financière, chantage affectif et recherche de profits, demande abusive de mise sous tutelle - Petits-enfants : comportements de spoliation, abus d’hébergement - Famille éloignée : abandon - Voisin, amis : ingérence dans les affaires personnelles, spoliation, dépendance relationnelle et chantage financier… Les services de soins aux personnes âgées : - Insuffisance de compétence du salarié adressé à la personne - Absence de contrôle et de suivi du salarié - Fréquence des abus financiers ++ Cas de l’emploi direct : L’isolement et l’incapacité de la personne âgée à assumer ses responsabilités d’employeur renforcent la situation de fragilité dont l’employé peut abuser à l’abri de tout regard social. Recourir de préférence à une association mandataire pour les personnes âgée isolées et dépendantes. 2) En établissement « Aucune institution, même la plus irréprochable sur le papier, n’est à l’abri d’un dérapage parce que la tâche de soigner et d’accompagner les vieux est une tâche souvent ingrate » L’institution dans son ensemble peut- être maltraitante : - Contrainte régulière Contrainte budgétaire Résidents considérés comme des objets 5 - Habitudes organisationnelles ne respectant pas suffisamment les individus Le personnel soignant : - Manque de formation Surcharge de travail Souffrance psychique renforcée par l’absence d’écoute Burn-out Et aussi, les résidents entre eux… La maltraitance par ignorance : forme de violence subtile - S’insinue dans la relation que tout membre du personnel peut établir avec un résident ou une famille ou au sein d’une équipe - Absence de caractère volontaire - Conséquence d’une méconnaissance de la personne âgée - Négligences, voire maladresses, faits qui apparaissent souvent anodins - Création d’un climat de souffrance ou d’anxiété chez la personne âgée - Insatisfaction du personnel V) Les conséquences de la maltraitance pour la personne âgée 1) Les conséquences physiques - Blessures, hématomes, fractures Dénutrition Manque d’oxygène Et toutes les complications qui en résultent : escarre, grabatisation 2) Les conséquences psychologiques - Pleurs, repli sur soi, méfiance, détresse psychologique Régression psychomotrice, dépression, agressivité verbale ou physique Rupture des liens affectifs 3) Les conséquences sociales - Isolement, hospitalisation, placement, conflits familiaux 6 VI) Comprendre 1) Les situations à risque La maltraitance survient dans toutes les classes sociales. Il n’existe pas de différence selon la culture, la religion ou la localisation géographique. Facteurs ayant trait à la personne âgée : - Etat de dépendance, surtout psychique - Accidents sphinctériens, cris, appels incessant, agitation nocturne - Incapacité de s’exprimer - Déficits sensoriels - Douleur chronique - Syndrome dépressif 2) Les situations à risque à domicile Facteurs réunissant les protagonistes à domicile : - Cohabitation Logement de taille réduite Dépendance de l’auteur par rapport à la personne âgée pour les finances et/ou le logement Antécédents de violence familiale Isolement social, absence d’aides extérieures Facteurs liés à l’auteur : - Alcoolisme, drogue - Précarité financière - Précarité sociale - Intérêt financier - Problèmes psychologiques 3) Approche systématique - Ne pas se concentrer sur le seul symptôme « violence » - Eviter une vision manichéenne simpliste entre agresseur/agressé - Affronter la complexité relationnelle entre les protagonistes - Garder une perspective interactionnelle - Identifier ce qui lie les protagonistes (nature des interdépendances) 7 - Repérer la structure et les règles relationnelles, les « soupapes » (dispositifs de régulation pour équilibrer le système) - Tenir compte du contexte existentiel (cycle de vie) et les antécédents historiques et transgénérationnels. 4) L’épuisement des aidants Le fardeau : L’ensemble des conséquences physiques, psychologiques, émotionnelles et financières supportées par les aidants. Situations de stress menaçant parfois leur santé : La morbi-mortalité de conjoints de malades âgés augmente de 50% Situation de surinvestissement affectif : Privation des droits et libertés, infantilisation…. Situation de sous –investissement affectif : Négligences, privations de soins, abandon… 5) Les personnes âgées proches de la mort ? Les aidants expérimentent un conflit entre le désir d’aider à vivre, et le désir que la personne âgée disparaisse, pour lui éviter une souffrance réelle ou supposée, pour s’éviter à eux-même une attente angoissante et pour éloigner la perspective de leur propre mort. 6) Les situations à risque en institution - Formation gérontologique insuffisante Vécu d’absence de gratification Absence de soutien et de supervision Difficultés dans la vie privée 7) L’épuisement des professionnels Situations quotidiennes éprouvantes : - Déchéance physique extrême Décès Violence des relations et des comportements Réalisation de gestes douloureux Impossibilité de communiquer verbalement Discordance entre l’idéal de soins et la pratique Accumulation et perte de tolérance 8 VII) Prévention 1) Prévention générale - Information du grand public (rôle des médias) - Vigilance des acteurs intervenant auprès des personnes âgées, rôle de l’IDE - Volonté posée coûte que coûte, de respecter les personnes âgées, en leur qualité de personnes humaines, quel que soit leur état. 2) Prévention de la violence à domicile - Repérer les situations à risque - Faire parler les personnes âgées et les aidants dans les situations qui risquent de déraper - Mettre en place des aides pour diminuer la relation de dépendance et l’épuisement des aidants 3) Prévention de la violence en établissement - Connaissance par l’ensemble du personnel de la charte des droits et libertés de la personne âgée - Initiative de certains services (charte de respect au CPA) - Projet de vie et de soins en institution - Feuille de chute - Eviter l’épuisement des soignants par des conditions de travail décentes, des possibilités de mutation, des lieux de parole - Formations récurrentes pour tous sur le vieillissement physique et psychique - Les réunions pluridisciplinaires - Un(e) référent(e) soignant(e) qui est garant(e) du projet individuel du résident - Les entretiens d’évaluation du personnel 9 VIII) Perceptions des personnes âgées 1) Les non-dits Être maltraité et en parler : - Lorsqu’on vit à domicile, c’est prendre le risque de devoir quitter sa maison et d’être institutionnalisé - Lorsque l’on est en institution, c’est la crainte de ne pouvoir y rester 2) Les non-dits en établissement - Crainte d’une réaction de rejet de la part des autres résidants et du personnel - Peur de porter préjudices à l’établissement ou à une personne - Crainte de ne pas être prise au sérieux - Peur que quelqu’un minimise la plainte, mais surtout peur que le récit soit qualifié de délirant - Réaction de banalisation : « c’est partout comme ça », sous-entendu ça ne peut pas être autrement Légitimation de ce qui est subit : pour la personne âgée c’est la fatalité et leur destin dans la vieillesse « On n’a raison de rien, on n’y peut rien, on est malade » - Sentiment d’être désavoué et résignation au silence : Les personnes âgées justifient leur silence par le sentiment d’être incompétentes pour porter plainte, s’estimant trop vieilles, trop isolées, trop malades, trop ignorantes. Elles se sentent dépossédées de leur qualité de personne humaine ou de leur statut de citoyen. - - Réaction de déni et de somatisation par rapport à la maltraitance : dégradation de l’état de santé 3) De l’état de non-dits à l’état de plainte Un plaignant est quelqu’un qui a subit un dommage et dispose de moyens pour le prouver. Il devient une victime s’il perd ces moyens. 10 IX) Conduite à tenir devant une suspicion de maltraitance 1) Les signes d’alerte Signes d’alerte généraux : - On-dit, rumeurs Appels téléphoniques de signalement (ALMA) Lettres anonymes Plaintes de voisinage Signes d’alerte concernant la victime : - Réactions de protection physique lors des soins et réactions verbales : Ne me frapper pas… - Signes corporels : ecchymoses, absences d’hygiène alors que la personne âgée ne vit pas seule - Signes psychologiques : confusion, changement de caractère, repli sur soi, somatisation Autres signes d’alerte : - Disparition d’objets, de meubles - Mouvements anormaux sur les comptes bancaires 2) Confirmation Eléments généraux : - Témoignages Dépositions Lettres signées Limite :loi du silence surtout en institution Auprès de la victime : - Examen physique ou toxicologique - Entretient seul à seul : Avez-vous peur ? De qui ? De quoi ? Voulez-vous de l’aide ? - Limite : ambiguïté des sentiments 11 Auprès des autres intervenants : - Médecin traitant, infirmière, service d’aide à domicile Famille Banquiers, notaires Police, gendarmerie - Limite : secret professionnel 3) Obligation de signalement La circulaire n° 265-2002 du 30 avril 2002 relative au renforcement des procédures de traitement des signalements de maltraitance et abus sexuels envers les enfants et les adultes vulnérables accueillis dans les structures sociales et médico-sociales rappelle que la loi impose à chacun de ne pas se taire et d’agir face à un certain nombre de situations qui s’appliquent à tous. Article 40 du code de procédure pénale : « Toute autorité constituée, tout officier public ou fonctionnaire qui dans l’exercice de ses fonctions, acquiert la connaissance d’un crime ou d’un délit est tenu d’en donner avis sans délai au procureur de la république et de transmettre à ce magistrat tous les renseignements, procès verbaux et actes qui y sont relatifs. » Les articles 222-16/17, 223-3, 226-4, 226-5 prennent en compte la violence, les coups, l’administration de médicaments nuisibles… L’article 313-4 punit l’abus frauduleux de l’état de faiblesse et d’ignorance. L’article 434-3 édicte les obligations de signalement applicable à tout citoyen à savoir « Le fait pour quiconque ayant eu connaissance de privations, de mauvais traitements ou atteintes sexuelles infligés à un mineur de quinze ans ou à une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge, d’une maladie, d’une infirmité, d’une démence physique ou psychique ou d’un été de grossesse, de ne pas en informer les autorités judiciaires ou administratives est puni de 3 ans d’emprisonnement et de 45 000 euros d’amende » 4) Actions Conseils généraux : - Ne pas agir seul Réponses individualisées entre médical, social et juridique Agir d’autant plus que la victime ne le peut pas Ne pas se réfugier derrière le secret professionnel : celui-ci est levé si la personne n’est pas à même de se défendre elle-même. 12 Faire le point de la situation : En discutant avec la victime, lui conseiller d’appeler l’ALMA : - Mulhouse : 03 89 43 40 80 - Strasbourg : 03 88 41 91 69 En discutant si possible avec l’auteur En prenant contact avec les autres intervenant familiaux et/ou professionnels 5) Allô maltraitance Dans 40% des cas, l’appelant demande seulement à être écouter pour éclaircir et guider son positionnement. L’écoutant accompagne la prise de décision et renforce la responsabilité de la victime. Mission d’interpeller le réseau d’intervention déjà existant. 6) Actions A qui signaler : à domicile - A l’assistante sociale de secteur Au commissariat de police ou à la gendarmerie Au procureur de la République A qui signaler : en établissement - A la surveillante du service Au médecin A l’administration - Eventuellement au procureur de la république X) Les conséquences du signalement 1) Les conséquences pour la personne âgée Conséquences bénéfiques : - Arrêt des comportements de maltraitance Soins adaptés Protection juridique si nécessaire 13 Parfois aussi conséquences indésirables : - Sentiment de culpabilité Peur des représailles Vécu douloureux de la procédure Conséquences indésirables à domicile : - Hospitalisation ou placement Ambiguïté des souhaits par rapport à la personne maltraitante Risque de rupture des liens familiaux, y compris avec d’autres membres de la famille Conséquences indésirables en établissement : - Tension avec le reste de l’équipe Perte de confiance Transfert ou déménagement si la personne le souhaite 2) Conséquences pour l’auteur Les punitions légales : Prévues par le code civil et le code pénal. Il existe des facteurs qui alourdissent la peine : - Agression sur « une personne dont la particulière vulnérabilité due à son âge, à une maladie, à une infirmité, à une démence physique ou psychique ou à un état de grossesse est apparent ou connue de l’auteur » - Agression « commise par un ascendant légitime, naturel ou adoptif ou par tout autre personne ayant autorité sur la victime » - Agression « commise par une personne qui abuse de l’autorité que lui confère ses fonctions » Sanctions disciplinaires : Par des instances ordinales : par exemple radiation de l’ordre des médecins ou des sages femmes, équivalents à une interdiction d’exercer. Pour les actes de maltraitance commis dans les établissements : - Dépendent du règlement interne de ces établissements - Baisse de la notation, mutation, mise à pied, renvoie. Sanction de la tutelle par rapport à un établissement : possibilité de fermeture d’un établissement. 14 3) Prévention de la récidive Enquête soigneuse sur les causes de la maltraitance et si possible suppression de ces causes (séparation des protagonistes, mise en place d’aides, mesure de protection juridique…) Parfois nécessité d’interdire les visites en établissement. Qui décide ? - En théorie c’est la personne âgée (c’est son domicile, elle n’est pas obligée d’y accepter les visites de qui que ce soit) - Si elle est incapable, le directeur de l’établissement sur avis de l’équipe peut également prendre cette décision. Conclusion Mieux qu’éviter la maltraitance, rechercher la bien-traitance. Le déficit de bien-traitance et de bienveillance augmente le risque de maltraitance. BIEN-TRAITANCE : « se conduit envers la personne âgée de manière agréable avec réserve et retenue. C’est agir dans son intérêt, la considérer avec respect et humanité. » « La bien-traitance c’est accepter que la personne est vieille, que son rythme soit ralenti, ses gestes lents. Nous devons nous en rappeler à chaque instant pour calquer notre rythme au sien. » BIENVEILLANCE : « Montrer des dispositions favorables, de l’indulgence à l’égard de quelqu’un. » La bienveillance peut se définir par une attitude d’écoute, d’empathie, de respect à l’égard d’une personne. La bienveillance consiste à considérer la personne âgée comme une personne à part entière et comme son égal. Respecter des besoins psychologies fondamentaux de la personne tels que ceux définis par Maslow : - Besoin d’estime de soi - Besoin de considération - Besoin de sécurité - Besoin de propriété - Besoin d’appartenance - Besoins de dépassement 15
