La maltraitance
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Maltraitance auprès des personnes âgées Dr Libercier IFSI 2007 Epidémiologie Épidémiologie Maltraitances par action – Observées le + souvent à domicile – Association de maltraitances financières, psychologiques et physiques Maltraitances par négligence – Intentionnelles ou non – Le + souvent en institution – Non respect de la vie privée, manque d’aides à la vie quotidienne, privations d’activités… Épidémiologie Fréquence – Phénomène fréquent : enquête dans le Bas Rhin (1995) montre que 90% des médecins, infirmiers libéraux et assistants sociaux ont déjà été confrontés au problème. – Les enquêtes réalisées en France et au Canada montrent que 4 à 10% des PA seraient victimes d’abus ou de violences. Épidémiologie Fréquence – 5% des plus de 65 ans – 15% des plus de 75 ans – 70% des signalement à domicile – 30% des signalements en institution Épidémiologie Estimation – Seul 1 cas sur 6 serait réellement connu – Un million de personnes vivant à domicile – 600 000 personnes vivants en institution Épidémiologie Évolution du nombre de cas – On note une augmentation du nombre de cas signalés ce qui s’explique par : • La levée progressive du tabou concernant la maltraitance des PA • L’augmentation du nombre de PA – Par contre il n’existe pas d’augmentation du pourcentage des cas de maltraitance grave (meurtres notamment). Épidémiologie Difficultés d’évaluation car : – Problème méconnu du grand public – Limites entre comportement normal et maltraitance parfois floues – Difficultés ou incapacité d’expression des PA dépendantes – Craintes des PA de rompre les liens familiaux (ambiguïté des sentiments) – Absence de transparence de l’environnement familial – Règlement de cas à l’amiable – Rares dépôt de plaintes Épidémiologie Definitions Définitions La violence – Conseil de l’Europe 1987 : « La violence se caractérise par tout acte ou omission commis par une personne (ou un groupe) s’il porte atteinte à la vie, à l’intégrité corporelle ou psychique ou à la liberté d’une autre personne (ou d’un groupe) ou compromet gravement le développement de la personnalité et/ou nuit à sa sécurité financière. » – Concepts d’abus et de négligence – Conduites intentionnelles ou non-intentionnelles Définitions L’abus Mode de contrainte volontaire et actif qui fait du mal sur le plan physique, psychologique ou sexuel ou du tort sur le plan financier Intention de causer du tort ou des dommages Intention de profiter d’autrui ou de ses biens Définitions La négligence Défaut de subvenir aux besoins d’une personne âgée tant au plan physique, psychologique, affectif ou spirituel Négligence active = refus d’assistance (intentionnalité) Négligence passive = non-intervention par méconnaissance Définitions La maltraitance Violence appliquée à une personne considérée comme vulnérable (handicapés, enfants, vieillards et parfois femmes…) Notion de déséquilibre des enjeux relationnels : dépendance vs pouvoir Classification internationale Classification internationale Les violences physiques Les violences psychologiques Exploitation financière, abus matériels Sévices et carences médicosoignants Violation des droits Classification internationale Les abus physiques – Coups, sévices corporels… ou alimentation forcée (gaver un patient) Les négligences physiques – Manque de soins ou de surveillance, ou ne pas donner suffisamment à manger, mauvaise hygiène, grabatisation… Classification internationale Les abus et sévices psychologiques – Langage grossier, injures, menaces de violence, menaces de placement, privation de visite, infantilisation… Les négligences psychologiques – Défaut d’assistance à une PA en perte d’autonomie, oubli, abandon Classification internationale Exploitation financière, abus matériels – Vol ou détournement d’argent ou d’autres biens matériels, chèques signés par une main forcée, privation de biens ou de ressources personnelles… Classification internationale Sévices médicaux et soignants – Soins contraignants effectués sans bénéfices réels – Acharnement thérapeutique – Traitements sédatifs inadaptés – Contention – Pas de recueil du consentement de la PA – Non respect du refus de traitement – Limites floues entre la nécessité de stimulation et la maltraitance Cas précis : acharnement thérapeutique Mise en place d’une thérapeutique dont les effets bénéfiques (curatifs ou palliatifs) sont trop faibles pour justifier le coût imposé au patient en terme de morbidité, et qualité de vie. Attention : pas d’acharnement ne veut pas dire pas de soins ! Classification internationale Carence médicale et soignante – Refus de soins nécessaires sous prétexte d’âge par ignorance, – mise sur le compte de l’âge des maladies et retard au traitement des dépressions, des troubles cognitifs, des troubles auditifs… – Absence de filière gériatrique Cas précis : abstention thérapeutique Guide = intérêt et volonté du patient Critères d’abstention thérapeutique : – – – – refus de soins éclairé et constant traitements inutiles traitements disproportionnés traitements très lourds que le patient n’est pas à même de supporter – inconscience agonique – effondrement de l’état général – caractère douloureux de la survie Classification internationale Violation des droits et de la dignité – Prise de décision par l’entourage ou les soignants sans le consentement de la PA, voire à son insu – Mise sous tutelle abusive – Institutionnalisation de force – Refus du droit au risque (de chute, du maintien à domicile en cas de pathologies chroniques sévères…) Cas précis : entrée en institution Placement autoritaire en Maison de Retraite – Cas courant : résiliation du bail pendant une hospitalisation, sans avoir averti la personne âgée = trahison – Problème dans le cas de personnes présentant des troubles de la mémoire ou du jugement et qui ne sont donc plus à même de donner un consentement éclairé, ou qui ne se souviennent plus de l’avoir donné ! Cas précis : entrée en institution Règles pour une « bonne » entrée en institution – Nécessité d’un consentement éclairé – Bonne information préalable (visite de l’établissement d’accueil, contacts préalables) – Contrat de séjour écrit – Absence de pression pour la décision. – Droit au délai – Droit à l’erreur – Droit au risque – Aide au travail de deuil du domicile – Droit à la tristesse, à la colère, à l’ambiguïté Les auteurs de maltraitance Les auteurs de maltraitances au domicile L’entourage – Conjoint : Sd d’épuisement, impasse relationnelle – Enfants : vécu contraignant de prendre en charge un parent dépendant, de se soumettre à l’obligation légale d’aide financière, chantage affectif et recherche de profits, demande abusive de mise sous tutelle Les auteurs de maltraitances au domicile L’entourage – Petits-enfants : comportements de spoliation, abus d’hébergement – Famille éloignée : abandon – Voisins, amis : ingérence dans les affaires personnelles, spoliation, dépendance relationnelle et chantage financier Les auteurs de maltraitances au domicile Les services de soins aux PA – Insuffisance de compétence du salarié adressé à la personne – Absence de contrôle et de suivi du salarié – Fréquence des abus financiers ++ Les auteurs de maltraitances au domicile Cas de l’emploi direct L’isolement et l’incapacité de la PA à assumer ses responsabilités d’employeur renforce la situation de fragilité dont l’employé peut abuser à l’abri de tout regard social. => Recourir de préférence à une association mandataire pour les PA isolées et dépendantes. Les auteurs de maltraitances en établissement "Aucune institution, même la plus irréprochable sur le papier, n'est à l'abri d'un dérapage parce que la tâche de soigner et d'accompagner les vieux est une tâche souvent ingrate." (R. HUGONOT) Les auteurs de maltraitances en établissement L’institution dans son ensemble peut-être maltraitante – Contrainte réglementaire – Contrainte budgétaire – Résidents considérés comme des objets – Habitudes organisationnelles ne respectant pas suffisamment les individus Les auteurs de maltraitances en établissement Le personnel soignant – Manque de formation – Surcharge de travail – Souffrance psychique renforcée par l’absence d’écoute – Burn-out Et aussi, les résidents entre eux… Les auteurs de maltraitances en établissement La maltraitance par ignorance = forme de violence subtile – s'insinue dans la relation que tout membre du personnel peut établir avec un résident ou une famille ou au sein d'une équipe – Absence de caractère volontaire – Conséquence d'une méconnaissance de la personne âgée – Négligences, voire maladresses, faits qui apparaissent souvent anodins – Création d’ un climat de souffrance ou d'anxiété chez la personne âgée – Insatisfaction du personnel Les conséquences de la maltraitance Conséquences de la maltraitance pour la PA Conséquences physiques – Blessures, hématomes, fractures – Dénutrition – Manque d’hygiène – Et toutes les complications qui en résultent: escarre, grabatisation Conséquences de la maltraitance pour la PA Conséquences physiques Conséquences psychologiques – Pleurs, repli sur soi, méfiance, détresse psychologique – Régression psycho-motrice, dépression, agressivité verbale ou physique – Rupture des liens affectifs Conséquences de la maltraitance pour la PA Conséquences physiques Conséquences psychologiques Conséquences sociales – Isolement, hospitalisation, placement, conflits familiaux Comprendre Les situations à risque La maltraitance survient dans toutes les classes sociales. Il n’existe pas de différence selon la culture, la religion ou la localisation géographique. Les situations à risque Facteurs ayant trait à la PA – État de dépendance, surtout psychique – Accidents sphinctériens, cris, appels incessants, agitation nocturne – Incapacité de s’exprimer – Déficits sensoriels – Douleur chronique – Sd dépressif Les situations à risque à domicile Facteurs réunissant les protagonistes à domicile – Cohabitation – Logement de taille réduite – Dépendance de l’auteur par rapport à la personne âgée pour les finances et/ou le logement – Antécédents de violence familiale – Isolement social, absence d’aides extérieures Les situations à risque à domicile Facteurs liés à l’auteur – Alcoolisme, drogue – Précarité financière – Précarité sociale – Intérêt financier – Problèmes psychologiques Approche systémique Ne pas se concentrer sur le seul symptôme « violence » Eviter une vision manichéenne simpliste entre agresseur/agressé Affronter la complexité relationnelle entre les protagonistes Garder une perspective interactionnelle Approche systémique Identifier ce qui lie les protagonistes (nature des inter-dépendances) Repérer la structure et les règles relationnelles, les « soupapes » (dispositifs de régulation pour équilibrer le système) Tenir compte du contexte existentiel (cycle de vie) et des ATCD historiques et transgénérationels L’épuisement des aidants Le fardeau : l’ensemble des conséquences physiques, psychologiques, émotionnelles et financières supportées par les aidants Situations de stress menaçant parfois leur santé La morbi-mortalité de conjoints de malades âgés augmente de 50% L’épuisement des aidants Situations de sur-investissement affectif Privation des droits et libertés, infantilisation Situations de sous-investissement affectif négligences, privations de soins, abandon PA proches de la mort ? Les aidants expérimentent un conflit entre le désir d’aider à vivre, et le désir que la PA disparaisse, pour lui éviter une souffrance réelle ou supposée, pour s’éviter à eux-mêmes une attente angoissante, et pour éloigner la perspective de leur propre mort. Les situations à risque en institution Formation gérontologique insuffisante Vécu d’absence de gratification Absence de soutien et de supervision Difficultés dans la vie privée L’épuisement des professionnels Situations quotidiennes éprouvantes – Déchéance physique extrême – Décès – Violence des relations et des comportements – Réalisation de gestes douloureux – Impossibilité de communiquer verbalement – Discordance entre l’idéal de soins et la pratique Accumulation et perte de tolérance Prévention Prévention générale Information du grand public (rôle des médias) Vigilance des acteurs intervenant auprès des PA, rôle +++ des IDE Volonté posée coûte que coûte, de respecter les PA, en leur qualité de personnes humaines, quel que soit leur état Prévention de la violence à domicile Repérer les situations à risque Faire parler les PA et les aidants dans les situations qui risquent de déraper Mettre en place des aides pour diminuer la relation de dépendance et l’épuisement des aidants. Prévention de la violence en établissement Connaissance par l’ensemble du personnel de la charte des droits et libertés de la personne âgée Initiatives de certains services (charte de respect au CPA) Projet de vie et de soins en institution Feuille de chute Éviter l’épuisement des soignants par des conditions de travail décentes, des possibilités de mutation, des lieux de parole Prévention de la violence en établissement Formations récurrentes pour tous sur le vieillissement physique et psychique. Les réunions pluridisciplinaires Un(e) référent(e) soignant(e) qui est garant(e) du projet individuel du résident Les entretiens d'évaluation du personnel Perceptions des PA Face aux comportements maltraitants Les non-dits Etre maltraité et en parler : – Lorqu’on vit à domicile, c’est prendre le risque de devoir quitter sa maison et d’être institutionnalisé – lorsque l’on est en institution, c’est la crainte de ne pouvoir y rester . Les non-dits en établissement Crainte d’une réaction de rejet de la part des autres résidants et du personnel Peur de porter préjudice a l’établissement ou à une personne Crainte de ne pas être pris(e) au sérieux Peur que quelqu’un minimise la plainte, mais surtout peur que le récit soit qualifié de délirant. Les non-dits en établissement Réaction de banalisation « c’est partout comme ça » sous-entendu ça ne peut pas être autrement Légitimation de ce qui est subit : pour la personne âgée c’est la fatalité et leur destin dans la vieillesse « on n’a raison de rien, on n’y peut rien, on est malade » Les non-dits en établissement Sentiment d’être désavoué et résignation au silence Les personnes âgées justifient leur silence par le sentiment d’être incompétentes pour porter plainte, s’estimant trop vieilles, trop isolées, trop malades, trop ignorantes. Elles se sentent dépossédées de leur qualité de personne humaine ou de leur statut de citoyen. Les non-dits en établissement Réaction de déni et de somatisation par rapport à la maltraitance – dégradation de l’état de santé De l’état du non-dit à l’état de plainte Lyotard disait que : « Un plaignant est quelqu’un qui a subi un dommage et dispose de moyens pour le prouver. Il devient une victime s’il perd ces moyens. » Conduite à tenir devant Une suspicion de maltraitance Les signes d’alerte Signes d’alerte généraux On-dit, rumeurs Appels téléphoniques de signalement (ALMA) Lettres anonymes Plaintes de voisinage Les signes d’alerte Signes d’alerte concernant la victime Réactions de protection physique lors des soins et réactions vocales : ne me frappez pas… Signes corporels : écchymoses, absence d’hygiène alors que la personne âgée ne vit pas seule Signes psychologiques : hypersomnolence, confusion, chgt de caractère, repli sur soi, somatisation Les signes d’alerte Autres signes d’alerte Disparition d’objets, de meubles Mouvements anormaux sur les comptes bancaires Confirmation Éléments généraux Témoignages Dépositions Lettres signées Limite : loi du silence, surtout en institution Confirmation Auprès de la victime Examen physique ou toxicologique Entretien seul à seul : Avez-vous peur ? de qui ? de quoi ? voulez-vous de l’aide ? Limite : ambiguïté des sentiments Confirmation Auprès des autres intervenants Médecin traitant, infirmière, services d’aide à domicile Famille Banquiers, notaires Police, gendarmerie Limite : secret professionnel Obligation de signalement La circulaire n°265-2002 du 30 avril 2002 relative au renforcement des procédures de traitement des signalements de maltraitance et d’abus sexuels envers les enfants et les adultes vulnérables accueillis dans les structures sociales et médico-sociales rappelle que la loi impose à chacun de ne pas se taire et d’agir face à un certain nombre de situations qui s’appliquent à tous. Obligation de signalement Article 40 du code de procédure pénale : « Toute autorité constituée, tout officier public ou fonctionnaire qui dans l’exercice de ses fonctions, acquiert la connaissance d’un crime ou d’un délit est tenu d’en donner avis sans délai au procureur de la république et de transmette à ce magistrat tous les renseignements, procès verbaux et actes qui y sont relatifs » Obligation de signalement Les articles 222-16/17, 223-3, 226-4, 226-5 prennent en compte la violence, les coups, l’administration de médicaments nuisibles…, l’article 313-4 punit l’abus frauduleux de l’état de faiblesse et d’ignorance. Obligation de signalement L’article 434-3 édicte les obligations de signalement applicable à tout citoyen à savoir « Le fait, pour quiconque ayant eu connaissance de privations, de mauvais traitements ou d’atteintes sexuelles infligés à un mineur de quinze ans ou à une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge, d’une maladie, d’une infirmité, d’une déficience physique ou psychique ou d’un état de grossesse, de ne pas en informer les autorité judiciaires ou administratives est puni de trois ans d’emprisonnement et de 45 000 euros d’amende » Action Conseils généraux Ne pas agir seul Réponses individualisées entre médical, social et juridique Agir d’autant plus que la victime ne le peut pas Ne pas se réfugier derrière le secret professionnel : celui-ci est levé si la personne n’est pas à même de se défendre elle même Action Faire le point de la situation En discutant avec la victime, lui conseiller d’appeler L’ALMA: – Mulhouse: 03 89 43 40 80 – Strasbourg : 03 88 41 91 69 En discutant si possible avec l’auteur En prenant contact avec les autres intervenants familiaux et/ou professionnels Allô maltraitance Dans 40% des cas, l’appelant demande seulement à être écouté pour éclaircir et guider son positionnement L’écoutant accompagne la prise décision et renforce la responsabilité de la victime Mission d’interpeller le réseau d’intervention déjà existant Action A qui signaler : à domicile A l’assistante sociale de secteur Au commissariat de police ou à la gendarmerie Au procureur de la République Action A qui signaler : en établissement A la surveillante du service Au médecin A l’administration Éventuellement au Procureur de la République Conséquences du signalement Conséquences pour la PA Conséquences bénéfiques – Arrêt des comportements de maltraitance – Soins adaptés – Protection juridique si nécessaire Parfois aussi conséquences indésirables – Sentiment de culpabilité – Peur des représailles – Vécu douloureux de la procédure Conséquences pour la PA Conséquence indésirables à domicile – Hospitalisation ou placement – Ambiguïté des souhaits par rapport à la personne maltraitante – Risque de rupture des liens familiaux, y compris avec d’autres membres de la famille Conséquences pour la PA Conséquences indésirables en établissement – Tensions avec le reste de l’équipe – Perte de confiance – Transfert ou déménagement si la personne le souhaite Conséquences pour l’auteur Les punitions légales Prévues par le code civil et le code pénal. Il existe des facteurs qui alourdissent la peine : – agression sur « une personne dont la particulière vulnérabilité due à son âge, à une maladie, à une infirmité, à une déficience physique ou psychique ou à un état de grossesse, est apparente ou connue de son auteur ». – Agression « commise par un ascendant légitime, naturel ou adoptif ou par toute autre personne ayant autorité sur la victime » – Agression « commise par une personne qui abuse de l'autorité que lui confèrent ses fonctions » Conséquences pour l’auteur Les sanctions disciplinaires Par des instances ordinales : par exemple radiation de l’ordre des médecins ou des sages femmes, équivalents à une interdiction d’exercer. Pour les actes de maltraitance commis dans les établissements Dépendent du règlement interne de ces établissements Baisse de la notation, mutation, mise à pied, renvoi. Sanction de la tutelle par rapport à un établissement : possibilité de fermeture d’un établissement Prévention de la récidive Enquête soigneuse sur les causes de la maltraitance et si possible suppression de ces causes (séparation des protagonistes, mise en place d’aides, mesure de protection juridique etc…) Parfois nécessité d’interdire les visites en établissement. Qui décide ? En théorie c’est la PA (c’est son domicile, elle n’est pas obligée d’y accepter les visites de qui que ce soit). Si elle en est incapable, le directeur de l’établissement sur avis de l’équipe peut également prendre cette décision. Conclusion Mieux qu’éviter la maltraitance, rechercher la bien-traitance Le déficit de bien-traitance et de bienveillance augmente le risque de maltraitance. Mieux qu’éviter la maltraitance, rechercher la bien-traitance Bien-traitance : « se conduire envers la personne âgée de manière agréable avec réserve et retenue. C’est agir dans son intérêt, la considérer avec respect et humanité » «La bientraitance c’est d’accepter que la personne est vieille, que son rythme soit ralenti, ses gestes lents. Nous devons nous en rappeler à chaque instant pour calquer notre rythme au sien » Mieux qu’éviter la maltraitance, rechercher la bien-traitance Bienveillance : « montrer des dispositions favorables, de l’indulgence à l’égard de quelqu’un » La bienveillance peut se définir par une attitude d’écoute, d’empathie, de respect à l’égard d’une personne ; la bienveillance consiste à considérer la personne âgée comme une personne à part entière et comme son égal. Mieux qu’éviter la maltraitance, rechercher la bien-traitance Respect des besoins psychologiques fondamentaux de la personne tels que définis par Maslow : – – – – – – besoins d’estime de soi besoin de considération besoin de sécurité besoin de propriété besoin d’appartenance besoin de dépassement
