Cours n°13 : cardiologie 12/02/2009 PHARMACOLOGIE EN CARDIOLOGIE : Les dérivés nitrés : Action : → Vasodilatation : artérielle veineuse Rappel physio pathologique : l’apport d’oxygène au myocarde se fait par les coronaires. En cas d’obstruction et de diminution de la lumière de ces artères déséquilibre entre les apports et les besoins en oxygène du myocarde Conséquences : Angor : crise douloureuse d’angine de poitrine par souffrance su myocarde Infarctus : nécrose tissulaire du territoire non irrigué. Principes du traitement : → Le but est d’obtenir une meilleure adéquation entre les apports et les besoins en O2 du myocarde (action vasodilatatrice quand coronaires bouchées par plaque d’athérome) Soit diminution des besoins en O2 : diminution du retour veineux par vaso dilatation veineuse diminution de la contractilité cardiaque Les béta bloquants et les inhibiteurs calciques permettent cette action Soit on augmente les apports en O2 en améliorant la perfusion du myocarde : La vasodilatation et la baisse des résistances périphériques augmentent le débit sanguin des coronaires C’est l’action des dérivés nitrés Indications : → Traitement curatif à la crise d’angor → Traitement préventif de l’infarctus du myocarde en cas d’angor instable (en association avec héparine® et agrégant plaquettaire) → Insuffisance ventriculaire gauche qui provoque l’œdème aigu du poumon par décompensation Modes d’administration : → Per os (voie orale) → En patch (voie trans dermique, per cutanée) → Pommade → Spray (voie sublinguale : sous la langue) → Injectable Voie perlinguale/sublinguale : → Administration des médicaments par la langue → Absorption par la muqueuse linguale, par le plancher buccal et la face interne des joues → Passage directe dans la circulation générale → Utilisation de spray placé sous la langue → Pour les comprimés à action immédiate, pilule à croquer et à mastiquer → Ne pas boire/manger dans le ¼ d’heure qui suit la prise Formes et produits : → Voie sublinguale : résorption immédiate, effet vasodilatateur rapide traitement de la crise angineuse comprimés : Risordan®, Natirose® spray : Natispray simple®, Natispray fort®, Trinitrine simple®, Isocard spray® → Forme à libération prolongée (LP): effet vasodilatateur prolongé indication : angor stable, insuffisance ventriculaire G comprimés à avaler : Risordan LP®, Langoran LP®, Monicor LP® → En patch : Nitriderm® Cordipatch® Discotrine® Trinipatch® → Forme injectables : indications : angor instable, stade aigu de l’infarctus du myocarde et de l’œdème aigu du poumon en ampoule : Lénitral® (Trinitrine®), Risordan® (isosorbide dinitrate) Contre indications : → Association au Viagra® → Allergie → Hypotension sévère connue → Etat de choc cardiocirculatoire → Cardiomyopathie obstructive Surveillance : → Efficacité : disparition de la crise angineuse → Innocuité : nausées, vomissements vasodilatation cutanée : rougeur du visage, bouffée de chaleur, vertiges, céphalées hypotension majeure avec collapsus : sueurs profuses, refroidissement brutal des extrémités avec prostration, cyanose, pouls rapide et imperceptible, chute de la PA (<80mmHG) Education du patient : → Prévention du risque d’hypotension (le patient doit s’asseoir ou s’allonger pour la prise du traitement) → Si prise prolongée, pas d’arrêt brutal, mais diminution progressive sous contrôle médical → Spray sous la langue → Les patchs sont appliqués sur peau propre et sèche → Arrêt tabac et alcool → Le patient souffrant d’angor devra impérativement avoir sur lui ses médicaments, et apprendre à reconnaître le niveau d’effort, ou les circonstances qui déclenchent la crise (montée d’escalier, effort physique…) → La famille doit reconnaître les signes d’une crise d’angor Les béta bloquants : = Ce sont des sympatholytiques –béta Action : → Inhibent les effets du système sympathique (innervation du cœur et des vaisseaux par le système sympathique et parasympathique) = modération Système parasympathique : → Médiateur chimique : acétylcholine → Effet : vasodilatation et diminution de l’activité cardiaque = modérateur Système sympathique : → Médiateur chimique : noradrénaline → Comporte les récepteurs alpha et béta → La stimulation de ces récepteurs produit une vasoconstriction et une activation de l’activité cardiaque = accélérateur (stimulation des récepteurs alpha = vasoconstriction, stimulation des récepteurs béta = vasodilatation ; mais plus de récepteurs alpha sur les vaisseaux donc effet globale de vasoconstriction) (stimulation des récepteurs alpha = diminution de l’activité cardiaque, stimulation des récepteurs béta = augmentation de l’activité cardiaque; mais plus de récepteurs alpha sur les vaisseaux donc effet globale d’augmentation de l’activité cardiaque) → Donc les Béta-bloquants : diminuent le travail ventriculaire gauche réduisent le débit cardiaque réduisent la consommation en O2 du myocarde, au repos et à l’effort Effets : → Effet inotropes négatif : diminution de la contractilité myocardique → Effet chronotrope négatif : ralentissement de la fréquence cardiaque → Effet dromotrope négatif : ralentissement de la conduction dans le nœud auriculoventriculaire Modes d’administration : → Per os → Voie orale : Comprimés, gélules, solution buvable Indication : traitement de fond de l’angor prévention de la crise d’angor prévention secondaire de l’infarctus du myocarde (freine les accélérations cardiaques à l’effort) HTA troubles du rythme ventriculaire Spécialité : Avlocardyle® (propranolol) ● Cardensiel® Detensiel® Soprol® (bisoprolol) Sectral® (acebutolol) Seloken® Lopressor® (métropolol) Tenormine® (atenolol) Sotalex® (sotalol) Trandate® (labétolol) → Voie injectable : Traitement de l’urgence, usage réservé aux unités de soins intensifs, réanimation Indications : traitement de l’urgence phase aigue de l’infarctus du myocarde certaine troubles du rythme HTA sévère Formes : ampoules Sectral® (acébutolol) Tenormine® (aténolol) Alvocardyl® (propanolol) Contre indications : → Sensibilité ou allergie au produit → Insuffisance cardiaque non contrôlée → Bloc auriculo ventriculaire de haut degré non appareillé (pas de pace maker) → Bradycardie <50 bat/min → Asthme ou bronchospasme → Allaitement Effets indésirables : → Troubles digestifs (nausées, vomissements, gastralgies, diarrhées) → Bradycardies → Troubles du sommeil, insomnies, cauchemars → Eruption cutanée → Hypoglycémie → Asthénie, faiblesse musculaire Surveillance : → Efficacité : FC, PA ECG, absence et/ou disparition des douleurs → Innocuité : FC pour recherche de bradycardie (<50bat/min) PA recherche d’hypotension ECG réguliers, en début de traitement, et en cas de modifications des doses interroger le patient sur d’éventuelles survenues d’effets secondaires surveillance des fonctions respiratoires Surveillance biologique de la glycémie : → Détecter les signes cliniques d’une hypoglycémie éventuelle : sensation de faim ● sensation de malaise, de froid céphalées ● tremblements état de conscience Education du patient : → L’arrêt brutal du traitement par Béta-bloquants chez un patient coronarien l’expose aux risques d’infarctus du myocarde et donc de mort subite → Réduction progressive des doses sur prescription médicale et sous contrôle médical Les digitaliques : Généralités : → Groupe de médicaments utilisés principalement par voie orale → Ce sont des cardiotoniques → Utilisés à faibles dose en pathologie → Extraits des feuilles de la digitale pourpre Mode d’action (Règle des 3R) : → Ils RENFORCENT la contraction des fibres myocardiques (inotrope positif) → Ils RALENTISSENT, pouvoir bradycardisant sur le nœud sinusal (chronotrope négatif) → Ils REGULARISENT la conduction dans le nœud auriculo ventriculaire (dromotrope négatif) Produits : → Digoxine® : voie orale et injectable absorption digestive assez rapide délai d’action : 10 à 30min après ingestion concentration d’équilibre atteinte en 7jours élimination rénale Indications : → Insuffisance cardiaque (association avec diurétique et inhibiteur de l’enzyme de conversion) → Traitement et prévention des troubles du rythme auriculaire (fibrillation/flutter) Contre indications : → Bloc auriculo ventriculaire → Troubles de l’excitabilité ventriculaire (extrasystole ventriculaire, tachycardie) → Association médicamenteuse : calcium → Hypokaliémie car elle potentialise les effets pharmacologiques des digitaliques, et augmente leur toxicité : correction impérative Effets indésirables : → Troubles digestifs : nausées, vomissements, anorexie, troubles visuels, troubles du rythme. → Vertiges, céphalées, fatigue Hypotension, bradycardie Risque s’intoxication aux digitaliques Surveillance : → Pour éviter les surdosages : contrôle de la concentration plasmatique → Pouls, ECG Surveillance de l’insuffisance cardiaque (dyspnées, œdèmes) Dosage kaliémie, calcémie MEDICAMENTS DE L’HEMOSTASE : Thrombolytique : Mode d’action : → Médicament de dissolution d’un caillot de fibrine → Permettent de restaurer la perméabilité vasculaire Spécialités : → Actilyse® (altéplase) (6premières heures après infarctus du myocarde + administration d’héparine® préventive) → Rapilysin® (retéplase (12premières heures après un infarctus du myocarde) → Steptase® (Stréptokinase) → Urokinase® (urokinase) Indications: → Traitement des accidents thrombotiques, de constitution récente : infarctus du myocarde embolie pulmonaire thromboses artérielles ou veineuses récentes thromboses sur prothèse valvulaire mécanique Mode d’administration : → Perfusion intraveineuse à la seringue électrique après administration de Bolus (administration en flash d’une certaine quantité de produit) Effets indésirables : → En cas d’injection rapide, risque d’hypotension → Hémorragies : cérébrales et autre Surveillance : → Surveillance hospitalière stricte → Bilan d’hémostase avant et après le geste → Surveillance de la PA, FC → Surveillance d’apparition de signes hémorragiques → Pas d’intra musculaire pendant le traitement Contre indications : → Hémorragies → AVC dans les 2mois → Néoplasie (= cancer) intracrânienne → Traumatisme crânien récent → Chirurgie récente (<15j) → HTA sévère non contrôlée → Grossesse → Allergie Héparines : Standard non fractionnées HBPM Indication : Prévention des risques thromboemboliques en chirurgie ou médecine Traitement curatif d’une thrombose constitué. Posologie : varie si traitement curatif ou préventif. Les HBPM sont souvent utilisé en préventif. Administration : Héparine sodique standard : IV Héparine calcique : voie SC AVK : Voie orale Ne sont pas des médicaments de l’urgence Inhibent la synthèse hépatique des facteurs de la coagulation : 2 catégories : -demi-vie courte - demie-vie longue Indications : Utilisé dans la prévention et le traitement des thromboses veineuses, artérielles ou cardiaques : Phlébite Embolie pulmonaire Certains troubles du rythme (ACFA) Valvuloplasties et/ou valves cardiaques IDM Risques liés aux AVK : Hémorragie par surdosage Thrombose par sous dosage Nécessité de surveillance et d’éducation Surveillance biologique : INR Taux de prothrombine TP À faire 48h après la 1ère prise Traitement au long cours équilibré : bio mensuelle Conseils au patient : Pris du traitement tous les jours à la même heure Contrôle INR régulier toujours dans le même laboratoire Ne pas s’automédiquer, sans prévenir le médecin Prévenir le médecin en cas de fièvre, grossesse Ne pas doubler la prise en cas d’oublie Eviter l’hémorragie : Prévenir professionnels de santé et porter en carte mentionnant le traitement sur soi éviter : sports traumatique, injection IM, prudence avec les objets tranchants. Conseils alimentaires : Aliments riches en vitamine K a consommé avec modération. Antiagrégants plaquettaires : Diminue l’agrégation plaquettaire et inhibe la formation du thrombus. Les antiagrégants sont effectif dans la circulation artérielle, la ou les anticoagulants ont peut d’effet Utilisé dans la prévention des maladies thrombolique cérébrovasculaires ou cardiovasculaire Contre indication : Maladies hémorragiques constitutionnelle Antécédents d’ulcère gastroduodénal Association avec traitement anti coagulant