Anesthésiologie spéciale des petits animaux (MEV 4315)
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Anesthésiologie spéciale des petits animaux (MEV 4315) Titre du cas : Correction d'une persistance du canal aortique chez un chiot Par (noms des étudiants) : Geneviève Bruneau, Sébastien Garneau, Scott D. MacFarlane et Chantale Tessier 1- Anamnèse (maximum 5 lignes) Pompon, un golden mâle de 5 mois pesant 8 kg Généralité: La persistance du ductus artériosus est la malformation congénitale cardiaque la plus commune chez le chien. Elle est dérivée de la sixième arche aortique gauche et agit de façon à détourner la circulation pulmonaire durant la vie fœtale. En temps normal, suite à la parturition, il y a augmentation de pression partielle d'oxygène au niveau sanguin ainsi qu’une inhibition locale des prostaglandines. Ces changements ont un effet direct au niveau de la musculature lisse que compose la paroi du ductus artériosus. La résultante est la fermeture du ductus. Races prédisposées: -- Chihuahua, Collie, Maltese, Caniche, Poméranien, Épagneul anglais, Keeshond, Bichon frisé, Shetland, Berger allemand, Terre-neuve et le Labrador. -- femelles sont plus sujettes à acquérir la malformation (rapport de 2:1) Généralités -- souvent sans signes cliniques (seulement souffle continuel audible à l'auscultation mitrale mais plus intense a/n artère pulmonaire) -- animaux semblent cliniquement sains mais peuvent être maigres -- tachypnée -- défaillance cardiaque congestive gauche -- pouls artériel hypercinétique (a/n artère fémorale) -- muqueuses rosées (sauf si défaillance du cœur gauche ainsi que de l'œdème pulmonaire) -- croissance retardée, de l'intolérance à l'exercice, léthargie et même des vomissements -- Si l'animal est symptomatique, il faut le stabiliser avant d'aller en chirurgie: -- digoxin -- furosemide -- inhibiteur des prostaglandines Pathophysiologie du PDA ------>(Entrez le schéma #1) -- possiblement une différence histologique au niveau de la paroi du ductus. i) forme fruste ii) PDA (shunt gauche à droite) iii) PDA (shunt inversé) -- transmission de la malformation est d'origine polygénique 1 (DONC ne pas utiliser ces sujets pour la reproduction !!!) Questions :Est-ce que les récidives de recanalisation, suite à la chirurgie, demeurent une constante importante? Commentaires du spécialiste : Suite à la chirurgie, la recanalisation peut se produire PDA(gauche à droite)vont mourir à l'intérieur de la première année suite au diagnostic. Vu l’excellent prognostic de cette intervention et la faible proportion de récidives, la chirurgie réside alors le traitement de choix ! (Selon certains auteurs, la ligature du ductus serait plus favorable d’être faite entre 8 et 16 semaines d'âge.) __________________________________________________________ 2- Examen et diagnostic 2.1 Examen physique (texte) : température: 38,9 fréquence cardiaque: 120 muqueuses rosées temps de remplissage capillaire 2 secondes aucultation cadiaque: souffle continu fréquence cardiaque: halètement Rien à signaler pour le reste de l’examen physique. ==== investigation du probème cardiaque 2.2 Tests diagnostiques 1) aucultation cardiaque: Souffle continu crescendo-decrescendo. === caractéristique d’un PDA 2) Radiographies thoraciques: Augmentation de volume du ventricule et de l’oreillette gauches. Dilatation de l’aorte, de l’artère pulmonaire et des vaisseaux pulmonaires. 3) Angiocardiographie: Milieu de contraste permettant de visualiser le PDA. 4) Électrocardiogramme: 2 Augmentation de l’amplitude du complexe QRS ( augmentation de volume du ventricule gauche). Augmentation de la durée de l’onde P (augmentation de volume de l’oreillette gauche). 5) Échocardiographie: Visualiser le shunt directement. Apprécier l’augmentation de volume de l’oreillette et du ventricule gauches, la dilatation de l’aorte et de l’artère pulmonaire. Pathophysiologie du PDA PDA avec shunt inversé (droite ===gauche) - Lors d’hypertension pulmonaire. - Signes cliniques : animal à bout de souffle, présentant de la faiblesse des membres postérieurs, de la cyanose des muqueuses caudales entraînant une polycythémie et de l’acidose métabolique, des tremblements, un collapse. - Augmentation de volume du ventricule droit. - Possibilité d’arythmies et de mort subite. - Aucun traitement possible; repos, éviter le stress. 2.3 Complications possibles Questions :Est-ce que les récidives de recanalisation, suite à la chirurgie, demeurent une constante importante? Commentaires du spécialiste : Suite à la chirurgie, la recanalisation peut se produire PDA(gauche à droite)vont mourir à l'intérieur de la première année suite au diagnostic. Vu l’excellent prognostic de cette intervention et la faible proportion de récidives, la chirurgie réside alors le traitement de choix ! (Selon certains auteurs, la ligature du ductus serait plus favorable d’être faite entre 8 et 16 semaines d'âge.) Matériel multimédia à inclure : 1) Bruit de souffle continu ( cassette). 2) Radiographies VD et latérale du thorax. 3) Échocardiographie (vidéo). Organisation de la section : Note explicative pour les radiographies thoraciques: Sur chacune des projections, on note que la silhouette cardiaque est augmentée de volume. Il en va de même pour le diamètre de chacun des vaisseaux pulmonaires. L'oreillette gauche nous apparaît aussi très augmentée de volume particulièrement sur la projection latérale. Sur la projection ventro-dorsale, le diamètre apico-basillaire nous apparaît allongé, ce qui suggère une dilatation de l'arche aortique. Sur cette même projection, on a l'impression de voir une légère protubérance au niveau de la silhouette cardiaque entre 2 et 3 heures. Ceci pourrait être consécutif à une augmentation de volume de l'oreillette gauche. Il est 3 difficile de bien visualiser l'arche aortique et le tronc pulmonaire sur cette radiographie. Sur la projection latérale on a aussi l'impression qu'il y a dilatation de l'artère pulmonaire qui se représente par une légère protubérance dans la portion crâniale du cœur. Sur les deux projections, on note qu'il y a une augmentation de densité du parenchyme pulmonaire caractérisée par une infiltration interstitielle diffuse mais particulièrement dans la région caudo-dorsale du poumon. Toutes ces lésions sont compatibles avec un diagnostic de PDA avec début d'œdème pulmonaire. Courte explication de l’échocardiographie: Notez qu’en diastole on observe un flot sanguin dans l’artère pulmonaire alors que normalement, on ne doit pas en retrouver . Ceci confirme le passage du sang de l’aorte vers l’artère pulmonaire donc le diagnostic de PDA. Organisation de la section : Matériel audiovisuel associé à chacun des moyens diagnostiques. Note explicative sur les radiographies et l’échocardiographie avec le vidéo. 3- Protocole anesthésique 2.4 Considérations générales (les mêmes que celles du cas #1) 2.5 Considérations particulières PARTICULARITÉS LORS DE LA CHIRURGIE ET DE L’ANESTHÉSIE La ligature du PDA est une chirurgie à thorax ouvert qui implique donc une ventilation positive lors de l’anesthésie du patient. Cette ventilation contrôlée est généralement bien tolérée par l’animal puisque son débit pulmonaire est augmenté. Une attention particulière doit aussi être apportée au maintien de la température car l’ouverture du thorax occasionne une perte de chaleur très important (surveiller régulièrement la température lors de l’anesthésie). Un tapis chauffant ainsi que l’administration de fluides chauds peuvent réduire les risques d’hypothermie. Les manipulations autour du cœur peuvent occasionner plusieurs changements au niveau de l’activité cardiaque et vasculaire. En effet, des battements ventriculaires ectopiques sont parfois rencontrés et le suivi sur ECG est alors recommandé. La proximité du nerf vague peut également causer une bradycardie si celui-ci est stimulé lors de la chirurgie. Après la fermeture du PDA, il y a augmentation de la pression artérielle (le sang ne passe plus de l’aorte à l’artère pulmonaire) et ainsi une bradycardie réflexe. Un anticholinergique (glycopyrrolate) devrait donc être à la portée de la main lors de l’anesthésie si une bradycardie trop importante se présente. Étant donné le risque d’hémorragie pouvant survenir lors de la fermeture du ductus, il est bien de prévoir le nécessaire pour effectuer une transfusion sanguine. Si les patients sont asymptomatiques, c’est-à-dire aucun œdème pulmonaire ou changements hémodynamiques importants, la cinétique des agents volatils utilisés n’est pas modifiée. Les patients rencontrés lors de PDA ont généralement un retard de croissance dû à leur anomalie cardiaque. Ils sont ainsi plus susceptibles à l’hypothermie (fluides chauds et tapis chauffant). Étant donné que la fermeture est préférable entre 8 et 16 semaines, nous avons alors à anesthésier un patient pédiatrique et certaines différences physiologiques doivent alors être prises en considération par l’anesthésiste. DIFFÉRENCES PHYSIOLOGIQUES CHEZ LES PATIENTS PÉDIATRIQUES Les enzymes hépatiques peuvent être immatures jusqu’à l’âge de 6 à 12 semaines. Ceci peut donc occasionner un délai dans le métabolisme des drogues utilisées lors de l’anesthésie. Une immaturité de la fonction rénale peut aussi être rencontrée jusqu’à 4 à 8 semaines, occasionnant une diminution de l’excrétion des drogues. C’est pourquoi il est préférable de diminuer les doses des agents anesthésiques. 4 Les jeunes patients ont peu de contrôle vasomoteur et sont ainsi plus vulnérables à l’hypothermie et à l’hypotension. Leur surface corporelle est également plus grande comparativement à un animal adulte et il y a moins de gras au niveau sous cutané, ce qui les prédispose encore une fois à l’hypothermie. La barrière hémo-encéphalique des patients pédiatriques est plus perméable que celle des adultes, ce qui provoque des effets anesthésiques plus profonds et plus rapides. Les doses devraient donc être diminuées pour éviter une anesthésie trop profonde et un réveil plus long. Les jeunes patients ont un compartiment intracellulaire moins important que les adultes. Ils sont donc plus susceptibles à se déshydrater (important de donner des fluides durant la chirurgie). 3.1 Prémédication Question: tenant compte de toutes les données et considérations énumérées auparavant, quel serait votre choix en ce qui a trait à la prémédication? a) Acépromazine 0,1mg/kg / Butorphanol 0,2-0,4mg/kg IM b) Acépromazine 0,1mg/kg / Oxymorphone 0,1-0,2mg/kg IM c) Midazolam 0,07-0,22mg/kg / Oxymorphone 0,1-0,2mg/kg / Glycopyrrolate 0,01mg/kg IM d) Acépromazine 0,1mg/kg / Butorphanol 0,2-0,4mg/kg / Glycopyrrolate 0,01mg/kg IM Si réponse a), mettre dessin #1 et passer à la suite... Si réponse b), mettre dessin #2 et passer à la suite... Si réponse c) ou d), mettre dessin #3 et passer à la suite... Nous privilégions pour notre part la combinaison acépromazine/butorphanol. Évidemment, comme mentionné dans les considérations particulières, le glycopyrrolate est contre-indiqué dans les cas de PDA, augmentant la fréquence cardiaque, la magnitude du shunt et le travail du myocarde (déjà fortement sollicité à cause du shunt). Comme tranquillisant, l’acépromazine est le meilleur choix. On doit privilégier un bon effet anxiolytique de façon à éviter une augmentation des catécholamines circulantes, celles-ci pouvant causer des dysrythmies cardiaques par leur effet sur les récepteurs adrénergiques du cœur. L’acépromazine remplit ce mandat de façon fort adéquate. Il faut aussi mentionner que l’ACP a un effet antiarythmique intrinsèque, par son action sur les récepteurs 2 cardiaques. De plus l’acépromazine potentialise l’effet des autres agents utilisés, réduisant donc les doses à utiliser et de ce fait les effets cardiaques anticipés de ces drogues. Finalement, c’est un agent hypotenseur (vasodilatation périphérique) qui aidera à diminuer la magnitude du shunt, le rendant par le fait même plus facile à ligaturer. Cette hypotension n’a que peu de conséquences pour notre animal puisqu’à ce stade les changements hémodynamiques et cardiaques sont minimes. Par contre, si cela avait été le cas ou si notre patient avait été anémique, cette drogue aurait été à éviter. Règle générale, les patients présentés pour la ligature du PDA sont asymptômatiques et les changements cardiaques sont peu marqués à absents. Pour l’analgésie et un complément à la tranquillisation, les opioïdes sont indiqués. Autant les agonistes /agoniste (oxymorphone) que les antagonistes /agonistes (butorphanol) sont dépresseurs respiratoires, mais l’animal va éventuellement être mis sous ventilateur. Notre prédilection pour le butorphanol va peut-être en étonner plus d’un étant donné son pouvoir analgésique moindre et sa durée d’action inférieure comparativement à l’oxymorphone. Cependant, il faut tenir compte du fait que nous utiliserons une méthode alternative d’analgésie post-opératoire (discutée dans la rubrique ´†analgésie†ª) , qui viendra s’additionner à l’effet de notre opioïde et ceci nous rend confiants que l’analgésie que procure le butorphanol sera suffisante. Puisqu’aucune côte ne sera coupée dans l’approche chirurgicale, la manipulation chirurgicale la plus douloureuse sera l’incision de la plèvre pariétale, et le butorphanol amène une analgésie adéquate pour cette douleur. Il faut aussi savoir que la chirurgie comme telle dure rarement plus d’une heure, et la durée d’action de notre butorphanol en prémédication peut durer de 1 à 2 heures, ce qui est amplement correct. Maintenant, à ceux qui 5 demanderont ´†pourquoi pas l’oxymorphone?†ª, nous répondons que l’oxymorphone a des effets cardio-vasculaires plus importants que le butorphanol, notamment une bradycardie plus marquée qui sera significative en post-op. Le midazolam peut amener une sédation et n’a que très peu d’effets sur le système cardio-vasculaire, puisqu’il est hydrosoluble et n’a donc pas besoin du propylène glycol comme véhiculant. Nous ne le considérons pas pour la prémédication de ce cas parce qu’il ne présente pas d’avantages sur l’acépromazine comme tranquillisant et même il pourrait amener de l’excitation chez notre patient. On considère généralement que le midazolam est un excellent sédatif chez les patients abattus ou débilités, mais chez un patient en forme comme la plupart des chiots avec PDA cela provoque souvent de l’excitation, par suppression des comportements acquis, et la combinaison oxymorphone / midazolam est souvent explosive pour rendre un patient non coopératif. Il est donc préférable d’éviter cette drogue, pour ne pas risquer d’augmenter le taux de catécholamines circulantes. Si nous sommes en présence d’un patient à risque de convulser et qu’une benzodiazépine est alors essentielle, nous recommandons d’administrer le midazolam (jamais le diazépam, à cause des effets cardio-vasc. du propylène glycol) à l’induction. 3.2 Induction Question: Maintenant, quelle(s) drogue(s) utiliseriez-vous pour induire l’anesthésie générale ? a) Thiopental sodique 10mg/kg IV b) Agents Inhalants, au masque (5%) c) Propofol 4mg/kg IV d) Kétamine 5mg/kg / Diazépam 0,25mg/kg IV Si réponse a), ou c),mettre dessin #1 puis passer à la suite... Si réponse b), mettre dessin #2 puis passer à la suite... Si réponse d), mettre dessin #3 puis passer à la suite... Comme pour la plupart des anesthésies, un cathéter intraveineux est essentiel pour l’induction, autant pour avoir une voie ouverte en cas d’urgence que pour administrer des fluides. D’autant plus pour une ligature de PDA o? nous aurons plusieurs drogues à administrer par voie intraveineuse lors de la chirurgie! Il faudra aussi penser à préoxygéner notre patient, à moins qu'il tolère mal le masque et que du stress s'ensuive (toujours ces catécholamines!). Pour notre part, nous optons pour le thiopental. Nous ne sommes pas en présence d’une maladie cardiaque sévère o? le cœur arrive à peine à maintenir une normotension. Il n’y a donc aucun problème à faire face à l’hypotension initiale souvent observée avec le thiopental. Le thiopental diminue la post-charge, ce qui est encore une fois positif pour diminuer la magnitude du shunt. Le thiopental augmente toutefois la fréquence cardiaque ainsi que la consommation d’oxygène par le myocarde, mais ces effets sont négligeables étant donné la nature peu sévère des changements hémodynamiques et cardiaques amenés par le PDA ainsi que la très courte durée d’action des thiobarbituriques. Il faut toutefois garder en tête que des arythmies ventriculaires sont possibles avec l’utilisation du thiopental. Le propofol pourrait être une bonne alternative. Il présente sensiblement les mêmes effets cardio-vasculaires que le thiopental et possède une durée d’action encore plus courte. Il sensibilise aussi le myocarde à des arythmies induites par les cathécolamines. Cependant, le risque de myoclonies et son coût plus élevé d’utilisation le rendent moins avantageux à utiliser que le thiopental (sur lequel il n’a que l’avantage d’avoir une durée d’action plus courte au point de vue cardio-vasculaire) pour les persistances du ductus arteriosus. Les agents inhalants au masque peuvent être utilisés pour induire l’anesthésie, mais on pourra noter plusieurs points négatifs. Il est évident que d’utiliser le masque pour endormir notre patient enlève 6 une drogue et ses effets cardio-vasculaires indésirés. Il faut toutefois se rappeler que les agent volatils tels l’isoflurane et l’halothane ne sont pas dépourvus d’effets cardio-vasculaires même si ceux-ci sont peu importants aux concentrations utilisées habituellement, et qu’il faudra les utiliser à un pourcentage beaucoup plus élevé qu’à la normale, augmentant donc ces effets. L’intervalle de temps pendant lequel nous n’aurons pas le contrôle des voies respiratoires sera aussi prolongé, ce qui est plutôt inquiétant. De plus, l’animal pourrait être stressé par son masque tel que mentionné plus haut. Finalement, cette méthode d’induction augmente définitivement la pollution atmosphérique et pourrait avoir des effets sur la santé du personnel. Note de l'anesthésiste: la kétamine est contre-indiquée dans la plupart des maladies cardiaques à cause de ses effets majeurs sur l'hémodynamique (augmentation de la fréquence, du débit cardiaque et de la pression sanguine). De plus, le propylène glycol qui sert de véhiculant pour le diazépam peut avoir un impact important sur le système cardio-vasculaire, dont entre autres une hypotension marquée. 3.3 Maintien Question: Quelle(s) drogue(s) utiliseriez-vous pour maintenir l’anesthésie générale au niveau souhaité, avec des paramètres cardio-vasculaires normaux, et faciliter le travail du chirurgien? a)Isoflurane b)Halothane c)Atracurium (100-200 mcg/kg) d)Vécuronium e)Nitroprusside (perfusion) f)Glycopyrrolate (0,01 mg/kg) g)Passer à la suite Si réponse a), c), d),et e) mettre dessin #1 puis retourner à la question; Si réponse b), f), mettre dessin #2 puis retiurnerà la question; Si réponse g) passer à la suite. Isoflurane: L’isoflurane est un excellent anesthésique volatil qui est souvent utilisé à toutes les sauces. Il diminue le travail du myocarde et par le fait même ses besoins en oxygène. Il diminue davantage la post-charge que l’halothane. Ce serait donc notre choix pour le maintien de l’anesthésie générale. Halothane: l’halothane ne serait pas nécessairement un mauvais choix pour l’anesthésie d’un PDA mais puisqu’il diminue plus le débit cardiaque que l’isoflurane, qu’il sensibilise le myocarde aux cathécholamines circulantes et qu’il a un effet bénéfique moindre que l’isoflurane sur la post-charge, nous ne pouvons que recommander l’isoflurane lorsqu’il est disponible. Atracurium / Vécuronium: Ces produits sont des myorelaxants qui peuvent être donnés avant l’ouverture du thorax. Ils inhibent la respiration volontaire, ce qui facilite la vie du chirugien et diminuera les manipulations erratiques près du cœur qui, comme mentionné plus haut, induisent des arythmies cardiaques. Ils durent de 10 à 20 minutes, ce qui est la plupart du temps, amplement suffisant. Si nous n’avons plus besoin de cet effet paralysant, il nous est toujours possible d’utiliser la néostigmine ou l’edrophonium comme antagonistes. L’atracurium et le vécuronium ont des effets cardio-vasculaires négligeables. Par contre, les 2 antagonistes peuvent causer une bradycardie par stimulation vagale, ce qui justifie donc la préparation d’une dose de glycopyrrolate si le besoin se fait sentir (effets additifs de la bradycardie réflexe et de la bradycardie pharmacologique due aux antagonistes...). Nitroprusside ou nitroglycérine: Ces deux produits sont utilisés en perfusion (drip), démarrée un peu avant et se poursuivant après la ligature du shunt. Ils sont des vasodilatateurs, ils diminuent donc la magnitude du shunt en diminuant la post-charge mais surtout diminuent le risque de bradycardie réflexe. En effet, puisque ces deux produits agissent directement au niveau de la pression sanguine, sur la tension veineuse et artérielle, ils sont un traitement plus logique de la bradycardie réflexe (due à l’augmentation de la pression vasculaire) que le glycopyrrolate (qui agit comme inotrope positif par ses effets 7 vagolytiques). Il est à noter que le nitroprusside est plus efficace que la nitroglycérine parce qu’il est un vasodilatateur artériel plutôt que veineux. Glycopyrrolate: il faut en avoir une dose prête sous la main pour contrer les effets d’une stimulation vagale directe (manipulation chirurgicale) ou pharmacologique (edrophonium, néostigmine). Certains auteurs le proposent également comme traitement de la bradycardie réflexe, mais comme vous venez de le lire au paragraphe précédent, ce n’est qu’un traitement symptomatique, il ne s’attaque pas directement à la cause de la bradycardie contrairement au nitroprusside et à la nitroglycérine. Cependant, rappelez-vous que si vous choisissez d’utiliser un anticholinergique, le glycopyrrolate a beaucoup moins d’effets cardio-vasculaires que l’atropine. Note de l’anesthésiste: il est très important que l’anesthésiste fasse une superinflation des poumons avant la fermeture du thorax pour diminuer le pneumothorax et il est préférable de demander au chirurgien d’installer une valve de hemlich. 3.4 Surveillance Pour la surveillance anesthésique, nous suggérons les outils suivants. Veuillez prendre note cependant que cette liste est exhaustive et qu’une anesthésie pour un PDA peut très bien se faire sans tous ces appareils (ceux qui sont facultatifs sont marqués d’un astérisque). VENTILATEUR: celui-là est essentiel; l’ouverture du thorax (créant un pneumothorax) et l’utilisation de la curarisation rendent la respiration volontaire impossible. Il doit être ajusté à 15 à 20 ventilations par minute, à un volume tidal de 14 mL/kg. Si un ventilateur n'est pas disponible, il est toujours possible de ventiler manuellement l'animal avec le ballon-réservoir. *Pression veineuse centrale (la pression est capitale lors de notre chirurgie, mais nous pouvons déduire la pression veineuse autrement) *Gaz sanguins: pour évaluer le travail de notre ventilateur. Très rassurant lors des maladies cardiaques. *Ligne artérielle: la pression artérielle nous donne une bonne idée de la post -charge, mais le mécanisme suivant est aussi un bon moyen d’y arriver, bien que moins précis... Doppler et sphigmomanomètre: c’est le minimum qu’on peut avoir. Il faut pouvoir monitorer la pression artérielle et la fréquence cardiaque tout au long de la chirurgie. Température (rectale ou oesophagienne): également obligatoire, puisque nous avons affaire à des patients pédiatriques ou presque et qui sont souvent “ radetisés ”. Ils auront donc un rapport surface:poids corporel plus grand et cela amènera une perte plus grande de chaleur corporelle. Ils ont aussi moins de gras pour leur servir d’isolant. Électrocardiogramme: très utile parce qu’il nous permettra de déceler les arythmies dès leur apparition et nous permettra de traiter en conséquence. *Production urinaire: ordinairement obligatoire lors de maladie cardiaque sévère pour monitorer la perfusion du rein, elle n’est pas vraiment indiquée dans ce cas o? la chirugie ne durera plus qu’une heure et o? la maladie cardiaque n’amène que très peu de changements pour la perfusion des organes. 3.5 Fluidothérapie Du lactate de ringer à 10 mL/kg/hre est adéquat. Encore une fois, un PDA est une maladie cardiaque très peu sévère lorsque le shunt peu être ligaturé et nous n’avons pas à nous préoccuper des ions et de leurs effets sur la pression sanguine. 8 3.6 Antibiothérapie Cette chirurgie dure moins qu’une heure et dans des conditions idéales, l’antibioprophylactie pourrait être controversée. Nous recommandons tout de même l’utilisation de céphalosporines (ex:ANCEF (R)) à un dosage de 22-30 mg/kg. 3.7 Analgésie Butorphanol (ou oxymorphone, selon celui que vous avez utilisé pour la prémédication) au besoin, même dose que pour la prémédication. Bupivacaïne 0,5% 1,4 à 2,1 mg/kg intra pleural, injecté via le drain de la valve de hemlich. Le chien doit être gardé sur le dos pour 5 à 10 minutes suivant l’injection de l’anesthésique local, pour assurer sa bonne diffusion sur la racine des nerfs. 3.8 Conclusion et résumé Il est important de comprendre qu’en anesthésiologie il n’existe pas de recette miracle et que vous avez avantage à modifier votre protocole selon l’état et l’attitude de votre patient. La chirurgie de ligature d’un PDA est élective et vous permet d’aller chercher toute l’information dont vous avez besoin pour établir un protocole d’anesthésie sans risque pour votre patient. Il est important de tenir compte des caractéristiques de notre patient (pédiatrique) et de la chirurgie (thorax ouvert, bradycardie et hémorragie possibles). 3.9 Bibliographie Bedford, Small animal anesthesia-the increased risk patient, 1991 Ettinger et Feldman, Textbook of veterinary internal medecine, 4e édition, vol 1 et 2, 1995 Lumb et Jones, Veterinary anesthesia, 3e édition, 1996 Muir et Hubbell, Handbook of veterinary anesthesia, 2e édition, 1995 Slatter, Textbook of small animal surgery, 2e édition, vol 1 et 2, 1993 Blais et Cuvelliez, Notes de cours d’anesthésiologie, 1996 9
