Anesthésiologie spéciale des petits animaux (MEV 4315)

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Anesthésiologie spéciale des petits animaux (MEV 4315)
Titre du cas : Correction d'une persistance du canal aortique chez un chiot
Par (noms des étudiants) : Geneviève Bruneau, Sébastien Garneau, Scott D. MacFarlane et
Chantale Tessier
1- Anamnèse (maximum 5 lignes)
Pompon, un golden mâle de 5 mois pesant 8 kg
Généralité:
La persistance du ductus artériosus est la malformation congénitale cardiaque la plus commune
chez le chien. Elle est dérivée de la sixième arche aortique gauche et agit de façon à détourner la
circulation pulmonaire durant la vie fœtale.
En temps normal, suite à la parturition, il y a augmentation de pression partielle d'oxygène au
niveau sanguin ainsi qu’une inhibition locale des prostaglandines. Ces changements ont un effet direct au
niveau de la musculature lisse que compose la paroi du ductus artériosus. La résultante est la fermeture
du ductus.
Races prédisposées:
-- Chihuahua, Collie, Maltese, Caniche, Poméranien, Épagneul anglais, Keeshond,
Bichon frisé, Shetland, Berger allemand, Terre-neuve et le Labrador.
-- femelles sont plus sujettes à acquérir la malformation (rapport de 2:1)
Généralités
-- souvent sans signes cliniques (seulement souffle continuel audible à
l'auscultation mitrale mais plus intense a/n artère pulmonaire)
-- animaux semblent cliniquement sains mais peuvent être maigres
-- tachypnée
-- défaillance cardiaque congestive gauche
-- pouls artériel hypercinétique (a/n artère fémorale)
-- muqueuses rosées (sauf si défaillance du cœur gauche ainsi que de
l'œdème pulmonaire)
-- croissance retardée, de l'intolérance à l'exercice, léthargie et même
des vomissements
-- Si l'animal est symptomatique, il faut le stabiliser avant
d'aller en chirurgie: -- digoxin
-- furosemide
-- inhibiteur des prostaglandines
Pathophysiologie du PDA
------>(Entrez le schéma #1)
-- possiblement une différence histologique au niveau de la paroi du
ductus. i) forme fruste
ii) PDA (shunt gauche à droite)
iii) PDA (shunt inversé)
-- transmission de la malformation est d'origine polygénique

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(DONC ne pas utiliser ces sujets pour la reproduction !!!)
Questions :Est-ce que les récidives de recanalisation, suite à la chirurgie, demeurent une constante
importante?
Commentaires du spécialiste : Suite à la chirurgie, la recanalisation peut se produire dans moins de 2% des cas. Il est important de noter que 64% des chiens diagnostiqués avec
PDA(gauche à droite)vont mourir à l'intérieur de la
première année suite au diagnostic. Vu l’excellent
prognostic de cette intervention et la faible proportion
de récidives, la chirurgie réside alors le traitement de
choix ! (Selon certains auteurs, la ligature du ductus
serait plus favorable d’être faite entre 8 et 16
semaines d'âge.)
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2- Examen et diagnostic
2.1 Examen physique (texte) : température: 38,9
fréquence cardiaque: 120
muqueuses rosées
temps de remplissage capillaire  2 secondes
aucultation cadiaque: souffle continu
fréquence cardiaque: halètement
Rien à signaler pour le reste de l’examen physique.
==== investigation du probème cardiaque
2.2 Tests diagnostiques
1) aucultation cardiaque:
 Souffle continu crescendo-decrescendo.
=== caractéristique d’un PDA
2) Radiographies thoraciques:
 Augmentation de volume du ventricule et de l’oreillette gauches.
 Dilatation de l’aorte, de l’artère pulmonaire et des vaisseaux
pulmonaires.
3) Angiocardiographie:
 Milieu de contraste permettant de visualiser le PDA.
4) Électrocardiogramme:

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 Augmentation de l’amplitude du complexe QRS ( augmentation de
volume du ventricule gauche).
 Augmentation de la durée de l’onde P (augmentation de volume de
l’oreillette gauche).
5) Échocardiographie:
 Visualiser le shunt directement.
 Apprécier l’augmentation de volume de l’oreillette et du ventricule
gauches, la dilatation de l’aorte et de l’artère pulmonaire.
Pathophysiologie du PDA
PDA avec shunt inversé (droite ===gauche)
- Lors d’hypertension pulmonaire.
- Signes cliniques : animal à bout de souffle, présentant de la faiblesse
des membres postérieurs, de la cyanose des muqueuses caudales
entraînant une polycythémie et de l’acidose métabolique, des
tremblements, un collapse.
- Augmentation de volume du ventricule droit.
- Possibilité d’arythmies et de mort subite.
- Aucun traitement possible; repos, éviter le stress.
2.3 Complications possibles
Questions :Est-ce que les récidives de recanalisation, suite à la chirurgie, demeurent une constante
importante?
Commentaires du spécialiste : Suite à la chirurgie, la recanalisation peut se produire dans moins de 2% des cas. Il est important de noter que 64% des chiens diagnostiqués avec
PDA(gauche à droite)vont mourir à l'intérieur de la
première année suite au diagnostic. Vu l’excellent
prognostic de cette intervention et la faible proportion
de récidives, la chirurgie réside alors le traitement de
choix ! (Selon certains auteurs, la ligature du ductus
serait plus favorable d’être faite entre 8 et 16
semaines d'âge.)
Matériel multimédia à inclure : 1) Bruit de souffle continu ( cassette).
2) Radiographies VD et latérale du thorax.
3) Échocardiographie (vidéo).
Organisation de la section : Note explicative pour les radiographies thoraciques: Sur chacune des
projections, on note que la silhouette cardiaque est augmentée de volume. Il en va de même pour le
diamètre de chacun des vaisseaux pulmonaires. L'oreillette gauche nous apparaît aussi très augmentée
de volume particulièrement sur la projection latérale. Sur la projection ventro-dorsale, le diamètre
apico-basillaire nous apparaît allongé, ce qui suggère une dilatation de l'arche aortique. Sur cette même
projection, on a l'impression de voir une légère protubérance au niveau de la silhouette cardiaque entre 2
et 3 heures. Ceci pourrait être consécutif à une augmentation de volume de l'oreillette gauche. Il est

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difficile de bien visualiser l'arche aortique et le tronc pulmonaire sur cette radiographie. Sur la projection
latérale on a aussi l'impression qu'il y a dilatation de l'artère pulmonaire qui se représente par une légère
protubérance dans la portion crâniale du cœur. Sur les deux projections, on note qu'il y a une
augmentation de densité du parenchyme pulmonaire caractérisée par une infiltration interstitielle diffuse
mais particulièrement dans la région caudo-dorsale du poumon. Toutes ces lésions sont compatibles
avec un diagnostic de PDA avec début d'œdème pulmonaire.
Courte explication de l’échocardiographie: Notez qu’en diastole on observe un flot sanguin dans
l’artère pulmonaire alors que normalement, on ne doit pas en retrouver . Ceci confirme le passage du
sang de l’aorte vers l’artère pulmonaire donc le diagnostic de PDA.
Organisation de la section :
Matériel audiovisuel associé à chacun des moyens diagnostiques.
Note explicative sur les radiographies et l’échocardiographie avec le vidéo.
3- Protocole anesthésique
2.4 Considérations générales (les mêmes que celles du cas #1)
2.5 Considérations particulières
PARTICULARITÉS LORS DE LA CHIRURGIE ET DE L’ANESTHÉSIE
La ligature du PDA est une chirurgie à thorax ouvert qui implique donc une ventilation positive lors
de l’anesthésie du patient. Cette ventilation contrôlée est généralement bien tolérée par l’animal puisque
son débit pulmonaire est augmenté. Une attention particulière doit aussi être apportée au maintien de la
température car l’ouverture du thorax occasionne une perte de chaleur très important (surveiller
régulièrement la température lors de l’anesthésie). Un tapis chauffant ainsi que l’administration de
fluides chauds peuvent réduire les risques d’hypothermie.
Les manipulations autour du cœur peuvent occasionner plusieurs changements au niveau de
l’activité cardiaque et vasculaire. En effet, des battements ventriculaires ectopiques sont parfois
rencontrés et le suivi sur ECG est alors recommandé. La proximité du nerf vague peut également
causer une bradycardie si celui-ci est stimulé lors de la chirurgie. Après la fermeture du PDA, il y a
augmentation de la pression artérielle (le sang ne passe plus de l’aorte à l’artère pulmonaire) et ainsi une
bradycardie réflexe. Un anticholinergique (glycopyrrolate) devrait donc être à la portée de la main lors de
l’anesthésie si une bradycardie trop importante se présente. Étant donné le risque d’hémorragie pouvant
survenir lors de la fermeture du ductus, il est bien de prévoir le nécessaire pour effectuer une transfusion
sanguine. Si les patients sont asymptomatiques, c’est-à-dire aucun œdème pulmonaire ou changements
hémodynamiques importants, la cinétique des agents volatils utilisés n’est pas modifiée.
Les patients rencontrés lors de PDA ont généralement un retard de croissance dû à leur anomalie
cardiaque. Ils sont ainsi plus susceptibles à l’hypothermie (fluides chauds et tapis chauffant). Étant
donné que la fermeture est préférable entre 8 et 16 semaines, nous avons alors à anesthésier un patient
pédiatrique et certaines différences physiologiques doivent alors être prises en considération par
l’anesthésiste.
DIFFÉRENCES PHYSIOLOGIQUES CHEZ LES PATIENTS PÉDIATRIQUES
Les enzymes hépatiques peuvent être immatures jusqu’à l’âge de 6 à 12 semaines. Ceci peut
donc occasionner un délai dans le métabolisme des drogues utilisées lors de l’anesthésie. Une
immaturité de la fonction rénale peut aussi être rencontrée jusqu’à 4 à 8 semaines, occasionnant une
diminution de l’excrétion des drogues. C’est pourquoi il est préférable de diminuer les doses des agents
anesthésiques.

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Les jeunes patients ont peu de contrôle vasomoteur et sont ainsi plus vulnérables à l’hypothermie
et à l’hypotension. Leur surface corporelle est également plus grande comparativement à un animal
adulte et il y a moins de gras au niveau sous cutané, ce qui les prédispose encore une fois à
l’hypothermie.
La barrière hémo-encéphalique des patients pédiatriques est plus perméable que celle des
adultes, ce qui provoque des effets anesthésiques plus profonds et plus rapides. Les doses devraient
donc être diminuées pour éviter une anesthésie trop profonde et un réveil plus long.
Les jeunes patients ont un compartiment intracellulaire moins important que les adultes. Ils sont
donc plus susceptibles à se déshydrater (important de donner des fluides durant la chirurgie).
3.1 Prémédication
Question: tenant compte de toutes les données et considérations énumérées auparavant, quel
serait votre choix en ce qui a trait à la prémédication?
a) Acépromazine 0,1mg/kg / Butorphanol 0,2-0,4mg/kg IM
b) Acépromazine 0,1mg/kg / Oxymorphone 0,1-0,2mg/kg IM
c) Midazolam 0,07-0,22mg/kg / Oxymorphone 0,1-0,2mg/kg / Glycopyrrolate
0,01mg/kg IM
d) Acépromazine 0,1mg/kg / Butorphanol 0,2-0,4mg/kg / Glycopyrrolate 0,01mg/kg IM
Si réponse a), mettre dessin #1 et passer à la suite...
Si réponse b), mettre dessin #2 et passer à la suite...
Si réponse c) ou d), mettre dessin #3 et passer à la suite...
Nous privilégions pour notre part la combinaison acépromazine/butorphanol. Évidemment,
comme mentionné dans les considérations particulières, le glycopyrrolate est contre-indiqué dans les cas
de PDA, augmentant la fréquence cardiaque, la magnitude du shunt et le travail du myocarde (déjà
fortement sollicité à cause du shunt).
Comme tranquillisant, l’acépromazine est le meilleur choix. On doit privilégier un bon effet anxiolytique de
façon à éviter une augmentation des catécholamines circulantes, celles-ci pouvant causer des
dysrythmies cardiaques par leur effet sur les récepteurs adrénergiques du cœur. L’acépromazine remplit
ce mandat de façon fort adéquate. Il faut aussi mentionner que l’ACP a un effet antiarythmique
intrinsèque, par son action sur les récepteurs 2 cardiaques. De plus l’acépromazine potentialise l’effet
des autres agents utilisés, réduisant donc les doses à utiliser et de ce fait les effets cardiaques anticipés
de ces drogues. Finalement, c’est un agent hypotenseur (vasodilatation périphérique) qui aidera à
diminuer la magnitude du shunt, le rendant par le fait même plus facile à ligaturer. Cette hypotension n’a
que peu de conséquences pour notre animal puisqu’à ce stade les changements hémodynamiques et
cardiaques sont minimes. Par contre, si cela avait été le cas ou si notre patient avait été anémique, cette
drogue aurait été à éviter. Règle générale, les patients présentés pour la ligature du PDA sont
asymptômatiques et les changements cardiaques sont peu marqués à absents.
Pour l’analgésie et un complément à la tranquillisation, les opioïdes sont indiqués. Autant les
agonistes  /agoniste  (oxymorphone) que les antagonistes  /agonistes  (butorphanol) sont
dépresseurs respiratoires, mais l’animal va éventuellement être mis sous ventilateur. Notre prédilection
pour le butorphanol va peut-être en étonner plus d’un étant donné son pouvoir analgésique moindre et sa
durée d’action inférieure comparativement à l’oxymorphone. Cependant, il faut tenir compte du fait que
nous utiliserons une méthode alternative d’analgésie post-opératoire (discutée dans la rubrique
´†analgésie†ª) , qui viendra s’additionner à l’effet de notre opioïde et ceci nous rend confiants que
l’analgésie que procure le butorphanol sera suffisante. Puisqu’aucune côte ne sera coupée dans
l’approche chirurgicale, la manipulation chirurgicale la plus douloureuse sera l’incision de la plèvre
pariétale, et le butorphanol amène une analgésie adéquate pour cette douleur. Il faut aussi savoir que la
chirurgie comme telle dure rarement plus d’une heure, et la durée d’action de notre butorphanol en
prémédication peut durer de 1 à 2 heures, ce qui est amplement correct. Maintenant, à ceux qui