Les paralysies du plexus brachial

Les paralysies du plexus brachial.
I.
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Généralités.
1. Les paralysies proximales.
le déficit moteur et sensitif aura une topographie radiculaire.
Ce sont des paralysies graves : dues à leur mécanisme lésionnel : traumatique ++.
Il existe de nombreuses erreurs d’aiguillage en cas de dégénération ; il y aura une gène dans la dissociation des
mouvements.
2. Les paralysies distales.
le déficit moteur et sensitif aura une topographie tronculaire :
 la racine externe du médian : topographie C6 (sensitif ++).
 La racine interne du médian : topographie C8 (motrice ++).
ce sont des paralysies relativement bénignes en raison même du mécanisme lésionnel : traumatisme direct (balle, arme
blanche) ou compression (néoplasique inflammatoire) plus rarement traumatique : MS en abduction max va mettre en
tension les racines inférieures et va provoquer une détente des racines supérieures (exemple : AT avec bras entraîné
dans une courroie de transmission).
La régénération des fibres nerveuses se fait souvent sans erreur d’aiguillage.
3. Les paralysies des troncs secondaires et surtout TSP.
Association fréquente dans les luxations d’épaule.
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4. Les lésions anatomo pathologiques.
neurapraxie : la continuité des axones est intacte = continuité simple.
Axonotmésis : la continuité des axones est interrompue mais il existe encore une certaine organisation nerveuse.
Neurotmésis : perte complète de la continuité : section complète.
II.
Les paralysies proximales du plexus brachial.
Elles seront pratiquement toujours aiguës, rarement progressives.
A.
Les paralysies aiguës les plus fréquentes.
1. Paralysie Duchenne Erb : C5 – C6.
Si l’atteinte est bi radiculaire, le déficit est très étendu :
déficit moteur au niveau :
 des fixateurs de l’omoplate (grand dentelé, angulaire, rhomboïde).
 Des rotateurs externes du bras (infra épineux et petit rond).
 Des abducteurs du bras (deltoïde et supra épineux).
 Des fléchisseurs de l’avant bras (brachial antérieur, biceps, brachio radial).
 Des supinateurs de l’avant bras (biceps et court supinateur).
 D’une partie des radiaux (long extenseur radial surtout).
déficit sensitif étendu : sur la face externe du moignon de l’épaule, du bras, de l’avant bras, pouce et index.
Troubles trophiques : amyotrophie de la loge bicipitale, perte de la corde du brachio radial.
Circonstances de survenue :
 Chez l’adulte : accident de moto.
 Nouveau né : paralysie obstétricale.
Mécanisme : abaissement de l’épaule et latéro flexion de la tête du côté opposé.
2. Paralysie C5 – C6 – C7.
Aux déficits précédents s’ajoutent :
au plan moteur, le déficit de :
 l’extension de l’avant bras (triceps brachial).
 L’extension de la main et des doigts.
 La flexion palmaire de la main (fléchisseur radial du carpe et long palmaire).
 La pronation de l’avant bras (rond pronateur).
au plan sensitif : le déficit s’étend de la partie médiane palmaire et postérieure de l’avant bras et du majeur
(topographie sensitive du nef médian).
Troubles trophiques : amyotrophie de la loge postérieure de l’avant bras (extenseurs du poignet et doigts) e des
palmaires.
3. Paralysies de Dejerine Klümpke (C8 – T1).
Topographie distale des déficits essentiellement au niveau de la main et des fléchisseurs des doigts :
déficit moteur au niveau :
 des muscles intrinsèques de la main (thénariens, hypo thénariens, interosseux dorsaux et ventraux, lombricaux).
 Des fléchisseurs extrinsèques des doigts (FCP, FCS, long fléchisseur du pouce).
 Du cubital antérieur (fléchisseur ulnaire du carpe).
déficit sensitif :
 face interne du coude et de l’avant bras.
 Bord ulnaire de la main, 4ième et 5ième doigts (territoire sensitif du nerf ulnaire, conservation de la sensibilité dans
le territoire du nerf médian).
troubles trophiques : amyotrophie prédominant au niveau de la main, touchant les muscles thénariens, hypo thénariens
et inter osseux, avec griffe des doigts (hyper extension des MP et flexion des IP des doigts). Le pouce est sur le même
plan que les autres métacarpiens.
On obtient la main plate = main de singe = main d’Aran Duchenne.
On a également le syndrome Claude Bernard Horner : lésion sympathique cervical (énolphtalmine + myosis +
disparition du réflexe papillaire).
Circonstance de survenue :
 Accident de la voie publique : moto.
 Paralysie obstétricale (dystocie du siège).
mécanisme : le MS protège la tête au moment du contact, il est propulsé en arrière.
4. Paralysie C7 – C8 – T1.
Le tableau clinique précédent s’aggrave par une atteinte de C7 déjà décrite.
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5. Atteinte totale de C5 à T1.
aspect clinique regroupant la totalité des déficits moteurs, sensitifs et trophiques y compris les déformations de la main
(main d’Aran Duchenne).
Il s’agit généralement d’un arrachement du plexus brachial secondaire à une traction exercée sur le membre supérieur :
les racines sont étirées hors de la moelle.
Diagnostic :
 Arguments cliniques :
 Paralysie totale et complète.
 Algies localisées (par le malade au MS) correspondant à une anesthésie.
 Douleur fantôme (due à une lésion de la corne antérieure de la moelle).
 Syndrome médullaire associé :
 Un signe de Babinski.
 Une monoplégie crurale du même côté.
 Un syndrome de Brown Sequard (déficit sensitif superficiel du côté opposé).
 Arguments radiologiques :
 Au lipidol : gaines méningées vides : méningocèles.
B. Les paralysies progressives (rares).
syndrome de Pancoast et Tobias : infiltration néoplasique du TPI à partir du sommet du poumon néoplasique.
III.
Les paralysies distales du plexus brachial.
A.
Les formes aiguës.
1. Généralités.
Paralysie multitronculaire du MS. Il est important de vérifier l’intégrité :
des pectoraux : TSA.
Du grand dorsal et du grand rond : TSP.
Du nef du sus scapulaire : TPS.
Des muscles proximaux.
2.
les formes cliniques.
a. Les paralysies du tronc secondaire antéro externe (faisceau latéral) :
= association de la paralysie complète du musculo cutané (sensitive et motrice) et partielle du nerf médian (sensitive
complète et motrice partielle).
déficit moteur :
 antépulsion du bras (coraco brachial).
 Flexion du coude partielle (biceps, brachial antérieur), suppléance par le brachio radial.
 Affaiblissement de la supination.
 Déficit de la pronation (rond pronateur) et de la flexion palmaire du carpe (long fléchisseur radial du carpe et long
palmaire).
 Déficit du long fléchisseur du pouce.
déficit sensitif : complet dans le territoire du nerf médian à la main et dans le territoire musculo cutané (bord externe de
l’avant bras).
troubles trophiques : amyotrophie de la loge bicipitale, des pronateurs et des palmaires, conservation de la corde du
brachio radial.
b. Paralysie du tronc secondaire postérieur (faisceau postérieur).
= association des paralysies complètes des nerfs circonflexe et radial avec atteinte du grand rond et du grand dorsal.
déficit moteur :
 atteinte partielle de l’abduction du bras (deltoïde), suppléance par le supra épineux.
 Atteinte de la rétropulsion du bras (deltoïde + longue portion du triceps).
 Paralysie de l’extension du coude, du poignet et des doigts.
 Déficit de la flexion du coude (brachio radial).
 Déficit du grand dorsal et du grand rond (rotation interne).
déficit sensitif :
 face externe du moignon de l’épaule.
 Hypo esthésie de la face postérieure de l’avant bras, la face dorsale de la 1 ière commissure de la main et la face
dorsale du pouce.
troubles trophiques : amyotrophie du moignon de l’épaule (deltoïde = signe de l’épaulette), de la loge tricipitale et de la
loge postérieure de l’avant bras.
c. Paralysie du tronc secondaire antéro interne (faisceau médial).
= association de la paralysie complète du nef ulnaire (cubital) et partielle motrice du nerf médian avec une déficit sensitif du
brachial cutané interne et de son accessoire (nerfs cutanés médiaux du bras et de l’avant bras).
déficit moteur :
 fléchisseurs extrinsèques des doigts (FCP + FCS) à l’exception du long fléchisseur du pouce.
 Fléchisseur ulnaire du carpe.
 Muscles intrinsèques de la main (muscles thénariens, hypo thénariens, inter osseux et lombricaux).
déficit sensitif :
 dans le territoire du nerf ulnaire, moitié cubitale de la main, face interne de l’avant bras et du coude.
 Respect de la sensibilité dans le territoire du nerf médian.
troubles trophiques : amyotrophie de la main : éminences thénar, hypo thénar, interosseux. Déformation en griffe de la
main : griffe médio cubitale (main plate, main de singe, main d’Aran Duchenne).
3. Etiologies.
Les traumatismes :
fracture de la clavicule.
Fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus.
Luxation d’épaule.
B.
Les formes progressives.
1. Le syndrome du défilé costo claviculaire.
Il est favorisé par :
la paralysie du trapèze.
Marche avec fusil et sac à dos.
Les porteurs de cercueils.
2. le syndrome d’hyper abduction de Wright +++
Complication de la table d’opération.
3. Paralysie post radiothérapique.
Strangulation secondaire par la sclérose post radiothérapique des troncs secondaires du plexus brachial : c’est une paralysie
progressive avec atrophie (traitement : proposer une neurolyse avec libération des troncs nerveux).