C. Duncombe

ASSOCIATION FRANÇAISE DE STRABOLOGIE
Présidente: C. Speeg-Schatz
Secrétaire générale: M-A. Espinasse-Berrod Trésorier: J-P. Caramel
Secrétaire scientifique: E. Laurent
Secrétariat : [e-mail] Site AFS : http://www.afs-strabologie.org
Siège social : Maison de l’Ophtalmologie, 17, Villa d’Alésia, 75014, Paris
Paralysie bilatérale de la division inférieure du nerf oculomoteur : à propos d’un
cas.
Catherine DUNCOMBE POULET, Matthieu ROBERT (Caen).
Introduction : Le cas clinique décrit est une forme rare et spectaculaire de paralysie du III.
Le traitement chirurgical est encore plus rarement décrit* .
Patients et méthodes : Une femme de 35 ans présente après un intervalle libre de 10 ans une
récidive d’anévrisme de la terminaison du tronc basilaire. L’embolisation par coils exclut la
malformation vasculaire et les artères cérébrales postérieures qui vont être prises en charge
par le système carotidien comme le montreront les artériographies ultérieures. Au réveil une
double paralysie du III est constatée. Une atteinte sensorielle est associée (quadranopsie
inférieure gauche).
Le tableau oculomoteur évolue en quelques semaines puis se stabilise : divergence majeure,
parésie des droits médiaux, cyclodiplopie, incyclotorsion. Une première intervention un an
après est effectuée sur l’exotropie : un recul des droits latéraux et un plissement des droits
médiaux sont réalisés. La patiente est considérablement améliorée. Persiste une divergence
accentuée dans le regard vers le bas qui est très limité associée au syndrome torsionnel
inchangé et à un abaissement des globes oculaires en adduction. Un recul des obliques
supérieurs est effectué 6 mois après la première intervention. Le résultat en est décevant. Une
atteinte bilatérale asymétrique de la division inférieure du III est évoquée et une troisième
intervention décidée : recul du droit supérieur droit….
Discussion : Le III se divise en deux branches dans le sinus caverneux. La branche supérieure
innerve le droit supérieur et le releveur de la paupière supérieure. La branche inférieure
innerve le droit médial, le droit inférieur, l’oblique inférieur et comprend les fibres
parasympathiques destinées au ganglion ciliaire et à la pupille.
Des anomalies congénitales ou acquises situées en amont de cette division anatomique
peuvent occasionner des tableaux de paralysie de la division supérieure ou inférieure ce qui
suggère une organisation des fibres du III dès l’origine.
Le nerf oculomoteur dans ses portions intra-axiale et cisternale est vascularisé par des
branches issues de la terminaison du tronc basilaire et du segment initial des artères cérébrales
postérieures. Il peut souffrir en cas d’insuffisance de ces artères comme l’illustre le cas de
cette patiente.
Conclusion : Nous pouvons être confrontés à des strabismes paralytiques complexes dont la
compréhension nécessite de fréquents retours à l’anatomie. Leur prise en charge se fait étape
par étape, l’amélioration de la qualité de vie du patient étant l’objectif à atteindre.