Traumatismes des membres inférieurs

Traumatismes des membres inférieurs.
Généralités.
En traumatologie les objectifs sont
  La reprise de l'activité normale du membre et le retour de la mobilité.
  Le traitement doit permettre une mobilisation précoce du patient selon les
pathologies.
Sont à redouter les complications post chirurgicales.
Les fractures de la cheville.
Généralités.
Ce sont des fractures articulaires, le traitement vise à restituer l'anatomie de l'articulation
touchée, car toute anomalie résiduelle expose à une arthrose tardive par incongruence
articulaire. Elles sont fréquente et font souvent suite à une chute avec torsion du pied. Par
exemple le sujet qui pivote sur le pied fixé au sol  Ski +++
Signes cliniques :
Impotence fonctionnelle de la cheville + déformation souvent évidente (si la déformation est
très importante on peut suspecter une luxation associée (il faudra alors impérativement réduire
la luxation avant la radiographie car souffrance cutanée et risque de lésions tissulaires)).
Diagnostic.
Par la radiographie grâce aux clichés standard (F+P+3/4).
Classification des fractures.
  Fracture bi malléolaire  intéresse les 2 malléoles,
  Les fractures des malléoles peuvent se situer très haut sur le péroné
(fracture de Maisonneuve).
Complications.
Immédiates :
  Vasculo-nerveuses. Elles sont recherchées par la prise du pouls tibial postérieur
et tibial antérieur, par la coloration du pied, la sensibilité du pied et si possible par sa
mobilité.
  Ouverture cutanée. Si fracture ouverte il faut supposer que le traumatisme a été
violent +++. Risque infectieux +++.
  Septicémie, gangrène anaérobie prévenus par antibiotiques (Pénicilline + Flagyl
ou par traitement par Augmentin).
  Infections à germe banal par contamination nosocomiale imposant une asepsie
rigoureuse.

Complications tardives.
  Arthrose post traumatique par contusion cartilagineuse ou due aux imperfections
du traitement (retard dans la réduction par exemple).
  Raideur articulaire, résultat des imperfections du traitement ou des
immobilisations prolongées.
  Thrombo-emboliques à type de phlébite prévenue par traitement anti-coagulant
et mobilisation précoce et dépistage par examen bi quotidien du membre.
Le traitement des fractures des chevilles.
Traitement orthopédique.
Il permet une réduction aussi exacte que possible de la fracture (réservé aux fractures peu ou
pas déplacées. L'avantage réside dans la mise à l'abri absolue des complications post
opératoires. L'inconvénient est une immobilisation prolongée (6-10 semaine) par mise en
place d'un plâtre cruro-pédieux pendant 6 semaines puis libération du genou.
Ce traitement suppose un contrôle régulier pendant les 3 premières semaines car risque de
déplacement secondaire (imposant une chirurgie).
Appui possible avec cannes et seulement après consolidation association d'un traitement
anti-coagulant.
Traitement chirurgical.
Fractures ouvertes et déplacées.
Incision et abord de la fracture puis réduction et fixation par matériel pour éviter contention
plâtrée pour reprise de rééducation rapide. Certaines fractures nécessitent quand même
malgré le matériel une contention plâtrée (ostéoporose).
Complications.
Post opératoires surtout si lésions cutanées antérieures.
Suite du traitement.
Anticoagulants et rééducation précoce.
Fracture du pied.
Risque de méconnaissance de cette fracture.
Vu le grand nombre d'os dans le pied il faut une connaissance +++ de l'anatomie du pied.
Fracture du calcanéum.
Il s'agit souvent de fractures sous astragaliennes. Le TDM est souvent nécessaire et très
utile pour poser le diagnostic.
Les fractures de l'astragale.
Sont rares mais souvent graves +++ car il s'agit d'un os mal vascularisé induisant un risque
élevé de nécrose ischémique avec risque +++ d'arthrose.

Fracture luxation de l'avant pied.
Diagnostic souvent difficile car nombreuses articulations.
Traitement.
Réduction + rééducation.
Fracture de jambe.
Il s'agit souvent d'une fracture tibiale qui est la plus fréquente des fractures diaphysaires.
Elle fait souvent suite à un accident (AVP, moto, sport, etc.).
La torsion implique une fracture spiroïde, le choc directe implique lui une fracture
transversale et multi-fragmentaire. Le diagnostic en est évident, il faut surveiller les pouls
distaux et la TA et ne pas négliger des lésions annexes (ce qui impose un examen de la tête
aux pieds),
Clinique.
Radiographie F+ P.
Il faut définir :
Le type de fracture (horizontale, spiroïde, etc.).
La localisation de la fracture (tiers supérieur, moyen ou inférieur).
Complications rapides :
Vasculo-nerveuses.
  Si ischémie du membre contacter alors vasculaire et orthopédiste. On procède alors
à une artériographie sur table pour situer la lésion vasculaire. Si le patient est pris très
rapidement en charge l'orthopédiste peut passer en premier sinon vasculaire en
priorité.
  Si ouverture cutanée  Pansement stérile et traitement antibiotique.
Complications tardives :
  Non consolidation (pseudarthrose)  absence de consolidation au delà des
délais (6 mois) interdisant la marche qui est douloureuse.
  Elle nécessite une ou plusieurs interventions et a des répercussions importantes
au niveau social, économique et moral.
  La pseudarthrose septique, associée à une non consolidation. On a alors une
ostéite (infection chronique du foyer de fracture) souvent postérieur à une fracture
ouverte ou à une complication post chirurgicale. Elle impose une hospitalisation et un
traitement long.
  Raideur du genou ou de la cheville après immobilisation longue.
  Cal vicieux, c'est une consolidation en mauvaise position induisant des arthroses
du genou ou de la cheville (cal en valgus ou en varus).
  Cal en rotation externe  pieds vers l'extérieur.
Traitement :
Il est surtout chirurgical, par enclouage centro-médullaire, plaque et vis et fixateurs externes
pour stades 2 et 3.

Traitement orthopédique.
Par plâtre surtout chez 1 'enfant ou chez l'adulte si la fracture est non déplacée.
Plaque vis : Appui immédiat avec rééducation.
Le syndrome de loge, C'est l'ischémie vasculo-nerveuse des petits vaisseaux liée à une hyper
pression à l'intérieur d'une loge musculaire et qui impose une aponévrotomie en urgence.
La fracture de la diaphyse fémorale.
C'est une fracture du sujet jeune avec ouverture cutanée rare et pseudarthrose rare.
Complications.
Idem tibia + embolie graisseuse signée par dyspnée, troubles de la conscience, pétéchies.
Traitement
Par enclouage fémoral, appui autorisé pour les fractures horizontales.
Fractures médio-diaphysaires -> rééducation immédiate.
Fracture de la rotule ou patelle.
Elles sont dues à un choc direct de la face antérieur du genou.
Les signes cliniques sont:
· Oedème et douleurs du genou.
· Il faut éliminer le risque de syndrome associes (luxation de la hanche).
· Radiographies F+P pour confirmer diagnostic.
Complications.
Raideur du genou suite à immobilisation prolongée. Arthrose fémoro-patellaire.
Traitement.
Orthopédique  Genouillère avec extension pendant 2 mois.
Chirurgical  ostéosynthèse par cerclage.
Les fractures du bassin,
Les fractures du cotyle sont des fractures articulaires.
Rappel anatomique.
Les os iliaques sont au nombre de 2, ils sont articulés par la symphyse pubienne devant et sont
reliés au sacrum par l'arrière.
Les différents types de fractures.
  Disjonction pures de la symphyse pubienne. Très fréquente souvent associée à
d'autres lésions elle entraîne souvent des complications urinaires.
  Fracture de Voilaumier. C'est un trait de fracture vertical dans le trou obturateur
+ trait postérieur de la sacro-iliaque. C'est une fracture instable entraînant une
déformation +++.
  Fracture de Malgaigne. Elle est identique à la précédente excepté que le trait
postérieur passe dans l'aile iliaque.

Clinique.
Douleur post traumatique du bassin.
Raccourcissement parfois +++ du membre inférieur.
Toujours penser aux lésions associées.
Complications souvent importantes.
  Vasculaires :
Blessure des grands axes vasculaires (artère iliaque).
Hématome rétro péritonéal provoqué par le foyer de fracture ou par des lésions vasculaires
risquant d'entraîner des collapsus hémorragique.
  Urinaires.
Plaie vésicale et/ou urétrale par des esquilles osseuses soit par cisaillement. Peut être évoqué
si urétrorragie et/ou si anurie complète chez un malade non déshydraté ou si présence d'un
hématome rétro péritonéal (Attention ne jamais faire de sondage vésical car risque de
majoration de la lésion urétrale). Le diagnostic est posé grâce à l'UIV avec cliché per-
mictionnel. Les complications urinaires sont sources d'infections et retardent le traitement
orthopédique.
  Neurologiques.
Lésions des racines nerveuses de L5 et Si soit par des esquilles, soit par un déplacement.
  Thrombo-emboliques :
Très fréquentes, traitement par anti-coagulants.
Complications tardives.
Douleurs résiduelles notamment aux disjonctions sacro-iliaques.
Raccourcissement du membre inférieur.
Anomalies du bassin chez la femme ou cal vicieux pouvant gêner une grossesse.
Diagnostic.
Radiographie du bassin F+3/4+oblique. La TDM permet d'affiner le diagnostic notamment
les lésions postérieures.
Si les lésions sont stables et non déplacées  Décubitus dorsal tant que dure la douleur.
Traitement.
Orthopédique.
A certaines lésions plus importantes mais peu déplacées  immobilisation en hamac.
Traitement chirurgical.
Pour les disjonctions de la symphyse pubienne > 1,5 cm.  ostéosynthèse par vis + plaque
mais risque de complications septiques +++.
Disjonction sacro-iliaque : Réduction + vissage mais attention à la proximité des gros
vaisseaux et des nerfs. Utile en urgence pour à un déplacement important avec complication
urinaire et vasculaire. Pas d'appui avant la consolidation (60 - 75 jours).
Fracture du cotyle.
C'est une fracture articulaire du bassin, fréquente, grave car menaçant l'avenir de la hanche
par la survenue d'une coxarthrose.