修改稿麻醉

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修改稿麻醉
Les types d’anesthésie.
Leurs risques
Depuis vingt ans les progrès de l’ anesthésie se sont adaptés à l’ évolution des
techniques chirurgicales et a la diversification des patients traités, tant au niveau de l’
âge, que des antécédents et des pathologies. De plus, une partie importante de
l’activité anesthésique n’est plus directement liée à la chirurgie et sur les quelques 3
000 000 anesthésies realisées chaque année en France, l2% le sont en dehors des
blocs opératoires, pour des explorations à visée diagnostique (radiographies,
endoscopies…), des soins dentaires, des accouchements ou des thérapeutiques
cardio1ogiques ou psychiatriques. L’anesthésie n’est pas un acte thérapeutique en
soi,mais seulement permissif d’un traitement ou d’une investigation. Son but est
double : d’une part, assurer au patient une analgésie et une amnésie de l’acte
chirurgical, d’autre part, faciliter le travail du chirurgien en assurant l’immobilité et le
relâchement musculaire du site opératoire. Ces objectifs sont atteints soit par
l’anesthésie générale, soit par l’anesthésie loco-régionale, soit plus rarement par
l’association des deux.Le choix de la technique anesthésique prend en compte de
nombreux éléments dont les antécédents et le désir du patient, les caractéristiques
de l’opération et l’expérience du chirurgien. La décision finale doit rester au médecin
anesthésiste-réanimateur qui connaît au mieux les avantages et les inconvénients
respectifs de chaque type d’anesthésie. Quelle que soit la technique anesthésique,
certains impératifs sont communs comme la visite préanesthésique et la surveillance
per- et postopératoire.
Visite prépératoire
RECUEIL DES INFORMATIONS
II s'agit de procéder a l’interrogatoire du patient et à 1'examen du dossier.
Etat Civil
II faut enregistrer le nom, le prénom et la date de naissance, transcrits sans faute
(homonymies, demandes de sang ou d'examens complé-mentaires).
Intervention
II faut connaitre la date, le geste prévu et le nom de l'opérateur.
II est capital de préciser le côté a opérer et de le noter : gain de temps pour
l'installation (perfusion, système de surveillance peropératoire...) et prévention des
erreurs.

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Le patient saisit souvent cette occasion pour poser les questions qu'il n'a pas voulu
ou qu'il n'a pas pu poser au chirurgien. Ces questions ont un but rationnel (durée
d'hospitalisation, maison de repos...) et sont aussi le reflet d'une inquiétude voire
d'une angoisse (ai-je raison de me faire opérer ? est-ce cancéreux ?). Repondre de
facon adaptée a ces questions est le préalable à une relation confiante.
Antécédents
Chirurgicaux, avec le type d'anesthésie et les complications éventuel-les (ALR
transformée en AG, réeveil retardé, vomissements...)- Toute manifestation atypique
doit être précisée, certaines correspondent à
d'authentiques complications : hyperthermie maligne, allergie (latex. agents
anesthesiques, antibiotiques)... II faut rechercher des antéceédents familiaux
analogues.
Gynéco-obstetricaux. La grossesse et l'accouchement sont des moments
privilégiés :
découverte d'une anomalie de l'hémostase ;
aggravation d'une pathologie chronique (cardiaque, asthme, diabète);
complications intrinsèques, souvent sans séquelle (tranfusions ?);
anesthésie souvent nécessaire (ALR, AG).
Medicaux. L'interrogatoire s'appuiera sur les elements suivants :
adaptation a l'éffort;
terrain atopique;
pathologies ayant nécessité une hospitalisation ;
évaluation du risque hémorragique;
profil psychique (anxieux, revendicateur, dépressif).
EXAMEN CLINIQUE
II est strictement orienté par les données de l'interrogatoire: un examen physique
poussé est inutile.
• Recherche et cotation des critères d'intubation difficile :
obésité ;
ouverture de bouche ;
denture (état, retro- et prognathisme);
vision des structures oropharyngées (test de « Mallanpati »);
distance thyromentonnière (normale > 6 cm).
• En cas d'ALR prévue :
procéder a l'examen de la zone de ponction (infection, adénopathie);
vérifier la mobilité du rachis ;
préciser les éventuels déficits neurologiques pré-existants.
MEDICAMENTS USUELS : FAUT-IL ARRETER, POURSUIVRE OU MODIFIER ?
Très peu de médicaments sont complètement incompatibles avec une anesthésie :
citons les premiers IMAO, rarement utilisés maintenant.

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Quand les effets secondares lors de l'anesthésic sont trop importants en regard des
bénéfices, il faut modifier ou arrêter un traitement.
Cas les plus fréquents
Les traitements cardio-vasculaires. il est recommande de les arreter avant
lintervention, en tenant compte de la demi-vie du medicament et sous couvert d'un
traitement anti-hypertenseur: IEC (inhibileur de I'enzyme aversion). De facon
analogue, les diurétiques devront être arrêtés. Les propriétés inotropes négatives de
certains inhibiteurs calciques (Isoptine®) peuvent être majorées en cas d'utilisation
d’halogénés,cependant l’arrêt systématique n’est pas recommandé.
Les anti-coagulants. Le passage des AVK (anti-vitamine K) à l'héparine (par voie
intra-veineuse ou sous-cutanée) se fera au mieux en hospitalisation préopératoire
brève, avec arrêt de l'héparine quelques heures avant 1'intervention (TCK. de
contrôle).
Les anti-agrégants plaquettaires ne semblent pas être un facteur de saignement
supplémentaire significatif, il ne faut done pas les arrêter systématiquement. Dans
les cas où un saignement minime pourrait avoir des conséquences graves (exemple :
chirurgie OPH, anesthésie peridurale...), 1'arrêt doit être décidé, en relation avec le
médecin initiateur de la prescription, et en prenant le relais par un anti-inflammatoire
de demi-vie courte.
Les traitements hormonaux et apparentés. Les biguanides doivent être arrêtés la
veille (acidose lactique). Tout patient ay ant des antécédents récents de
corticothérapie (< 1 an) est à risque d'insuffisance surrénalienne, et une
supplémentation en glucocorticoïdes doit être prévue. La contraception par
oestroprogestatif augmente le risque de thrombose veineuse postopératoire. En
fonction du risque lié au geste chirurgical, il faut envisager soit une modification de la
contraception, soit une prévention postopératoire spécifique.
EXAMENS ET AVIS SPECIALISES COMPLEMENTAIRES
Aucun bilan preoperatoire « standard » n'est justifie. La prescription d'examens
preoperatoires et la demande d'avis specialises doivent etre envisagees au cas par
cas, en fonction des donnees de la consultation. （Tableau 7-2）
Tableau 7-2 les examens préopératoires
Cliche thoracique
II peut être souhaitable en cas de symptômes respiratoires aigus, de suspicion de
métastases pulmonaires, de pathologic cardio-respiratoire avérée, et chez les
immigrés récents provenant de pays d'endémie tuberculeuse.
ECG
II est indiqué en cas de signes évocateurs d'unc maladic cardiaque ou en cas de
maladie pouvant y être associée (maladie vasculaire, HTA, collagénose...), en cas de
risques d'anomalies électrolytiques, en cas de traitcment cardiotoxique et enfin chez
lout homme de plus de 40 ans et toute femme de plus de 55 ans.

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Hémostase
Le bilan est demandé en cas d'histoire clinique évocatrice d'une anomalie.
Hémogramme
II est nécessaire en cas d'intervention potentiellement hémorragique, de suspicion de
désordre hématologique, de saignements anormaux, de maladie générale a risque
d'anémie (cancer, insuffisance rénale).
Examens biochimiques
Ils ne seraient utiles qu'en cas d'insuffisance rénale ou hépatique, en cas de diabète
et
SYNTHESE DE LA CONSULTATION
Terrain. Evaluation dans la classification ASA :
ASA 1 (aucune anomalie systémique);
ASA 2 (maladie systémique non invalidante);
ASA 3 (maladie systémique invalidant les fonctions vitales);
ASA 4 (maladie systémique sévère avec menace vitale per-manente);
ASA 5 (moribond).
Technique anesthésique. Choix ALR versus AG, en expliquant au patient les
benefices escomptés et les inconvénients/complications de chacune des techniques,
1'information fournie doit etre claire et simple :
intubation prévue comme difficile ;
monitorage particulier (cathéter central, pression sanglante...).
Intervention potentiellement hémorragique. Le patient doit être prévenu de la
possibilité de transfusion de produits sanguins.
Les moyens de prévention des transfusions doivent ètre prévus, en particulier par le
système des dons de sang autologue. Ce dernier cas implique la prise de
rendez-vous aupres d'un établissement agréé et la remise d'une ordonnance pour
l'apport oral de fer.
Structures d'accueil. Il peut s'agir d'une hospitalisation en salle, d'une
hospitalisation postopératoire en unité de soins intensifs ou d'une structure
ambulatoire.
Hospitalisation en salle (la veille le plus souvent). La consultation d'anesthésie ne
dispense pas de la visite préopératoire qui règlera les dcrnicrs details:
horaire d'intervention ;
jeûne préopératoire. La règle est un jeûne de 6 a 8 heures avant une anesthésie;
prémédication. Un anxiolytique est present pour le lendemain matin (Atarax® : 50 a
100 mg). II pourra être associé a d'autres traitements comme un traitement de fond
(exemple : antihypertenseurs), ou la prévention du syndrome de Mendelson par les
anti-acides, Tagamet"1' 800 mg effervescent 2 heures avant 1'intervention (obèse,
hernie hiatale).
Hospitalisation postoperatoire en unite de soins intensifs ou en reani-mation, en
particulier si possibilite d'une ventilation mecanique.
Structure ambulatoire, avec les impératifs suivants :

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bonne comprehension de la part du patient des consignes de jeûne préopératoire, de
sortie accompagnéc d'un proche et de repos après la procédure. On doit s'être
assure que le patient est prévenu de l'éventualité d'une hospitalisation postopératoire.
qu'il a en sa possession une trace écrite de 1'ensemble de ces instructions et un
numéro de téléphone pour joindre un interloculeur en cas de complication
(anesthésiste ou chirurgicn);
intervention chimrgicale compatible (durée, soins postopératoires) et accord du
chirurgien ;
classe ASA 1 ou 2, ou dans tous les cas absence de pathologie décompensée.
Impératifs techniques de l’anesthésic
Qu’elle soit générale ou locorégionale, l’anesthésie implique la présence d’un
matériel regulièrement vérifié, en parfait état de fonctionnement permettant
l’administration d’oxygène, le contrôle de la ventilation et la surveillance des
principales fonctions vitales du patient. Toute anesthésie implique la pose d’une voie
veineuse périphérique, permettant le remplissage vasculaire si nécessaire.
APPARElL D'ANESTHESIE
L’appareil ou machine d’anesthésie comporte le système d’alimentation en gaz et
vapeurs anesthésiques (debitmètres, évaporateurs . . . ), le circuit anesthésique, le
respirateur et les appareils de surveillance. Pour éliminer tout risque d’inhalation d’un
mélange hypoxique (par administration de protoxyde d’ azote pur par exemple), tous
les appareils d’anesthésie doivent être équipés de débitmètres mélangeurs de
sécurité (OP 25, Quqnttiflex ...) asservissant le débit d’oxygène à celui de protoxyde
d’azote. Le débit de ce dernier s’arrête si la concentration d’oxygène dans le gaz
inhalé est inférieure à 25 ou 30 %. De nombreux circuits, utilisables en ventilation
spontanée et/ou contrôlée, sont décrits. Tous appartiennent à deux grandes
catégories : les circuits sans réinhalation et les circuits avec réinhalation des gaz
expirés. Le risque d’hypercapnie liée à la réinhalation est éliminé par le choix d’un
débit de gaz frais adapté ou par l’adjonction d’un bac à chaux sodée ou canister
assurant l’ élimination du CO2.Les avantages de la réinhalation sont l’économie de
gaz frais et une meilleure conservation de la température et de l’humidité des gaz
inhalés. Les circuits sans réinhalation comportent une valve unidirectionnelle rejetant
la totalité de l’air expiré à l’extérieur. Ce sont des circuits simples, peu encombrants,
faciles à nettoyer ou à desinfecter.Beaucoup de respirateurs d’anesthésie
fonctionnent sans réinhalation de l’air expiré. D’autres circuits comportent une
réinhalation partielle ou totale, selon leur utilisation. Le circuit filtre ou système
circu1aire permet l’anesthésie avec un faible débit de gaz frais. En pratique,
l’appareil d’anesthésie actuel est doté d’au moins deux circuits : l’un pour la
ventilation manuelle de l’induction et du réveil, l’autre pour le respirateur. C’est-à-dire