ÉNONCÉ DE PRINCIPE DE L`APC Programme
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ÉNONCÉ DE PRINCIPE DE L'APC Programme-cadre de formation des résidents en psychiatrie sur l'alcoolisme et la toxicomanie Nady el-Guebaly, MD, FRCPC1, Yvon Garneau, MD, FRCPC2 Cet énoncé de principe, préparé par la Section de toxicomanie en collaboration avec la Commission d'éducation, a été approuvé le 25 mars, 1996, par le Conseil d'administration de I'Association des psychiatres du Canada. I. OBJECTIFS GÉNÉRAUX En Amérique du Nord, on estime qu'une personne sur 7 abuse d'alcool ou en est dépendante, et qu'une personne sur vingt abuse d'autres drogues ou en est dépendante (1). Les répercussions de la consommation abusive d'alcool et d'autres drogues sur la morbidité, la mortalité et l'économie sont énormes. Pourtant, aux États-Unis, moins de 25 % des personnes présentant des troubles de toxicomanie déclarent recourir à des soins (2). À titre de phénomène biopsychosocial, la consommation abusive représente un défi particulier pour le psychiatre, dont la formation, le point de vue et la compétence doivent être éclectiques (3). En Amérique du Nord, on voit des améliorations au niveau de la quantité et de la qualité de la formation dans ce domaine, mais celle-ci ne se compare pas encore à la formation pour des problèmes cliniques de prévalence semblable (4). En 1985, l'American Psychiatrie Association (APA) a élaboré un manuel de référence pour l'intégration d'une formation adéquate sur l'abus de l'alcool et des drogues dans les programmes de résidence en psychiatrie. Ce manuel a été utilisé comme notre source principal pour l'élaboration du programme-cadre de formation proposé dans cette article (5) ; la bibliographie du manuel de l' APA a du être mise à jour parce qu'un certain nombre de nouveaux livres sont désormais disponibles (6-10). La dernière déclaration de principes de l'association américaine, en 1994, était axée sur le besoin d'une meilleure formation en matière de traitement des patients qui présentent des troubles de toxicomanie conjointement avec d'autres troubles psychiatriques (11). Au Canada, en 1989, un congrès national sur l'enseignement médical et sur le rôle que celui-ci joue dans la prévention des problèmes d'alcoolisme a servi de catalyseur aux efforts jusque-là dispersés des médecins à ce chapitre (12). L'année suivante, le Collège Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada énonçait le rôle et les responsabilités de la profession médicale dans ce domaine (13). La section de toxicomanie de l'Association des psychiatres du Canada (APC) a également tenté de souligner et de délimiter le rôle du psychiatre (14). Un programme-cadre de formation sur l'alcoolisme et la toxicomanie pour les résidents en psychiatrie est proposé en vue de : • • • • • • améliorer les connaissances, compétences et attitudes des psychiatres à l'égard des troubles de toxicomanie à un niveau comparable aux autres troubles mentaux ; assurer une meilleure évaluation et un meilleur traitement des personnes qui abusent d'alcool ou d'autre drogues ; favoriser une meilleure connaissance de l'effet de la toxicomanie comorbide sur le traitement et l'évolution d'autres états physiques et psychiatriques ; prévenir la marginalisation et la « démédicalisation » excessive des services cliniques pour toxicomanes ; assurer une meilleure connaissance chez les psychiatres de la gamme des ressources disponibles et des services offerts aux alcooliques et toxicomanes ; et stimuler la sous-spécialisation en alcoolisme et toxicomanie d'un plus grand nombre de psychiatres afin de développer les services cliniques, l'enseignement et la recherche dans ce domaine. II. OBJECTIFS SPÉCIFIQUES DE FORMATION A. Connaissances Le résident doit acquérir des connaissances sur les notions suivantes : 1. Notions générales a. b. c. d. e. 2. perspective historique sur l'approche de la consommation et de l'abus d'alcool et des autres drogues la consommation et l'abus d'alcool et d'autres drogues dans un contexte biopsychosocial la notion de maladie et autres modèles les définitions de la dépendance évolution naturelle et étiologie Sciences fondamentales a. pharmacologie • • récepteurs, renforcement, tolérance et dépendance (par exemple, études des endorphines et des membranes) pharmacologie humaine, pharmacocinétique et interaction médicamenteuse b. neurochimie, neurophysiologie, imagerie cérébrale (par exemple, P300) c. toxicologie d. génétique • population • e. sciences du comportement • • • • 3. moléculaire psychologie du comportement psychodynamique systèmes familiaux facteurs socioculturels Épidémiologie et démographie a. incidence et prévalence de la consommation au sein de groupes démographiques donnés : les jeunes, les personnes âgées, les femmes b. les facteurs de risque 4. Prévention a. b. modèles et efficacité de la prévention prévention des troubles iatrogéniques • traitement de la douleur chronique • traitement de l'insomnie, de l'anxiété chronique reconnaissance des populations, des situations et des modes de vie à risque élevé connaissance des ressources de santé communautaires et participation à la promotion de la santé c. d. 5. Aspects juridiques a. b. c. d. connaissance du programme fédéral des substances contrôlées tests de dépistage (par exemple, sang, urine, ivressomètre, salive) responsabilités civile et criminelle associées à l'alcool et aux autres drogues confidentialité et dangerosité B. Compétences Le résident doit devenir compétent dans les domaines suivants : 1. Évaluation médicale Une évaluation complète du patient qui comprend : • • • • les antécédents d'alcool et d'autres drogues les antécédents familiaux de maladie psychiatrique et d'abus d'alcool ou d'autres drogues une anamnèse physique et psychiatrique un examen physique • • • • • • 2. les traitements précédents pour abus d'alcool et d'autres drogues un examen de l'état mental l'interprétation des tests de laboratoire l'interprétation des tests neuropsychologiques l'intégration des conséquences néfastes de la toxicomanie sur les domaines du fonctionnement personnel, social et économique le recours approprié aux autres professionnels Diagnostic et diagnostic différentiel a. diagnostic de troubles reliés à la consommation d'alcool et d'autres drogues b. complications psychiatriques des troubles reliés à la consommation d'alcool et d'autres drogues c. diagnostic multiple (états physiques et psychiatriques coexistants) d. les critères diagnostiques du DSM et de la CIM e. une analyse de cas et un plan de traitement personnalisés 3. Techniques d'intervention a. b. techniques d'intervention et de confrontation • évaluation du potentiel de dangerosité envers soi et les autres • formation d'une alliance thérapeutique • motivation du patient pour son traitement et sa réadaptation • stratégies d'intervention avec la famille et l'entourage processus de référence et d'orientation : ressources : • • organismes communautaires groupes d'entraide méthodes : • • • 4. choix de l'orientation exécution de l'orientation suivi de l'orientation Évaluation des complications médicales et psychiatriques a. effets de l'alcool et des autres drogues sur le foetus et le nouveau-né b. traumatisme c. pathologie chronique associée aux effets toxiques de l'alcool et des autres drogues d. évaluation de la dangerosité et de la violence e. influence sur la famille, le travail et la vie sociale 5. Traitement a. traitement actif • intoxication • sevrage • surdose • réactions toxiques, y compris l'interaction de différentes drogues b. traitement à long terme • • • • • • c. établissement d'une relation thérapeutique à long terme modalités de traitement et résultats prévus (programmes d'entretien) pharmacothérapie des principaux états reliés à l'abus d'alcool et des autres drogues psychothérapie du patient toxicomane prévention des rechutes participation à une équipe interdisciplinaire traitement biopsychosocial actif et à long terme des comorbidités • l'effet de l'abus d'alcool et des autres drogues sur le cours de la schizophrénie, des troubles de l'humeur, de l'anxiété et de la personnalité, et sur les traitements simultanés. C. Attitudes Les résidents doivent acquérir : • • • • • • • une compréhension des responsabilités professionnelles du médecin face aux personnes alcooliques ou toxicomanes ; une approche exempte de jugement moral à l'égard des patients toxicomanes ; un certain réalisme au sujet de l'alcoolisme et de la toxicomanie en tant que maladies chroniques ; un optimisme de bon aloi à l'égard du potentiel personnel du patient ; la capacité de démontrer de la compassion, de l'empathie et de la compréhension ; la capacité d'accepter que l'alcoolique ou le toxicomane mérite des soins médicaux ; et la capacité de reconnaître la maladie chez un patient ou un collègue. III. PROGRAMME RECOMMANDÉ A. Cours d'introduction et séminaires didactiques 1. Cours de base sur la psychopathologie (2 à 3 heures) Les exposés d'introduction sur la dépendance à l'alcool et à d'autres drogues doivent être offerts aux résidents en psychiatrie dès le début de leur formation. Ces exposés présenteront un tour d'horizon sur le sujet et mettront l'accent sur l'identification du trouble, l'évaluation, la confrontation, la technique d'entrevue motivationnelle et l'orientation appropriée vers un traitement. Ils aborderont des questions comme l'intervention en salle d'urgence, la sécurité personnelle, les techniques de désintoxication et les précautions sur l'usage des psychotropes. L'information descriptive et actuelle sur la génétique, les aspects psychosociaux et caractériels, les complications médicales et psychiatriques, la notion de maladie chronique ainsi que le rôle du psychiatre dans le traitement de ces états seront également au programme, ne serait-ce que sommairement. La matière présentée durant ces exposés et au cours des séances sur la technique d'entrevue devrait sensibiliser les résidents aux problèmes liés à la dépendance à l'alcool et aux autres drogues. 2. Éléments de technique d'entrevue (3 à 4 heures) Le plus tôt possible, des séances seront offertes sur les techniques d'entrevue avec des patients alcooliques et toxicomanes. On y abordera l'anamnèse détaillée de la consommation d'alcool et d'autres drogues, l'examen méthodique des problèmes personnels et des difficultés liées à l'abus de substances, les repères et la chronologie de la toxicomanie, les complications de la vie en général ainsi que les antécédents de soins et de tentatives d'intervention. Il faudra également aborder l'évaluation du patient qui se présente à l'urgence en état d'intoxication, y compris la question de la sécurité personnelle, de même que l'évaluation d'autres troubles psychiatriques et physiques du patient chimiodépendant. L'entrevue avec les membres de la famille, la confrontation du déni avec le patient et éventuellement sa famille, l'aiguillage approprié aux fins de traitement et la formation d'une alliance thérapeutique visant à garantir le retour du patient seront aussi au programme. Des démonstrations en direct seront présentées au groupe durant ces séances et, idéalement, on permettra aux résidents d'y prendre part activement. 3. Séminaires didactiques (10 heures) Une série de séminaires didactiques hebdomadaires sur l'alcoolisme et la toxicomanie fera partie de la première tranche du programme de séminaires à l'intention des résidents. On dressera une liste d'objectifs d'apprentissage (consulter la section précédente). Le cours comprendra des lectures obligatoires et des exposés magistraux d'experts de la faculté et de la collectivité. On encouragera la participation des résidents. Un questionnaire d'évaluation permettra de vérifier l'atteinte des objectifs. B. Programme de formation clinique de base 1. Formation de base intégrée aux autres stages de la résidence En psychiatrie, il faut sortir de la marginalité les troubles liés à l'abus de substances. Au cours de leurs stages, les résidents participeront régulièrement à l'évaluation et au traitement de la toxicomanie en tant que trouble comorbide et, dans un nombre minimum de cas, à titre de trouble primaire. On s'attend à ce qu'au moins 15 % de la clientèle des résidents soit des patients toxicomanes, dont la toxicomanie constituera le diagnostic connexe ou primaire. On disposera de superviseurs compétents qui s'intéressent à la toxicomanie. La supervision mettra l'accent sur l'intégration des questions liées à l'usage de drogues et à la chimiodépendance. Un psychiatre ou médecin avec expertise particulière en toxicomanie devrait être disponible pour consultation et supervision. La supervision d'un groupe de résidents par un expert représentera une solution à la pénurie de ressources. Les conférences et séances scientifiques hebdomadaires devront faire une place aux troubles liés à la toxicomanie. La formation dans le domaine de la toxicomanie sera intégrée à la plupart des milieux et stages cliniques, où l'on mettra l'accent sur le modèle biopsychosocial et l'approche systémique. Durant le stage a l'hôpital général, les résidents participeront à l'évaluation d'urgence, aux soins actifs, aux soins à long terme et à l'orientation appropriée de toxicomanes. Durant le stage dans le service de soins de longue durée, on portera une attention particulière à la comorbidité de la toxicomanie. Durant le stage de consultation-liaison, les résidents participeront au traitement actif de l'intoxication, du sevrage, de la surdose et des réactions toxiques. Les résidents devraient aussi être exposé aux troubles de l'alcoolisme et de la toxicomanie pendant leurs stages en pédopsychiatrie et en psychogériatrie. Cette formation intégrée, où les résidents participent à différentes interventions en matière de soins actifs et à long terme des toxicomanes, devrait satisfaire les normes d'agrément des programmes de résidence psychiatrique. 2. Stage optionnel à temps plein de 3 mois Un stage à temps plein de 3 mois dans un programme spécialisé en toxicomanie donnera aux résidents l'occasion de mieux connaître les toxicomanes, les stratégies de désintoxication et de réadaptation, les ressources et les intervenants des services communautaires ainsi qu'une équipe interdisciplinaire de spécialistes. Quoique non obligatoire, le stage à temps plein dans un programme spécialisé en toxicomanie demeure une option privilégiée pour les résidents et les programmes de résidence, pour qui ce type de formation apparaît plus opportun que la formation intégrée dont nous avons parlé plus tôt. Le stage à temps plein en toxicomanie s'appuiera sur le modèle de la réadaptation et comprendra : • • • au moins 2 évaluations complètes hebdomadaires de nouveaux patients ; le traitement à long terme d'un nombre appréciable de patients ; un travail d'équipe interdisciplinaire ; • • • • • • des contacts avec des ressources communautaires et des groupes d'entraide ; des interventions de pharmacothérapie en phase aigue et de maintien ; des psychothérapies individuelles, familiales et de groupe ; l'examen d'enjeux propres à certains sous-groupes (par exemple, les adolescents, les femmes, les minorités, les personnes âgées et les troubles iatrogènes) ; des questions particulières liées à la cocaïnomanie et à l'héroïnomanie, à l'abus d'hydrocarbures volatils et à d'autres chimiodépendances ; et l'enseignement à des résidents juniors, à des étudiants en médecine, à d'autres spécialistes, à des groupes communautaires ainsi qu'à des familles. C. Stage avancé ou années de postrésidence La possibilité d'une formation avancée facultative en alcoolisme et en toxicomanie devrait être offerte (16,17). Idéalement, un stage de 12 mois sur la toxicomanie sera disponible aux résidents qui désirent se sous-spécialiser en la matière durant leur quatrième ou cinquième année. Ce stage avancé offrira une expérience dans divers milieux autres que ceux de la formation de base obligatoire. Les résidents seront libres de choisir des avenues nouvelles et spécialisées, en plus de profiter d'une indépendance et séniorité accrues au sein de l'équipe. La grande variété des débouchés possibles comprend: le traitement en milieu ambulatoire à temps plein; un stage dans une maison communautaire ou de transition, ou dans une clinique d'entretien à la méthadone; une expérience clinique dans un centre de désintoxication ou de réadaptation affilié; la poursuite d'intérêts particuliers comme un groupe de patients atteints de douleur chronique; l'étude du syndrome d'alcoolisme foetal ou des problèmes de toxicomanie néonatale; l'étude de problèmes précis comme la cocaïnomanie; les aspects interculturels ou les questions reliées à des populations données comme les femmes, les adolescents, les minorités, les personnes âgées, les déficients mentaux, les handicapés ou les personnes vivant avec le VIH/sida. Parmi les populations particulières, les jeunes toxicomanes constituent le sous-groupe sur lequel porte la plus grande partie de la littérature; les opinions diffèrent toutefois (18) sur les meilleures méthodes de traitement de cette population. Dans tous les milieux, le résident senior en stage avancé enseignera à des résidents en psychiatrie et à des étudiants en médecine. Il sera chef d'équipe sous la surveillance du psychiatre attitré. Il aura des activités pédagogiques et didactiques avec le personnel. On prévoit la participation du résident aux processus de groupe, aux activités psycho-éducatives auprès des malades, aux tâches administratives et au travail avec les groupes communautaires. Un stage additionnel de 6 à 12 mois devrait être disponible dans d'autres facultés pour compléter un fellowship (14). D. Possibilités de recherche Une expérience facultative de recherche sur l'alcoolisme et la toxicomanie devrait être disponible aux résidents senior. Cette expérience devrait inclure des revues de littérature, l'accès à des cohortes particulières de patients, la disponibilité d'un corps professoral avec expertise tant en toxicomanie qu'en recherche clinique ou fondamentale et la collaboration d'autres départements universitaires. Une telle expérience en recherche pour un résident exige une flexibilité dans ses stages qui ne devient habituellement possible que dans les dernières années de la résidence. Les directeurs de programme devraient supporter les résidents qui ont le projet d'une expérience de recherche en dehors des limites habituelles du programme. Puisque les ressources de recherche en chimiodépendance sont limitées dans la plupart des départements, une collaboration entre différents centres et programmes s'avérera nécessaire. IV. VERS UN PROGRAMME OPTIMAL DE FORMA-TION L'application du présent programme-cadre tel que proposé permettrait de corriger le niveau actuel inadéquat de formation en toxicomanie dans la plupart des programmes de résidence en psychiatrie pour viser une nouvelle norme plus éclairée de formation, apte à favoriser une meilleure réponse à des exigences cliniques et académiques. Il y va de la crédibilité de notre spécialité médicale dans sa capacité à aborder l'ensemble des troubles mentaux. Les changements proposés ne pourront pas être tous actualisés du jour au lendemain. Il est toutefois impérieux de prendre la direction vers un programme optimal de formation en toxicomanie. Il est recommandé que le Comité des directeurs de programme de résidence en psychiatrie (COPE) et le Comité de spécialité en psychiatrie du Collège Royal adoptent ce programme-cadre, lequel pourrait graduellement devenir une norme d'agrément des programmes de résidence en psychiatrie par le Collège Royal. Il est également recommandé que les examens écrits et oraux du Collège Royal intègrent une meilleure évaluation des connaissances et des aptitudes des candidats dans l'investigation et le traitement d'un trouble mental aussi fréquent que la toxicomanie. Références 1. 2. 3. Robins LN, Helzer JE, Weissman MM, Orvaschel H, Gruenberg E, Burke JD Jr, and others. Lifetime prevalence of specific psychiatric disorders in three sites. Arch Gen Psychiatry 1984;41:949-58. Regier DA, Narrow WE, Rae DS, Manderscheid RW, Locke BZ, Goodwin FK. The de facto US mental and addictive disorders service system. Arch Gen Psychiatry 1993;50:85-94. Group for the Advancement of Psychiatry. Substance abuse disorders: a psychiatric priority. Am J Psychiatry 1991;148:1291-300. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Fleming M, Barry K, Davis A, Kropp S, Kahn R, Rivo M. Medical education about substance abuse. Changes in curriculum and faculty between 1976 and 1992. Acad Med 1994;69:362-9. 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Washington (DC): National Academy Press; 1990. 1 Professeur de psychiatrie, University of Calgary; Directeur, Addiction Centre, Foothills Hospital, Calgary (Alberta). 2 Président de la Commission d'éducation, Ste-Foy (Québec). © Copyright 1997. Association des psychiatres du Canada. Toute reproduction, citation ou paraphrase de ces sommaires, intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, sans l'autorisation écrite de l'APC est interdite. Les commentaires des membres sont les bienvenus et seront soumis à la commission ou au comité approprié de l'APC. Prière d'adresser toute correspondance ou demandes de copies à l'Association des psychiatres du Canada : 441, rue MacLaren, suite 260, Ottawa (Ontario) K2P 2H3 ; téléphone : 613-234-2815; télécopieur : 613234-9857; courrier électronique: [email protected]. Référence 1997-37F.
