renvoi

Centre de santé mentale et de toxicomanie de Sudbury
127, rue Cedar, Sudbury (Ontario) P3E 1B1
Téléphone : 705 523-4988 Télécopieur : 705 523 7322
Date :
Formulaire d’admission au Centre de santé mentale et de toxicomanie de Sudbury
Renseignements sur le client/patient
PRÉNOM : ________________________ NOM DE FAMILLE : __________________________
Adresse : ______________________________________ Ville : __________________ Code postal : ___________
No de téléphone (entre 8 h 30 et 16 h 30) :
Maison : _______________________ Bureau : _______________________ Cellulaire : _____________________
No de carte Santé : _________________ - _____ Date de naissance : _____ / ____ / ____
Sexe :
M
F
Transgenre
(j-m-aa)
Âge : ______
Médecin de famille : ________________________________
Pouvons-nous laisser un message confidentiel dans la boîte vocale?
Oui
Non
Si la réponse est non, à quelle adresse pouvons-nous vous envoyer une lettre (si elle diffère de celle-ci-dessus) :
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Le client/patient est-il au courant de la demande de service et y consent-il?
Oui
Non
Nom de la personne qui remplit le formulaire : ________________ Si le client ne peut pas prendre de décisions
lui-même, indiquez la personne avec qui
communiquer :
Nom : _____________________________ No de téléphone : _________________
RAISONS DE LA DEMANDE DE SERVICE : (veuillez envoyer tous les renseignements supplémentaires, y compris la liste
des médicaments si elle est disponible)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
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Songez-vous à vous faire du mal/à vous suicider?
Oui
Non
Songez-vous à faire du mal à quelqu’un d’autre?
Oui
Non
Êtes-vous incapable d’assumer votre rôle de parent ou d’aidant naturel en raison de votre trouble émotionnel?
Oui
Non
DEMANDE DE PROGRAMME/SERVICE
Programme périnatal (Score de l’EPDS : ____)
Programme des troubles de l’humeur et de l’anxiété
Intervention précoce pour psychose
Traitement externe de la toxicomanie
Services de traitement du jeu problématique
Programme des troubles alimentaires
Programme d’intervention en santé mentale auprès des personnes âgées (recommandation obligatoire
d’un médecin dans les établissements de soins de longue durée)
Consultation psychiatrique (recommandation obligatoire d’un médecin) ________
__________ No de facturation
Nom du psychiatre actuel : ______________________________________________
RÉSERVÉ AU BUREAU (exigences du CDS) :
SH : ________________
Langue parlée _______________
Plus haut niveau d’éducation _____________________
Statut/Autochtone _______________
Prestataire d’OT/POSPH _________________________