I) Concept de CSH

Anne Soupène
Brendan Urvoy
EC immuno-dépression
27/01/11
Un polycopié avec les schémas est disponible
Greffe de CSH:
Aspects biologiques et cliniques
I) Concept de CSH:
Une CSH (cellule souche hématopoïétique) est pluripotente, peut s'autorenouveller, elle est capable
de reconstituer une hématopoïèse complète (toutes les cellules de l'hématopïèse : GR, GB,
plaquettes) et elle a une capacité de Homing (peut retourner dans la moelle osseuse à partir d'une
injection).
Elle exprime la CD34: glycoprotéine de fonction inconnue
 elle est aussi exprimée par les progéniteurs engagés dans la différenciation hématopoïétique et les cellules
endothéliales.
 Les cellules CD34 représentent 0,5% des cellules médullaires
II) Aspects thérapeutiques des CSH:
« Support » ou « antidote » après un traitement myéloablatif, utilisé dans le traitement des hémopathies
malignes.
On a 2 phases : - l'induction : chimiothérapie pour faire disparaître la maladie
- la consolidation : avec une chimiothérapie ou une greffe de CSH.
2 sortes de greffe :
- Autogreffe: les CSH sont les cellules du patient lui-même, prélevées avant le traitement, congelées
et réinjectées ensuite après le traitement myéloablatif
- Allogreffe: les CSH proviennent d’un donneur allogénique, HLA compatible
Effet support mais surtout, effet IMMUNOLOGIQUE contre les cellules malignes, lié à la disparité
donneur receveur
A- Intérêt d’un traitement myéloablatif ?

Au début on réalise une chimio d'induction pour faire baisser le nombre de cellules tumorales jusqu'à
arriver au seuil où on ne peut plus détecter les cellules tumorales.
On réalise une chimio de consolidation pour éviter toute rémission. Cependant il peut y avoir une rechute
à l'arrêt de la chimio, on réalise alors un ttt myéloablatif afin de détruire les cellules tumorales résiduelles.
Voir schéma page 1 du poly
B-Prélèvement des CSH:
Triple origine :
- Prélèvement de Moelle osseuse
- Prélèvement de cellules souches périphériques (sang) par cytaphérèse, après
mobilisation (passage des CSH de la MO vers le sang périphérique)
- Sang de cordon
1) Prélèvement de CSH médullaires:
Au bloc opératoire sous anesthésie générale, on prélève au niveau des épines iliaques postéro-
supérieures grâce à un trocart large jusqu'à un litre de MO.
2) Prélèvement de CSH périphériques (CSP):
- Nécessite une mobilisation cad passage des CSH du compartiment médullaire vers le
compartiment sanguin. On utilise des facteurs de croissance: G-CSF (Granulocyte – Colony
stimulating factor)
- En sortie d’aplasie:
-Après une chimiothérapie
-Lors d’une myélémie
- Mécanisme : Les CSH sont liées aux ostéoblastes ( cellules stromales et nourricières )
par un récepteur de chimiokine (CxCR4) présent sur les CSH. Son ligand SDF1 est sur
la cellule stromale. On dit que les CSH se trouvent dans une niche, au contact des
ostéoblastes. Lors de l'administration de G-CSF, il y a activation de protéases qui
coupent les liaisons entre CSH et ostéoblastes. Les CSH sortent alors de leur niche et
vont dans le sang.
Une injection le matin, une autre le soir, pdt 5j.
Parfois ceci ne marche pas très bien, on a alors recours à une alternative : injection
d'AMD3100 qui se lie à CxCR4 et empêche la fixation du SDF1. Mais coûte très cher :
2000 euros l'injection....
Dans un bras le sang sort et passe dans une machine : la cytaphérèse. Elle met de côté les CSH et rend
tout le reste par l'autre bras. A la fin, on compte le nombre de CSH. Si nbr insuffisant, une réalise une
autre séance le lendemain. Si on réalisait une prise de sang, les CSH ne seraient pas assez nombreuses
(NB : ne représentent que 0,5% des cellules médullaires). La cytaphérèse permet donc de concentrer au
maximum les CSH.
Quand on parle de greffon de CSH , le greffon contient des CSH mais aussi des cellules
immunocompétentes: LT, LB, NK (natural killer), DC (cellules dendritiques). On a donc en plus du
support un effet immunologique.
En plus de la quantification, on réalise des tests fonctionnels au centre de thérapie cellulaire de l'EFS afin

de vérifier si les cellules sont bien capables de se différencier : en présence de facteurs de croissance, on
regarde si des colonies apparaissent.
C- Différences entre autogreffe et allogreffe
AUTOGREFFE :
 donneur et receveur : même patient
 Patient en rémission ( maladie résiduelle minimale) ou non
 Pas de sélection virale
 Conditionnement : intensification thérapeutique
 Aplasie peu profonde et non prolongée ( 7 à 14 jours)
 Peu de complications infectieuses ( car aplasie peu prolongée)
 Pas d'alloréactivitée : pas de GVH
 Mortalité < 5%
ALLOGREFFE :
 donneur et receveur différents
 donneur sain
 Conditionnement myéloablatif et récemment conditionnement attenué
 Aplasie profonde et prolongée (de 2 à 4 semaines)
 Complications infectieuses ++
 alloréactivité : maladie du greffon contre l'hôte (GVH)
 Mortalité : 20 à 30%
III) La greffe allogénique
A-Concept de greffe allogénique:
-BUT : détruire la moelle osseuse du receveur (et les cellules tumorales résiduelles) et la remplacer par un
greffon prélevé sur un donneur : effet MYELOABLATIF
-Effet IMMUNOLOGIQUE par conflit entre les cellules lymphocytaires T du donneur et les cellules du
receveur :
effet bénéfique sur les cellules tumorales : GVL (graft versus leukemia)
effet néfaste: maladie du greffon contre l’hôte: GVH (graft versus host )
Le choix du donneur se fait selon :
- Respect de la compatibilité dans le système HLA
Compatibilité HLA classe I (A, B, C) et classe II (DP, DQ, DR)
Le donneur doit être HLA identique en A, B, C, DRb1, DQb1 (compatibilité 10/10)
Chaque différence sur un Ag HLA accroît le risque de rejet et de GVH
Compatibilité du groupe sanguin pas nécessaire
- Origine des donneurs
Donneur familial: frère ou sœur: greffe GENOIDENTIQUE
Donneur non apparenté (fichier international): greffe PHENOIDENTIQUE
Donneur jumeau homozygote: greffe SYNGENIQUE
Sang de cordon ( pour pallier à l'insuffisance des donneurs):

B-Principe d'une allogreffe de CSH:
L'allogreffe comprend plusieurs étapes:
1. conditionnement : chimio et radiothérapie de tout le corps qui détruit l'hématopoïèse
résiduelle et induit une immunodépression pour que le receveur accepte la greffe
2. transfusion de CSH (médullaires ou périphériques ou issues du sang placentaire)
3. reconstitution hématologique: différenciation des GR, GB, plaquettes. Avant cette phase
le patient est en aplasie.
4. reconstitution immunologique (des lymphocytes)
Il y a un conflit immunologique ( GVH; GVL ) entre les cellules du receveur et les cellules immunitaires du
greffon
C- Prise en charge des patients.
En phase d’aplasie (15 à 30jrs):
 Chambre stérile
 Risque infectieux +++
 Règles hygiène stricte
 Support transfusionnel ( GR, plaquettes)
 Surveillance et traitement GVH
Au-delà de 30 jrs :
 Surveillance chimérisme( capacité d'analyser la part des cellules du donneur et
la part des cellules du receveur)
 Infections tardives
 Surveillance et Trt GVH (maladie du greffon contre l'hôte)
 Évaluation réponse hématologique
D- Complications précoces.
Aplasie :
 risques infectieux+++
Toxicité du conditionnement:
 Mucite fréquente (bouche et tube digestif) expose à la dénutrition,
aux surinfections à Candida et à Herpes virus
 Défaillance multiviscérale, pneumopathie interstitielle
 Endoxan : insuffisance cardiaque, cystite hémorragique
 Toxicité hépatique

Les conflits immunologiques:
 Rejet de greffe (< 5 %)
 Maladie du greffon contre l’hôte ou GVH
IV) Aspect immunologique de la greffe.
 GVH: Graft Versus Host Disease: Complication majeure de la greffe
 GVL: Graft Versus Leukemia effect: Effet immunologique antitumoral participant à
l’efficacité de la greffe
A- Immunologie de la GVH
3 conditions indispensables:
 Présence de cellules immunocompétentes dans le greffon
 Incapacité du receveur à rejeter le greffon (immunodépression)
 Présence chez le receveur d’antigène étranger au donneur
B- Physiopathologie : 3 phases.