I) Concept de CSH
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Anne Soupène Brendan Urvoy EC immuno-dépression 27/01/11 Un polycopié avec les schémas est disponible Greffe de CSH: Aspects biologiques et cliniques I) Concept de CSH: Une CSH (cellule souche hématopoïétique) est pluripotente, peut s'autorenouveller, elle est capable de reconstituer une hématopoïèse complète (toutes les cellules de l'hématopïèse : GR, GB, plaquettes) et elle a une capacité de Homing (peut retourner dans la moelle osseuse à partir d'une injection). Elle exprime la CD34: glycoprotéine de fonction inconnue elle est aussi exprimée par les progéniteurs engagés dans la différenciation hématopoïétique et les cellules endothéliales. Les cellules CD34 représentent 0,5% des cellules médullaires II) Aspects thérapeutiques des CSH: « Support » ou « antidote » après un traitement myéloablatif, utilisé dans le traitement des hémopathies malignes. On a 2 phases : - l'induction : chimiothérapie pour faire disparaître la maladie - la consolidation : avec une chimiothérapie ou une greffe de CSH. 2 sortes de greffe : - Autogreffe: les CSH sont les cellules du patient lui-même, prélevées avant le traitement, congelées et réinjectées ensuite après le traitement myéloablatif - Allogreffe: les CSH proviennent d’un donneur allogénique, HLA compatible Effet support mais surtout, effet IMMUNOLOGIQUE contre les cellules malignes, lié à la disparité donneur receveur A- Intérêt d’un traitement myéloablatif ? Au début on réalise une chimio d'induction pour faire baisser le nombre de cellules tumorales jusqu'à arriver au seuil où on ne peut plus détecter les cellules tumorales. On réalise une chimio de consolidation pour éviter toute rémission. Cependant il peut y avoir une rechute à l'arrêt de la chimio, on réalise alors un ttt myéloablatif afin de détruire les cellules tumorales résiduelles. Voir schéma page 1 du poly B-Prélèvement des CSH: Triple origine : - Prélèvement de Moelle osseuse - Prélèvement de cellules souches périphériques (sang) par cytaphérèse, après mobilisation (passage des CSH de la MO vers le sang périphérique) - Sang de cordon 1) Prélèvement de CSH médullaires: Au bloc opératoire sous anesthésie générale, on prélève au niveau des épines iliaques postérosupérieures grâce à un trocart large jusqu'à un litre de MO. 2) Prélèvement de CSH périphériques (CSP): - Nécessite une mobilisation cad passage des CSH du compartiment médullaire vers le compartiment sanguin. On utilise des facteurs de croissance: G-CSF (Granulocyte – Colony stimulating factor) - En sortie d’aplasie: -Après une chimiothérapie -Lors d’une myélémie - Mécanisme : Les CSH sont liées aux ostéoblastes ( cellules stromales et nourricières ) par un récepteur de chimiokine (CxCR4) présent sur les CSH. Son ligand SDF1 est sur la cellule stromale. On dit que les CSH se trouvent dans une niche, au contact des ostéoblastes. Lors de l'administration de G-CSF, il y a activation de protéases qui coupent les liaisons entre CSH et ostéoblastes. Les CSH sortent alors de leur niche et vont dans le sang. Une injection le matin, une autre le soir, pdt 5j. Parfois ceci ne marche pas très bien, on a alors recours à une alternative : injection d'AMD3100 qui se lie à CxCR4 et empêche la fixation du SDF1. Mais coûte très cher : 2000 euros l'injection.... Dans un bras le sang sort et passe dans une machine : la cytaphérèse. Elle met de côté les CSH et rend tout le reste par l'autre bras. A la fin, on compte le nombre de CSH. Si nbr insuffisant, une réalise une autre séance le lendemain. Si on réalisait une prise de sang, les CSH ne seraient pas assez nombreuses (NB : ne représentent que 0,5% des cellules médullaires). La cytaphérèse permet donc de concentrer au maximum les CSH. Quand on parle de greffon de CSH , le greffon contient des CSH mais aussi des cellules immunocompétentes: LT, LB, NK (natural killer), DC (cellules dendritiques). On a donc en plus du support un effet immunologique. En plus de la quantification, on réalise des tests fonctionnels au centre de thérapie cellulaire de l'EFS afin de vérifier si les cellules sont bien capables de se différencier : en présence de facteurs de croissance, on regarde si des colonies apparaissent. C- Différences entre autogreffe et allogreffe AUTOGREFFE : donneur et receveur : même patient Patient en rémission ( maladie résiduelle minimale) ou non Pas de sélection virale Conditionnement : intensification thérapeutique Aplasie peu profonde et non prolongée ( 7 à 14 jours) Peu de complications infectieuses ( car aplasie peu prolongée) Pas d'alloréactivitée : pas de GVH Mortalité < 5% ALLOGREFFE : donneur et receveur différents donneur sain Conditionnement myéloablatif et récemment conditionnement attenué Aplasie profonde et prolongée (de 2 à 4 semaines) Complications infectieuses ++ alloréactivité : maladie du greffon contre l'hôte (GVH) Mortalité : 20 à 30% III) La greffe allogénique A-Concept de greffe allogénique: -BUT : détruire la moelle osseuse du receveur (et les cellules tumorales résiduelles) et la remplacer par un greffon prélevé sur un donneur : effet MYELOABLATIF -Effet IMMUNOLOGIQUE par conflit entre les cellules lymphocytaires T du donneur et les cellules du receveur : effet bénéfique sur les cellules tumorales : GVL (graft versus leukemia) effet néfaste: maladie du greffon contre l’hôte: GVH (graft versus host ) Le choix du donneur se fait selon : - Respect de la compatibilité dans le système HLA Compatibilité HLA classe I (A, B, C) et classe II (DP, DQ, DR) Le donneur doit être HLA identique en A, B, C, DRb1, DQb1 (compatibilité 10/10) Chaque différence sur un Ag HLA accroît le risque de rejet et de GVH Compatibilité du groupe sanguin pas nécessaire - Origine des donneurs Donneur familial: frère ou sœur: greffe GENOIDENTIQUE Donneur non apparenté (fichier international): greffe PHENOIDENTIQUE Donneur jumeau homozygote: greffe SYNGENIQUE Sang de cordon ( pour pallier à l'insuffisance des donneurs): B-Principe d'une allogreffe de CSH: L'allogreffe comprend plusieurs étapes: 1. conditionnement : chimio et radiothérapie de tout le corps qui détruit l'hématopoïèse résiduelle et induit une immunodépression pour que le receveur accepte la greffe 2. 3. transfusion de CSH (médullaires ou périphériques ou issues du sang placentaire) reconstitution hématologique: différenciation des GR, GB, plaquettes. Avant cette phase le patient est en aplasie. 4. reconstitution immunologique (des lymphocytes) Il y a un conflit immunologique ( GVH; GVL ) entre les cellules du receveur et les cellules immunitaires du greffon C- Prise en charge des patients. En phase d’aplasie (15 à 30jrs): Chambre stérile Risque infectieux +++ Règles hygiène stricte Support transfusionnel ( GR, plaquettes) Surveillance et traitement GVH Au-delà de 30 jrs : Surveillance chimérisme( capacité d'analyser la part des cellules du donneur et la part des cellules du receveur) Infections tardives Surveillance et Trt GVH (maladie du greffon contre l'hôte) Évaluation réponse hématologique D- Complications précoces. Aplasie : risques infectieux+++ Toxicité du conditionnement: Mucite fréquente (bouche et tube digestif) expose à la dénutrition, aux surinfections à Candida et à Herpes virus Défaillance multiviscérale, pneumopathie interstitielle Endoxan : insuffisance cardiaque, cystite hémorragique Toxicité hépatique Les conflits immunologiques: Rejet de greffe (< 5 %) Maladie du greffon contre l’hôte ou GVH IV) Aspect immunologique de la greffe. GVH: Graft Versus Host Disease: Complication majeure de la greffe GVL: Graft Versus Leukemia effect: Effet immunologique antitumoral participant à l’efficacité de la greffe A- Immunologie de la GVH 3 conditions indispensables: Présence de cellules immunocompétentes dans le greffon Incapacité du receveur à rejeter le greffon (immunodépression) Présence chez le receveur d’antigène étranger au donneur B- Physiopathologie : 3 phases. LPS Cytokines inflammatoires (TNF, IL-1...) Chimikines inflammatoires (CCL5, CXCL9...) Quand on fait le conditionnement, on ne tue pas que les CSH et les cellules tumorales, mais on lèse aussi l'ensemble des tissus de l'organisme du patient. Lors de la destruction des muqueuses il y a libération de cytokines inflammatoires (TNF, IL1) et chimiokines inflammatoires (CCL5, CXCL9) ainsi que des dérivés bactériens, notamment du LPS qui est le ligand majeur des Toll Like Récepteurs: dans ce contexte, tous ces éléments sont des signaux de danger, donc on recrute dans ces sites des CPA : Activation des DC (Cellules Dendritiques) du receveur par les facteurs de l'inflammation. Les DC ne prolifèrent pas donc sont moins sensibles au conditionnement et sont résiduelles. Elles présentent les Ag aux LT du donneur présents dans le greffon ou après la reconstitution hématologique. 2 types d'antigènes importants : -les molécules qu'on présente=Ag mineurs d'histocompatibilité -les molécules extrêmement immunogènes du HLA lui-même Ces DC vont activer des LT CD4 naïfs du donneur Action des LT CD4 naïfs du donneur, donc action des LT CD8 naïfs du donneur Ces cellules sont responsables de lésions au niveau du patient ( GVHD ). Ces lésions sont médiées par la libération de cytokines qui activent les CPA. La réaction s'auto-entretient car on détruit de + en + de tissus qui libèrent des Ag de + en +. c'est un système de boucle qui entretient la maladie. Les autres cellules NK, NKT, gamma-delta T vont aussi participer à ce phénomène. Etape 1 = tempête cytokinique Production de cytokines par lésions épithélium + libération de LPS et autres dérivés bactériens des muqueuses (activation des TLR) Signal de danger indispensable à l'activation des CPA du donneur et du receveur Présentation d’Ag aux T du donneur alloantigène et GVH: Mauvaise compatibilité HLA = CMH-mismatch: reconnaissance du CMH de l’hôte par TLR (10% de T alloréactifs) GVHD++++ Bonne compatibilité = CMH-match: (équivalent à la reconnaissance d'une patho), reconnaissance de miHA (polymorphisme allélique, SNP) reconnus comme étrangers. Expression ubiquitaire ou spécifique. L 'HLA est le principal système mais il y en a beaucoup d'autres comme les antigènes mineurs d'histocompatibilités (miHA). Toutes les molécules sont différentes à cause du polymorphisme génétique. Il s'agit de SNP donc les protéines sont différentes de celles du « voisin » dans leurs séquences et peuvent être reconnues par le système immunitaire. Donc même si le HLA du donneur est identique à celui du receveur les protéines sont différentes. Ex : il y a beaucoup d' Ag mineurs d'histocompatibilité(miHA) sur le chromosome Y donc on ne fait pas de greffe de CSH d'un homme chez une femme. Les DC de l'hôte pourront activer les LT du donneur parce qu'elles reconnaissent les Ag Etape 2 = activation T GVH due aux T αβ naifs (T mémoires ont un répertoire + restreint ) A lieu dans les OLS (ex : ganglions) Rôle fondamental des CPA du receveur (cellules + résistantes à l’irradiation) dans la phase très précoce de la GVH puis CPA du donneur pour l’amplification Nécessité de CD4 et CD8 Différences/réponse classique: Ag présenté par TOUTES les CPA (Ag du soi) – présentation continue et chronique Chimérisme CPA hôte/donneur (donc présentation ET crossprésentation) Aux phases initiales : CPA du receveur présentent les Ag aux lymphocytes T(LT) du donneur. Les Ag endogènes sont présentés par CMH classe I (ils correspondent aux Ag mineurs d'histocompatibilité). Dans les phases + tardives : il y a capture des cellules mortes (tuées par le conditionnement) = Ag exogènes présentés dans les molécules de classe I et II du CMH (=crossprésentation). (Rappel : normalement les Ag exogènes sont présentés par la classe II, et seule les DC peuvent les présenter dans les 2 classes). Les DC du receveur activent les T-CD4 (Ag du CMH II ) et T-CD8 (Ag du CMH I) du donneur. Les DC présentent les Ag du soi dans les molécules CMH I et II. Le processus se poursuit jusqu'à la fin de la vie. Le phénomène de crossprésentation joue un rôle fondamental dans les GVH Etape 3 = Phase effectrice Cytokines solubles surtout TNF, IL-1 qui activent les macrophages tissulaires (polymorphismes des gènes de l’IL-1 associés à la gravité de la GVHD) d’où production de NO… Lyse cellulaire par les TCD8 (Fas/FasL, perforine/granzyme) Le greffon détruit les tissus du receveur. C- Facteurs favorisants la GVH . Intensité du conditionnement: ICT ( irradiation corporelle totale)joue sur la 1ère phase…Plus il y a de bombardements plus la libération de cytokines est grande Age du receveur (plus il est vieux, plus il a été en contact avec les agents infectieux) Infections, statut CMV. Quand on est déjà infecté on a plus de cytokines Compatibilité HLA: L'allogreffe n'est pas une thérapeutique qu'on peut proposer à tout le monde donneur apparenté Donneur. non apparenté 1 locus incompatible 2 locus incompatibles greffe haplo-identique À chaque fois on augmente le risque de GVH (greffe à partir du père ou de la mère pour un enfant) Ag mineurs d’histocompatibilité : risque quand l’homme reçoit la moelle d’une donneuse D- GVH aiguë : aspects cliniques . Survient dans les 100 premiers jours post greffe (représente 25 à 75% des cas ) Échelle de gravité (grade I à IV ) 3 organes cibles de la phase effectrice: Peau: Éruption maculo-papuleuse extensive et prurigineuse Début : paumes des mains, plantes des pieds, cou +/- conjonctivite associée Toutes les formes intermédiaires possibles (érythème localisé -- » Lyell avec décollement bulleux) . Catastrophique sur le plan infectieux. Foie Ictère Cholestase prédominante Nécrose hépatocytaire et insuffisance hépatocellulaire Tube digestif Souvent retardée Diarrhée +/- profuse +/- hémorragique Douleurs abdominales intenses +/- nausées, vomissements on fait une biopsie ou une coloscopie pour visualiser l'infiltrat lymphocytaire (pour ne pas confondre avec les dommages dus au conditionnement). La mortalité est non négligeable vu qu'elle est de 30% V) Déplétion T des greffons Faut-il faire une déplétion des LT des greffons, c’est-à-dire enlever tous les LT du greffon, pour arrêter la GVH ? Techniquement on peut le faire car les LT expriment l’Ag CD3 que l’on sait reconnaître et isoler. Seulement il y a des conséquences : Rechutes + fréquentes Non prise de greffe donc rejet (car ce sont les T qui font la niche dont les CSH ont besoin pour s’activer en détruisant les cellules du receveur, ce qui permet la prise du greffon) Complications infectieuses augmentées (réactivation de varicelle, etc…car les mémoires B et T sont ôtées donc les patients redeviennent naïfs face à toute infection) Lymphoprolifération B EBV (Epstein Barr Virus) = PTLD ou proliférations dues au virus EBV (cf explications ci-dessous) Donc cette déplétion ne marche pas. Cela prouve que les LT du greffon font partie de l’intérêt thérapeutique de la procédure et jouent un rôle dans l’effet GVL : Graft Versus Leukemia. PTLD : On rencontre tous dans notre enfance l’EBV. Chez certaines personnes il passe inaperçu et chez d’autres, il peut donner la mononucléose infectieuse. On est donc porteur du marqueur CD21, qui est le récepteur de l’EBV, sur nos LB (le virus persiste dans les LB). Pendant l’allogreffe, le patient peut être réinfecté par ce virus. Ainsi les LB qui ont gardé l’EBV pourront proliférer et donner un lymphome. Ce sont les LT qui reconnaissent le virus et qui contrôlent les LB, donc les LB se transformeront si on enlève les LT. Les PLTD correspondent à : 1% des allogreffes 11% des greffes T déplétées sont dues à la déplétion des T anti-EBV sont des pathologies très sévères, souvent mortelles Heureusement, on sait faire proliférer un LT contre un LB-EBV in vitro. On va injecter des LT anti-EBV en les marquant pour suivre leur évolution chez le receveur, on injecte donc une mémoire. La culture de LT anti-EBV avec les LB-EBV du donneur est d’une efficacité majeure : les CTL ( LT CD8) diminuent la prolifération puis on a une disparition complète les LB-EBV. Si plus tard, il y a réémergence de l’EBV, les T vont être capables de contrôler à nouveau la prolifération car ils ont une mémoire. Lymphoprolifération B-EBV Persistance des LT qui vont lutter contre l’EBV Les LT anti EBV ont donc une efficacité clinique importante dans le PTLD en préventif ou en curatif même s’ils sont moins efficaces en curatif car il y a un phénomène de lyse. Aujourd’hui, cette technique est moins utilisée car il existe des Ac anti-CD20 (Ac monoclonaux) qui peuvent détruire la majorité des lymphomes B. VI) GVL : effet immunologique de l’allogreffe 1- effet anti-tumoral + important chez les patients ayant une GVH - Lancet, 1978 : Remission of relapsed leukemia during a GVH reaction: a « graft versus leukemia reaction » in man? - NEJM 1979: Antileukemic effect of graft-versus-host disease in human recipients of allogeneic-marrow grafts 2- rechutes + fréquentes lors de greffes T-déplétées 3- 1990: mise en évidence de l’effet GVL par l’obtention de rémission chez des patients atteints de LMC, en rechute après allogreffe, par injection de lymphocytes du donneur (DLI) NB : l’efficacité de l’allogreffe est liée à l’alloréactivité et pas seulement au conditionnement. Infusion de lymphocytes du donneur (DLI) : On fait une DLI dans le cas de patients atteints de LMC, en rechute moléculaire après l’allogreffe. On injecte les lymphocytes du donneur et on observe à la fois une rémission complète et un effet immunologique (effet anti-tumoral). Les conditions requises pour faire une DLI : Une absence de GVH Une rechute à cinétique « lente » Les LT sont donc ce qui nous embète le plus mais aussi ce qui a un effet anti-infectieux (d’où le dilemme). Le but est de limiter la GVH sans perdre l’effet GVL ! Greffe à conditionnement atténué : Autre proposition de type de greffe (pouvant utiliser la DLI) Allogreffe : immunothérapie ne nécessitant pas uniquement un conditionnement myéloablatif. On utilise ici l’allogreffe comme une thérapie cellulaire immunologique surtout. o Diminue la toxicité du conditionnement o Le traitement immunosuppresseur est suffisant pour permettre la prise de greffe o Chimérisme mixte = cohabitation des cellules hématopoïétiques du donneur et du receveur, il y a une majorité de cellules du donneur et une tolérance des résidus du receveur. Avantage : extension des indications à des sujets + âgés (suppression de la toxicité limitante du conditionnement). Avant, on ne pouvait pas proposer de greffe à des patients de plus de 45 ans, aujourd’hui on peut aller jusqu’à 65 ans, voire plus selon l’état des patients. Risque de GVH persiste. Possibilité de DLI après la greffe, en fonction du chimérisme : pour faire en sorte que la part du donneur soit de plus en plus importante Durée d’aplasie plus courte et moins de toxicité. VII) GVH A- Prévention de la GVH Comment ? Diminuer l’intensité du conditionnement (phase I) limiter les risques infectieux Meilleur choix du donneur Utilisation d’immunosuppresseurs en prophylaxie systématique : - inhibiteurs de calcineurine: Ciclosporine, Tacrolimus (ligands des immunophilines, impliquées dans les voies de transduction des signaux d’activation des lymphocytes T; inhibition de la synthèse d’IL2) - Méthotrexate: antagoniste de l’acide folique, apoptose des T4 et T8 activés - Mycophénolate mofétil (CellCept®): interfère avec synthèse des purines dans les lymphocytes - Sérum antilymphocytaire (préparés en injectant à des lapins ou des chevaux des préparations purifiées de lymphocytes xénogéniques) dans certaines indications B- Traitement curatif de la GVH aiguë Corticoïdes à forte dose sont très immunosupresseurs. Sérum antilymphocytaire, parfois proposé en prophylaxie quand greffes à risque de GVH Anticorps monoclonaux : - anti-CD25 (Ra IL2): Leukotac®, Zenapax® - anti-TNFa: Remicade® - GVH aiguë corticorésistante: >75% mortalité URVOY Brendan SOUPENE Anne EC Immunodépression-greffe 27/01/2011 16h-18h Alternatives thérapeutiques Comment gérer le conflit GVH/GVL ? I-Prise en charge des complications de l'allogreffe Immunité anti-infectieuse (CMV) : -Lymphocytes du donneur stimulés par le CMV -Trier les lymphocytes T spécifiques du CMV (ceux qui produisent des cytokines anti-CMV) -Infection au patient -Réponse : 15patients sur 18 répondent au trt et il n'y a pas d'aggravation du GVH II-Modulation des LT du greffon A – Introduction d'un gène suicide Quand on injecte de la moëlle osseuse d’un donneur, il y a un risque de GVH. La méthode d’introduction d’un gène suicide dans le génome des LT du donneur a donc été mise en pratique pour tuer ces LT in vivo chez le patient. Après avoir prélevé le greffon sur le donneur, on enlève les LT et aussi les LB pour éviter la lymphoprolifération des LB anti EBV(Epstein Barr Virus) = déplétion B et T du greffon. De ce donneur, on prend les LT et on les stimule in vitro pour faire entrer un gène HSV-tk dans leur génome, gène codant pour la thymidine kinase du virus HSV. On injecte au patient le greffon et en même temps les LT qui ont tous le gène. On donne du ganciclovir pour traiter les gens atteints de HSV. Le ganciclovir va agir sur la thymidine kinase pour provoquer la mort des cellules infectées. Donc les cellules qui ont le gène qui produit la thymidine kinases sont tuées par le ganciclovir. Ainsi, lorsqu’on injecte les LT au receveur, on injecte au patient atteint de GVH du ganciclovir qui tue ces LT contenant le gène suicide. Néanmoins, cette stratégie a des limites : Quand on cultive des LT in vitro, il y a une perte de diversité de ces LT donc une perte de spécificité. La stimulation in vitro s’accompagne d’une sélection, le répertoire injecté sera différent du répertoire initial. Perte d’une partie du répertoire T. Il y a donc une augmentation du risque infectieux pour le patient qui recevra les LT. Il existe notamment un risque de lymphoprolifération des LB due à EBV. On peut contrôler ce problème avec la déplétion à EBV. B-Ciblage des miHA(Ag mineurs d’histocompatibilité) Certains miHA sont exprimés partout (chromosome X) et d’autres seulement sur certains types de cellules : HA-1 et HA-2 qui sont des miHA retrouvés au niveau hématopoïétique (par exemple). Si on produit des LT qui vont se fixer sur HLA-1 et HLA-2, ils vont détruire les cellules portant ces Ag mineurs d’ histocompatibilité . Il y aura ainsi un effet GVL ( car les LT vont détruire les cellules tumorales) mais sans effet GVH puisqu’il n’y aura plus d’ Ag du non soi détectés et donc plus de destruction des tissus du receveur. L’amplification in vitro des LT dirigés contre ces miHA engendrerait uniquement l’effet GVL sur la tumeur. On garde la spécificité anti-tumorale sans apporter la spécificité anti-hôte. 14 miHA sont exprimés spécifiquement par les cellules hématopoïétiques (ils sont généralement augmentés sur les cellules tumorales). Il est nécessaire d’identifier de nouveaux Ag Amplification in vitro (CPA + miHA). III-Utilisation du mismatch KIR NK = Natural Killer, rôle important dans l’immunité innée, il n’a pas de mémoire immunologique, il tue donc spontanément. Les NK de notre organisme reconnaissent leurs cibles via deux types de récepteurs : un récepteur activateur et un récepteur inhibiteur. Le récepteur inhibiteur, appelé KIR reconnaît la molécule du CMH-I et donc reconnaît la cellule comme faisant partie du soi et ainsi ne la lyse pas. Il existe un répertoire dans le NK : nos NK ont tous les KIR correspondant à nos cellules du soi. Si présence d’un virus, il y aura perte du CMH-I entrainant l’activation du NK qui tuera la cellule infectée. Dans le cas d’une greffe, il peut y avoir un KIR mismatch, c'est-à-dire que le receveur n’exprime pas le HLA qui correspond au KIR du donneur. Si le receveur n’exprime pas le ligand HLA correspondant à 1 KIR, le NK est activé. Si on regarde les patients recevant la greffe d’un donneur allo NK (mismatch KIR), on peut remarquer que la probabilité de guérir est nettement supérieure par rapport aux patients non mismatch KIR. C’est dû au fait que les NK mismatch détruisent les cellules tumorales (effet GVL) mais aussi les DC (cellules dendritiques) du receveur et empêche la mise en place du GVH. Plus on injecte des NK qui reconnaissent le ligand A, plus il y aura lyse des cellules dont le ligand A est absent (cas des cellules tumorales). IV-Les CSM (cellules souches mésenchymateuses) A - Caractéristiques Il s’agit de cellules souches mésenchymateuses identifiées par Friedestein au début 1970. Cellules adhérentes d’allure fibroblastique formant des colonies (CFU-F) et capables de donner de l’os (ainsi que du gras par les adipocytes et du cartilage par les chondrocytes) Rares (10-2 à 10-4 dans la MO adulte) Pas de marqueur spécifique validé (# CSH) Retrouvées dans le tissu adipeux( on peut donc y avoir accès par liposuccion), la MO, le cordon + beaucoup de tissus Capables d’auto-renouvellement et de forte expansion in vitro Multipotentes Plus on vieillit, moins on en a. Les CSM jouent sur toutes les cellules de l’ immunité car les inhibent toutes grâce à la production d’une dizaine de facteurs immunosuppresseurs. Elles ont un potentiel immunosuppresseur majeur non HLA-restreint et permettent une régénération importante. Elles agissent sur : DC : blocage de la différenciation et de la maturation. Modulation de la sécrétion de cytokines. CD4 : Inhibition de la prolifération. CD8 : Inhibition de la prolifération et de la cytotoxicité. Induction de Ly T régulateurs NK : Inhibition de la prolifération et de la cytotoxicité. Elles ont une production IDO qui induisent la tolérance foeto-maternelle B – Place des CSM dans la GVH Intérêts mis en évidence par un essai clinique fait avec un enfant de 3 ans où il n’y avait aucune solution thérapeutique . Cet enfant avait une GVH digestive massive. Cette équipe a injecté les CSM de sa mère (greffe haploidentique). On observe que tout est redevenu normal pour cet enfant, puis il y a eu une petite rechute, donc réinjection de CSM et ensuite plus de rechute. Donc guérison de GVH corticorésistante par CSM Les intérêts : reconstitution du stroma médullaire hématopoïétique (niche de soutien) effet immunomodulateur susceptible de guérir +/- prévenir la GVH. Très bonne éfficacité En 2008, nouvel essai avec 25 enfants et 30 adultes traités pour des GVH sévères cortico- résistants. On injecte des CSM identiques au donneur ou par une tierce personne. On observe 3 rechutes mortelles, quelques cas d’infection mais la survie chez les personnes ayant répondus est supérieure à la survie chez les personnes n’ayant pas répondu. 21 personnes ont répondu dont 17 en réponse complète chez les enfants. En tout, il y a 40 personnes sur 55 ayant répondu donc il existe clairement un intérêt. Intérêt de l’utilisation des CSM en prévention de la GVH pendant le conditionnement. Comprendre le mécanisme de la GVH et les mécanismes immunosuppresseurs permet d’améliorer la greffe, d’améliorer l’effet GVL sans GVH. V-LTR (Lymphocytes T régulateurs) Ce sont des cellules difficiles à multiplier et ont une efficacité peu démontrer
