Cours 10 Greffe de cellules souches hematopoietiques
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Cours n°10 : oncologie-hématologie 15/12/2010 Greffe de cellules souches hématopoïétiques ALLOGREFFE : cellules souches d’un donneur AUTOGREFFE : cellules souches du malade ALLOGREFFE DE CELLULES SOUCHES HEMATOPOIETIQUES Trouver un donneur Système HLA Groupe tissulaire - 6 gènes (A, B, C, DR, DQ, DP) - chaque gène a plusieurs centaines d’allèles Malade et donneur doivent être HLA identiques • Recherche dans la fratrie Probabilité de trouver un donneur : 25 à 30% • Recherche d’un donneur volontaire non apparentée Interrogation des fichiers nationaux et internationaux - donneurs volontaires adultes - banque de sang placentaire « sang de cordon » Autres critères de choix Antécédents d’infection virale: Sérologie neg > pos HIV (seule contre indication absolue) Hépatites B et C CMV TPHA. VDRL Âge du donneur Sexe du donneur : H > F > F avec antécédents de grossesse ABO compatible Origine des cellules souches • Moelle osseuse Prélevée au bloc opératoire, sous anesthésie générale De moins en moins employée Lourdeur de la technique et obligation de l’anesthésie générale chez donneur • Prélèvement de cellules souches périphériques Mobilisation des cellules du donneur par facteurs de croissance : Neupogen® pendant 5 jours Prélèvement par cytaphérèse Technique la plus employée : Avantage = simplicité Inconvénient = nécessité de traiter le patient • cellules souches de cordon ombilical nécessité de congélation Législation • • aucun frais pour le donneur. Prise en charge par la Sécurité sociale de receveur Consentement du donneur devant le Tribunal de Grande Instance de son lieu de résidence • Donneur mineur intra familial : Comité d’expert: un médecin de L’Etablissement français des greffes, un pédiatre, un psychologue Réalisation de la greffe • Hospitalisation sous flux laminaire, décontamination intestinale, nourriture stérile • Pose d’un cathéter central • Conditionnement de greffe : chimiothérapie +/- irradiation corporelle totale But : éradiquer les cellules malignes résiduelles créer les conditions de prise de la greffe • Injection des cellules souches le jour même de leur prélèvement (sauf cordon) • Attente de la récupération hématologique (15 jours) Gestion de l’aplasie Transfusion de produits sanguins irradiés GVH (graft versus host : réaction du greffon contre l’hôte) Réaction des lymphocytes du donneur contre le malade 25 à 75% des patients GVH aiguë Survient dans les 100 jours qui suivent la greffe • Atteinte cutanée : érythème maculo- papuleux +/- étendu, peut aller jusqu’ au décollement cutané • Atteinte digestive : diarrhée d’importance variable, jusqu’à plusieurs litres par jour • Atteinte hépatique : augmentation de la bilirubine insuffisance hépato cellulaire • Diagnostic histologique • Selon l’importance des signes : 4 grades de gravité de I à IV GVH grade IV : mortalité 80 à 100 % Intérêt de la GVH peu importante : activité GVL: graft versus leukemia • Prévention : ciclosporine : débutée dès le lendemain de la greffe, jusqu’à 6 mois méthotrexate® J1, J3, J6 • Traitement : corticoïdes à fortes doses GVH chronique Survient au delà de 100 jours Soit de novo, soit à la suite d’une GVH aiguë • Maladie auto immune chronique touchant plusieurs organes : - peau : fibrose, sclérodermie - diarrhée chronique, malabsorption - hypertension portale, cirrhose Traitement difficile, basé sur corticoïdes et immunosuppresseurs Mortalité : 15% Complications infectieuses 3 périodes • Période initiale 0 – 3 semaines favorisées par la neutropénie, la mucite, le KT central De type bactériennes, fungiques, réactivation de virus de l’herpes • Période intermédiaire : 3 semaines- 3 mois Favorisées par GVH et corticothérapie Pneumopathie à CMV Aspergillose invasive • Au delà de 3 mois : tableau d’immunodéficience chronique en particulier zona, pneumocystose susceptibilité aux méningocoques et pneumocoques => Clamoxyl®, Oracilline® vaccination après le 3 ème mois Complications liées au conditionnement Maladie veino occlusive (MVO) Obstruction des veinules du foie • Ictère, hépatomégalie douloureuse, ascite, prise de poids, thrombopénie réfractaire • Pas de traitement spécifique Héparine en prévention et/ou traitement discutée • Mortalité : 30% Complications tardives Liées à l’irradiation corporelle totale - stérilité, dysthyroïdie, retard de croissance - Catarracte, nécrose aseptique de hanche - Cancers secondaires Résultats à long terme • Survie à 10 ans = 50% • Qualité de vie = 65 % des patients considèrent mener une vie normale délais environ 18 mois AUTOGREFFE DE CELLULES SOUCHES HEMATOPOIETIQUES A partir des cellules souches hématopoiétiques du patient Préparation de greffon Prélèvement par cytaphérèse Soit au décours d’une chimiothérapie Soit après mobilisation par facteurs de croissance Vérification de la qualité de la mobilisation : taux de CD 34 dans le sang Vérification de la qualité du greffon Taux de cellules CD 34 + et de CFU GM Recherche de la maladie résiduelle Congélation et conservation en azote liquide Déroulement de la greffe - hospitalisation en milieu protégé - pose d’un cathéter central - conditionnement selon le diagnostic - injection des cellules après décongélation - attente de la reconstitution hématologique : 10 à 30 jours
