la serotherapie antitetanique intrathecale

Congo Médical ; vol .IV - n8, juillet 2006
LA SEROTHERAPIE ANTITETANIQUE INTRATHECALE ET INTERET DE L’APPORT DU
PANCURONIUM : A PROPOS DE 12 CAS
Bula-Bula M. (*), Kilembe M. (*), Ekutsu M.M. (*), Matanda R. (**), Babakazo D. (***)
(*) Cliniques Universitaires de Kinshasa, Département d’Anesthésie & Réanimation – B.P. 123
Kinshasa XI, Rép. Dém. Du Congo
(**)Cliniques Universitaires de Kinshasa, Département des Spécialités.
(***)Ecole de Santé Publique / Faculté de Médecine, Université de Kinshasa.
Contact: Bula-Bula M., [email protected]
Résumé
Le tétanos est une maladie toujours gravissime. Le sérum antitétanique, utilisé en traitement
curatif, n’a aucun effet sur la toxine déjà fixée. Une étude expérimentale réalisée en 1993 à
l’Université de la Californie a montré que l’injection intraventriculaire chez les rats de faibles
doses de curares, en l’occurrence le pancuronium, le vécuronium et l’atracurium diminue son
activité motrice. De plus, ces molécules, ayant les mêmes sites de fixation que l’acétylcholine,
peuvent interférer avec la fixation de la toxine et faciliter ainsi sa neutralisation par le sérum
antitétanique donné en intrathécal. Afin d’évaluer l’apport de l’administration intrathécale d’un
curare, en l‘occurrence le pancuronium, dans la sérothérapie antitétanique intrathécale, une
étude a été menée à l’hôpital de N’djili. Cette étude a porté sur tous les patients admis pour un
tétanos généralisé dans le service des soins intensifs dudit hôpital. Le consentement éclairé a
été obtenu pour tous les patients. Tous les patients ont reçu par la voie intrathécale un mélange
de 4 mg de pancuronium avec 6000 UI de SAT bovin. Une dose additionnelle de SAT a été
donnée par voie sous cutanée 24.000 UI. Les patients concernés par l’étude ont également
profité de toutes les autres mesures nécessaires dans la prise en charge du tétanos généralisé,
à savoir : le débridement et le nettoyage de la plaie à l’eau oxygénée, la sédation au
phénobarbital et au diazépam, la vaccination d’antitétanique ainsi que l’administration des
antibiotiques. La surveillance était essentiellement clinique. Au total, douze patients dont une
femme ont été admis dans cette étude. Leur âge moyen était de 30.7  17.65 ans. La porte
d’entrée était cutanée pour onze patients et postopératoire pour le douzième patient. Les
contractions spontanées et provoquées n’ont été observées que pendant 5  2.69 jours.
Aucune contraction n’a été observée au-delà de dix jours. Un patient (8 %) est décédé dans les
24 heures suivant son admission. Il ressort de cette étude que l’utilisation du pancuronium
comme adjuvant du SAT en intrathécal améliore le pronostic du tétanos. Toutefois, une étude
sur une large série conforterait davantage ces résultats davantage.
Mots clés : Tétanos – SAT – Pancuronium – intrathécal.
Summary
Tetanus is an always extremely serious disease. Antitetanus serum, used in curative treatment,
has no effect on already fixed toxin. An experimental study carried out in 1993 in the University
of California showed that intraventriculary injection in the rats of low dose of curares, in
occurrence pancuronium, vecuronium and atracurium decreases its motor Activity; moreover,
these molecules, having the same sites of fixing as acetylcholin, can interface with the fixing of
toxin and thus facilitate its neutralization by the SAT given in intrathecal. In order to test the
contribution of intrathecal administration of a curare, in occurrence the pancuronium, in the
antitetanus serotherapy intrathecal, a study was led to hospital of N’djli. This study related to all
the patients admitted for a generalized tetanus in the service of the intensive care of the
aforesaid hospital. The enlightened assent was obtained for all the patients. All the patients
received in intrathecal a mixture of 4 mg of pancuronium with 6000 UI of bovine SAT. An
additional amount of SAT was managed by way under cutaneous, 24.000 UI. Patients belonging
to study also profited from all other measurements necessary in the assumption of responsibility
of serious tetanus, namely: debridment and the cleaning of the wound with hydrogen peroxide,
sedation with Phenobarbital and the diazepam, antitetanus vaccination like administration of
antibiotics. The monitoring was primarily clinical. On the whole, twelve patients whose woman
were allowed in this study. Their average age was of 30.7  17.65 years. The door entry was
cutaneous for eleven patients and post-operative for the twelfth patient. Spontaneous and
caused contractions were observed that during 5  2,69 days. No contraction was observed
beyong ten days. A patient (8 %) is deceased in the 24 hours following admission. It comes out
from this study that the use of pancuronium as auxiliary intrathecal of the SAT improves the
forecast of tetanus. However, a study on a broad series would consolidate these results more.
Key words : tetanus – SAT – Pancuronium – intrathecal.
Introduction
Le tétanos est peut-être la maladie la plus déroutante de toutes celles qui
frappent l’homme et les animaux. Décrit par Hippocrate depuis 24 siècles, on en connaît le
germe depuis 1885, la toxine depuis 1890, le sérum préventif et curatif depuis 1892, le vaccin
depuis 1926, la constitution chimique de la toxine depuis 1948, le site récepteur spécifique dans
le tissu nerveux depuis 1959, et pourtant elle reste toujours l’une des plus terribles et des plus
meurtrières des toxi-infections. Cette maladie, toujours gravissime, est liée à l’action d’une
neurotoxine sécrétée par le Clostridium tétani (1).
La toxine tétanique (tétanospasmine) est une protéine thermolabile, qui agit au
niveau des récepteurs de la moelle épinière, au niveau de la jonction synaptique entre les
interneurones spécifiques de la voie inhibitrice d’une part et les neurones moteurs d’autre part.
La toxine tétanique, responsable de la clinique, se fixe sur les gangliosides, bloque les influx
inhibiteurs s’exerçant sur les motoneurones alpha, inhibent la libération du GABA (Gamma
Amino Butyric Acid) et provoque une augmentation de la libération d’acétylcholine et une
diminution de l’activité cholinestérasique. Ceci entraîne une paralysie spastique et une
hyperactivité aux stimuli afférents. (2,3).
Le sérum antitétanique, utilisé en traitement curatif, n’a aucun effet contre la
toxine déjà fixée. Par conséquent, pendant toute cette période où elle est fixée sur les
récepteurs, période pouvant aller de deux à trois semaines, le patient atteint de tétanos
présente une hyperexcitabilité au moindre stimulus.
Du fait non seulement de l’incidence faible de la vaccination, mais surtout de
l’insuffisance en matériel de réanimation, le tétanos est particulièrement mortel dans nos pays
en voie de développement (1,4, 5, 6).
Aux Cliniques Universitaires de Kinshasa (CUK), les travaux réalisés, portant sur
le tétanos de l’adulte, font état d’une mortalité variable mais toujours élevée. En 1978, Odio et
coll. Ont observé une mortalité de 28.9 % (5). La mortalité liée au tétanos en réanimation des
CUK est estimée à 66 % (6).
Une étude réalisée à l’université de Californie (1993) a montré que l’injection
intraventriculaire des curares, en l’occurrence le Pancuronium, le Vécuronium et l’Atracuronium
chez le rat diminue son activité motrice (7).
Par ailleurs, ces molécules, ayant les mêmes sites de fixation que
l’acétylcholine, peuvent interférer avec la fixation de la toxine et faciliter ainsi sa neutralisation
par le SAT.
La présente étude, prospective, s’est proposée comme but de tester l’apport de
l’administration d’un curare, en occurrence le Pancuronium, dans la prise en charge du tétanos.
Pour atteindre cet objectif, nous avons évalué de manière globale la réduction
des contractions et le devenir de ces patients.
Méthode
La patiente étude a porté sur tous les patients admis pour tétanos généralisé
dans le service des soins intensifs de l’hôpital de N’djli, un hôpital urbano-rural situé dans la
périphérie Est de la ville de Kinshasa, durant la période allant du 01 juin 2004 au 31 août 2005,
soit 15 mois. Le consentement éclairé était obtenu pour tous nos patients. Un seul schéma
thérapeutique a été retenu. Tous les patients ont reçu un mélange de 4 mg de Pancuronium
avec 6000 UI de SAT bovin. Une dose supplémentaire de SAT a été administrée par voie sous
cutanée, 24000 UI.
Les patients faisant parti de l’étude ont également bénéficier de toutes les autres
mesures nécessaires dans la prise en charge du tétanos généralisé à savoir : le débridement et
le nettoyage de la plaie à l’eau oxygénée, la sédation au phénobarbital et au diazépam, la
vaccination antitétanique ainsi que l’administration des antibiotiques (métronidazole et Péni G
Procaine). La surveillance était clinique : elle consistait à surveiller les paramètres vitaux,
essentiellement la pression artérielle, le pouls, la fréquence respiratoire et la température. Outre
les signes vitaux, la fréquence et l’intensité des contractures ainsi que le devenir du patient
(survie ou décès) étaient aussi notés.
Résultats
Durant la période d’étude, 198 patients ont été admis dans le service des soins
intensifs de l’hôpital de N’djili dont douze pour tétanos généralisé. De ces 12 patients, onze
étaient de sexe masculin et un de sexe féminin, soit un sexe ratio de 0.09. Leur âge a varié de 8
à 65 ans avec une moyenne de 30.7  17.65 ans.
Tableau I. : Répartition des patients selon l’âge et le sexe
Sexe
Age
Masculin
Total
Féminin
FA
%
FA
%
Effectif
%
8 – 17
2
16,7
0
0
2
16,7
18 – 27
3
25
0
0
3
25
28 – 37
0
0
1
8,3
1
8,3
38 – 47
3
25
0
0
3
25
48 – 57
2
16,7
0
0
2
16,7
58 – 67
1
8,3
0
0
1
8,3
Total
11
91,7
1
8,3
12
100
La porte d’entrée était cutanée pour 11 patients (3 extractions de chique et 8
plaies) et post-opératoire pour le douzième patient. Le score de Dakar à l’administration était de
3.7  0.4. Aucun patient n’avait été vacciné. Les contractions spontanées et provoquées n’ont
été observées que pendant 5  2.69 jours. La réduction des contractions était observée
endéans les vingt-quatre heures. Aucune contraction n’a été observée au-delà de dix jours. La
durée de ces contractions est reprise sur la figure 1.
Le séjour moyen était de 7.5  4.5 jours. Un patient (8 %) est décédé dans les
Fréquence
24 heures suivant l’admission ; il s’agissait d’un cas de tétanos postopératoire. Deux patients
ont eu à présenter des céphalées après administration intrathécale des produits.
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
-0
4
2
2
1
1
0
2
4
6
Durée (jour)
Figure 1. : Durée des contractions chez ces patients
8
1
10
12
Il ressort de ce graphique que 9 des 11 patients ayant survécu n’ont plus
présenté des contractions au-delà du 6ème jour.
Discussion
La fréquence du tétanos chez les patients admis aux soins intensifs de l’hôpital
de N’djili durant la période d’étude était de 6 %. Elle est de 3.38 % aux Cliniques Universitaires
de Kinshasa (5). La prévalence du tétanos en RD-Congo n’est pas connue. Toutefois, la RDCongo est considérée comme un pays où la prévalence du tétanos est élevée (8,9). La
prévalence faible observée dans l’étude sus-citée s’explique par le fait qu’aux CUK, l’admission
des tétaniques en Réanimation n’est indiquée que pour les cas graves ; les autres patients
pouvant être gardé soit en pédiatrie, soit en médecine interne. Quant à la fréquence également
basse observée dans cette étude à l’hôpital de N’djili, elle s’explique par le peu d’estime dont
jouit ce jeune hôpital par la population environnante habituée à fréquenter pour ce genre de
pathologie de grands centres.
Aucun de nos patients n’a été vacciné. Dans une autre étude, Odio et coll.
(1978) ont eu à faire le même constat chez des patients admis pour tétanos (5). La République
Démocratique du Congo, selon l’OMS, fait partie des pays où la situation du tétanos est
préoccupante. La couverture vaccinale y est inférieure à 50 % de manière globale, voire
inférieure à 2 % ans certains contrés ruraux (9).
La prédominance du sexe masculin a été observée dans notre étude. En effet,
11 des 12 patients étaient de sexe masculin. Le sexe ratio était de 0.09. D’autres auteurs ont
également rapporté cette prédominance (5, 10, 11). Dans nos pays du tiers-monde où le
service militaire n’est pas obligatoire, la prédominance du tétanos est masculine; cela est dû au
fait que d’une part à la stratégie vaccinale qui cible de manière p^référentielle les femmes
enceintes et les enfants de moins de 5 ans et d’autre part à l’activité masculine qui l’expose aux
plaies (12).
La porte d’entrée cutanée était quasi-exclusive ; onze de nos 12 patients ont
présenté une plaie cutanée. Beaucoup d’auteurs considèrent la plaie comme principale porte
d’entrée de la maladie (6,11). En effet, la contamination étant facile par le sol et la poussière ;
les lésions des pieds semblent expliquer, dans plusieurs endroits du monde, le tétanos (12).
Certains auteurs pensent que la sérothérapie intrathécale n’apporte aucun
bénéfice, car le SAT n’a aucun effet sur la toxine déjà fixée (13). D’autres, par contre, pensent
que la sérothérapie intrathécale diminue l’intensité des contractions, la durée de sédation, la
durée d’hospitalisation et par conséquent, la mortalité liée au tétanos (14,15).
Dans cette série, un seul cas de décès a été observé, soit 8 %. Il s’agissait de
l’unique cas de tétanos dont la porte d’entrée était post-opératoire. Ce patient est décédé dans
les 24 heures suivant son admission dans le service. En République Démocratique du Congo,
la mortalité liée au tétanos de l’adulte est de 28 % selon Odio O. et 62.5 % selon Ekutsu M. (5,
6). Okombe et coll. A Libreville ont trouvé une mortalité de 74 % (11). En France, la mortalité
liée au tétanos est autour de 27 % (15). D’une manière générale, le tétanos a une forte
mortalité.
Le faible taux de mortalité trouvé dans cette étude peut être liée au schéma
utilisé. En effet, le pancuronium administré en intrathécal entraîne une diminution de l’activité
motrice, ce qui a comme conséquence, une diminution des contractions et un meilleur
pronostic. Par ailleurs, le SAT peut neutraliser la toxine tétanique durant le passage transsynaptique (16). D’où l’intérêt de son administration par cette voie.
Deux patients ont présenté des céphalées post-rachidiennes (CPR). La
littérature n’est pas très parlante sur les effets neurologiques du Pancuronium, en dehors de
très rares cas de convulsions. L’injection accidentelle des curares en intrathécal, en particulier
le cisatracurium et le vécuronium, n’a pas montré des signes de toxicité neurologique ou
cardiovasculaire (17,18). Néanmoins, le produit étant administré en intrathécal, il est probable
qu’il puisse s’agir des CPR. En effet, elles sont fréquentes au cours des ponctions médullaires
(19,20).
Le séjour moyen en hospitalisation dans notre série a été de 5.5.  2.45 jours.
Massi, à l’île de la réunion, a trouvé 31.51  18 jours (21).
Nous pensons que l’association SAT-Pancuronium en écourtant la durée de
l’expression clinique de la maladie, écourte également la durée de la sédation, de
l’hospitalisation et par conséquent, améliore la mortalité liée au tétanos.
Conclusion
De cette étude, il ressort que l’usage d Pancuronium comme adjuvant du SAT en
intrathécal au cours du tétanos généralisé, améliore le pronostic du tétanos. Toutefois, une
étude sur une large série conforterait davantage ces résultats.
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