Les reins - Cours ITO

SEMIOLOGIE NEPHROLOGIQUE ET UROLOGIQUE
RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE
 Les reins : la corticale externe
la médullaire interne
Les voies excrétrices :
- les calices
- le bassinet
- les uretères
- la vessie
- l’urètre
 Le néphron : unité physiologique de base
- le glomérule : le réseau capillaire artériel, la capsule ( membrane de
filtration)
- le tubule : le tube contourné proximal
l’anse de Henlé
le tube contourné distal
le tube collecteur
Après une ultrafiltration glomérulaire (qui ne filtre pas les grosses molécules comme
les protéines et les éléments figurés du sang) des mécanismes complexes d’absorption, de
sécrétion, d’excrétion, d’échanges osmotiques au niveau des différents segments du néphron
vont permettre l’élaboration de l’urine définitive.
- l’appareil juxta-glomérulaire : situé au niveau du tube contourné distal au
contact du pôle vasculaire du glomérule il possède une double fonction endocrine en agissant
. sur la sécrétion de rénine qui corrige les baisses brutales de la volémie et :ou
de la pression artérielle
. sur la sécrétion d’érythropoïétine qui régule l’érythropoïèse

PRINCIPALES FONCTIONS DU REIN :
1 composition des liquides organiques : équilibre hydro-électrolytique et acide-base
ainsi, l’ajustement insuffisant de l’excrétion des ions H+ dans le tube distal favorise
la survenue d’une acidose métabolique.
2 élimination des déchets :
du métabolisme protidique (créatinine, urée), acide urique, toxiques ( médicaments)
3 régulation de la pression artérielle :
sécrétion de rénine (système rénine-angiotensine), réabsorption du sodium
4 contrôle de la masse sanguine :
érythropoïétine qui stimule l’érythropoïèse médullaire
5 contrôle du métabolisme phosphocalcique :
participation au métabolisme de la vitamine D, donc sur le métabolisme du Ca et du P
PRINCIPALES MALADIES RENALES :
Insuffisance rénale chronique :
Insuffisance de l’ensemble des fonctions des néphrons, réduction nephronique :
glomérulopathies, néphropathies interstitielles chroniques, néphropathies héréditaires,
HTA, vasculaires, uropathie obstructive.
Symptomatologie longtemps latente : élévation de créatininémie, de l’urée, anémie,
hypocalcémie. HTA, oedèmes selon l’étiologie, la polynévrite et la péricardite sont
de survenue tardive. Diminution de la taille des reins à l’imagerie.
Insuffisance rénale aiguë :
Interruption brutale du fonctionnement des reins. Anurie (à différencier de la rétention
complète d’urines d’origine urétrale), parfois diurèse conservée.
Causes pré-rénales, fonctionnelles :diminution du débit sanguin rénal ( hypovolémie,
insuffisance cardiaque ), septicémie. Causes post rénales ( obstruction urétérale,
vésicale). Causes rénales (lésions glomérulaires ou tubulaires aiguës)
Elévation de la créatinine et de l’urée, rétention dangereuse de potassium, d’ions H+
Les glomérulopathies sont une cause d’atteinte rénale fréquente et souvent grave (50% des
insuffisances rénales chroniques). Elles s’accompagnent souvent d’une protéinurie
responsable d’oedèmes, fréquemment associée à une hématurie. Parfois existence d’une HTA.

Signes fonctionnels :
Douleurs :
Coliques néphrétiques :
Secondaires à la distension de la capsule péri-rénale et de l’uretère en amont de
l’obstacle. La douleur est lombaire haute. Son début est brutal. Elle évolue par crises.
Sur un fond douloureux permanent il existe des paroxysmes d’une intensité atroce. Elle
irradie vers le bas se dirigeant vers l’aine, les organes génitaux externes, la racine de la
cuisse Elle est associée à des troubles urinaires: urines rares, hématuriques, faux
besoins. Elle dure de quelques minutes à quelques heures. Il faut garder les urines pour
isoler le calcul et l’analyser.
La lithiase urétérale est la cause la plus fréquente.
Douleurs lombaires :
Elles sont parfois isolées, sans irradiation. Elles s’accompagnent souvent d’une
sensibilité à la palpation de la région sus-jacente au niveau de l’angle costo-vertébral
formé par la 12e côte et le rachis lombaire. Elles sont secondaires aux affections
entraînant un œdème parenchymateux (glomérulonéphrite aiguë, pyélonéphrite,
obstruction urétérale).
Douleurs pelviennes :
- douleur sus-pubienne des cystites bactériennes associées à des brûlures à la
miction et parfois à des douleurs lombaires.
- douleurs périnéales accompagnées de brûlures à la miction des prostatites
- douleurs scrotales associées à une tuméfaction dans les orchites, les épididymites
ou les orchi-épididymites.
- douleurs violentes de la rétention aiguë d’urines.
Troubles de la miction :
Normalement un adulte urine 4 à 6 fois par 24h principalement le jour (700-2000ml)
- dysurie : difficulté à initier ou maintenir la miction
. - pollakiurie : augmentation de la fréquence des mictions sans augmentation de
volume
- polyurie : diurèse abondante ( supérieure à 2500ml/24h )
- oligurie : diurèse inférieure à 500ml/24h
- anurie : diurèse inférieure à 100ml/24h
- nycturie : miction nocturne
- rétention d’urines : interruption totale ou partielle de la diurèse due à un
obstacle urétral
- incontinence : perte involontaire des urines (transitoire ou permanente)
- syndrome obstructif : retard à la miction, efforts à la miction, diminution
de la force et du calibre du jet, fuite post- mictionnelle.

Signes d’examen :
Les reins
Le rein normal est inaccessible à la palpation, il est indolore. Il n’est palpable que si
l’augmentation de son volume est importante et si le patient est maigre. La palpation est
bimanuelle avec une main abdominale et une main lombaire. On peut en appuyant avec la
main abdominale au niveau du pôle inférieur percevoir l’organe en arrière, c’est le contact
lombaire. En imprimant avec les doigts de la main lombaire de petites secousses vers l’avant
on peut les sentir sur la main en situation abdominale, c’est le ballottement rénal.
Les points douloureux néphro-urologiques ;
- angle 12e cote et colonne vertébrale : point costo-vertébral
- angle 12e cote et bord externe de la masse sacro-lombaire : point costo-musculaire
- rebord costal, en dehors de l’union du grand droit et des cotes :point sous costal
antérieur
- bord externe du grand droit : projection de l’uretère
La vessie :
Après la miction la vessie n’est ni visible ni palpable chez le sujet sain. En revanche,
une vessie pleine peut se voir à jour frisant dans la région sus-pubienne, se palper
(perception du dôme) et se percuter (matité convexe vers le haut).
Le toucher rectal :
Il permet d’explorer la face postérieure de la prostate. Elle a une forme de cœur de
carte à jouer, un sillon médian, le volume d’une châtaigne et une consistance élastique
chez le sujet normal. Les vésicules séminales ne sont pas perçues.
L’urètre antérieur :
Il se palpe chez l’homme à la face inférieure de la verge. Le méat s’ouvre à l’extrémité
du gland, il est sec et sa pression ne doit pas faire sourdre de sécrétion.
Chez la femme l’urètre est totalement exploré par le toucher vaginal.
Les oedèmes :
Ils sont secondaires à :
- la fuite d’eau du secteur vasculaire vers le secteur interstitiel par diminution de la
pression oncotique en rapport avec une hypoprotidémie.
- l’augmentation de la réabsorption du sodium par le tube rénal
Ils sont blancs, mous, prennent le godet, indolores, siègent dans les parties déclives
(chevilles, région pré-tibiale en orthostatisme, lombes si le sujet est couché).
Ils entraînent une prise de poids plus ou moins importante. Ils peuvent s’accompagner
d’épanchements des séreuses (plèvre, péritoine).
L’hypertension artérielle :

Sémiologie biologique :
Examen des urines :
- Evaluation de la quantité : normale (1 à 1,5 l/j), oligurie, polyurie, anurie..
- La composition peut être appréciée par des bandelettes auto-réactives qui explorent
de nombreux paramètres (densité, pH, présence de protéines, hématies, leucocytes,
bactéries par l’intermédiaire des nitrites, de glucose, de corps cétoniques, de bilirubine)
Le culot urinaire (évaluation par mm3 ou par champ d’observation) sur des urines
fraîches ou le compte par minute après mesure du débit urinaire permettent d’évaluer :
- les hématies : normalement GR<5/champ. Recherche d’une hématurie
macro ou microscopique, analyse morphologique orientant vers une
rénale ou urinaire
- les leucocytes : normalement GB<5/champ. Leur présence en excès
témoigne d’une infection bactérienne surtout s’il s’agit de polynucléaires
- les germes : les urines sont normalement stériles. L’uroculture
permet d’affirmer l’infection quand le nombre de colonies est >1000000
/ml. les cristaux : oxalates, phosphates, urates sont présents. Leur présence
en excès peut être utile dans l’exploration d’une lithiase.
les cylindres : moules des cavités tubulaires. Leur présence (cylindres
hyalins, hématiques, granuleux) signe une atteinte parenchymateuse.
les protéines : normalement seule une très petite quantité est retrouvée
(<50mg/l). La mise en évidence d’une protéinurie doit faire rechercher
son débit en mg/l ou par 24h. Lorsqu’elle est isolée et intermittente il faut
la confirmer par une épreuve d’orthostatisme (absence de protéinurie en
clinostatisme).
Explorations fonctionnelles rénales :
Les examens courants sont :
Urée sanguine : terme ultime du catabolisme azoté, il dépend des apports azotés,
du catabolisme protidique, du volume de la diurèse. Elle reste
un reflet imparfait de la fonction rénale.
Créatinine plasmatique : provenant du métabolisme de la créatine son taux
dépend de l’importance de la masse musculaire et est
indépendant de la diurèse et de l’alimentation. Couplée avec la
mesure de la créatine urinaire sa mesure permet d’évaluer la
clairance de la créatinine qui peut aussi être mesurée grâce à
des données anthropométriques simples (âge, poids..)
électrolytes : natrémie, kaliémie, bicarbonates sanguins et urinaire.