Liens entre plaintes somatiques et douleurs psychiques

Liens entre plaintes somatiques et douleurs psychiques
Propos recueillis par A. Lecrubier
Interview de Silla Consoli, service de Psychologie clinique et Psychiatrie de liaison,
HEGP.
Synoviale : Pourquoi la rhumatologie est-elle une spécialité particulièrement concernée
par l’association entre plaintes somatiques et souffrances psychiques ?
Dr S. Consoli : On peut pointer trois éléments particuliers ou spécifiques au champ
rhumatologique. D’abord, le rôle central de la symptomatologie douloureuse. Deuxièmement,
la rhumatologie ayant affaire avec l’appareil locomoteur, elle est constamment confrontée à la
problématique de l’autonomie-dépendance, du handicap fonctionnel et du handicap
relationnel : le fait d’être limité dans sa liberté de mouvement est un élément fondamental qui
va intervenir dans le vécu des pathologies rhumatologiques. Troisièmement, l’éthiopathogénie
des maladies rhumatismales, qui implique souvent des processus inflammatoires et des
modifications immunitaires, se prête tout particulièrement à une interrogation de fond qui est
l’interrogation de base de la psychosomatique, à savoir de quelle manière, si des liens existent
entre le psychisme et la santé physique, ces liens agissent. Or ces liens opèrent, entre autre,
par le biais de la psycho-neuro-endocrino-immunomodulation.
Synoviale : Quels sont les différents cas de figure des liens possibles entre plaintes
somatiques et troubles psychiques ?
Dr S. Consoli : Le premier cas concerne la variabilité de l’expression symptomatique d’une
affection rhumatologique, partant de la constatation que cette variabilité est au moins en partie
redevable à l’état émotionnel du patient. On a, au départ, affaire à une maladie physique qui a
un retentissement émotionnel. Selon les mécanismes d’ajustement au stress qui sont mis en
place, il y aura contrôle de l’impact de la maladie, détresse émotionnelle, anxiété, dépression,
etc. Tous ces troubles émotionnels secondaires à la maladie joueront un rôle clef dans
l’expression symptomatique et dans la tendance à se plaindre ou l’intensité de la plainte chez
le patient.
Deuxième cas de figure : une symptomatologie fonctionnelle sans explication médicale peut
constituer le mode d’expression principal d’une souffrance psychique ; ce sont les troubles
dits “somatoformes”.
Troisième cas de figure : le déclenchement d’une affection rhumatologique ou de l’une de ses
poussées, peut répondre à un mécanisme psychosomatique au sens strict du terme. Un trouble
psychosomatique est un trouble organique, une maladie physique dans le déclenchement de
laquelle des facteurs psychologiques jouent un rôle non-négligeable. Les facteurs
psychologiques sont des événements de vie éprouvants, des situations de stress, des situations
de conflit qui dépassent les capacités d’adaptation de l’individu. Le terrain sous-jacent, le
terrain psychologique, les facteurs de personnalité peuvent aussi rendre un individu plus ou
moins vulnérable à ces stress et à ces conflits.
Enfin, quatrième cas de figure, l’expérience de la maladie peut réactiver des traumatismes
psychiques antérieurs qui n’ont rien à voir avec le déclenchement même de la maladie,
renvoyer à des deuils non résolus et constituer une opportunité pour exprimer enfin une
souffrance enfouie.
Synoviale : Qui doit prendre en charge ces patients ?
Dr S. Consoli : C’est très important pour des patients qui vont voir le rhumatologue sans
avoir de troubles organiques sous-jacents que, même si on est convaincu de l’utilité de ce que
pourra apporter un psychiatre, on sache maintenir le lien avec le patient. Autrement, l’envoi
chez le psychiatre risque d’être vécu comme un abandon, et une confrontation quelque peu
sauvage du patient à ses difficultés personnelles. Le fait qu’il y ait un maintien d’une double
prise en charge permet à beaucoup de patients de sauver la face. Personnellement, je n’ai
aucune réserve à l’égard de la possibilité que divers spécialistes soient des prescripteurs de
psychotropes. L’important est que ce ne soit pas une simple solution de facilité. Si un
rhumatologue prescrit sans engager une relation d’échange verbal, avec son patient qui intègre
le vécu de ce dernier et les caractéristiques de son environnement socio-affectif, mieux vaut
cliver la prise en charge entre un psychiatre ou un psychologue, d’une part, et un
rhumatologue d’autre part, qui s’en tiendra à une relation essentiellement technique. Je pense
toutefois que de tels rhumatologues sont de plus en plus rares. On peut aussi très bien
imaginer que le psychiatre intervienne en tant qu’expert ponctuel. Par exemple, si le
rhumatologue doute de la nécessité de mettre en route un antidépresseur chez un patient qui
n’est pas bien émotionnellement, le psychiatre peut être consulté une fois en passant pour
donner un avis. Cet avis spécialisé ponctuel va conforter le rhumatologue dans ce qu’il
pressentait et lui permettre ensuite de prendre en charge lui-même tout seul le patient.
Synoviale : Comment faut-il présenter la composante psychique de la douleur au patient
pour qu’il accepte de la prendre en compte ?
Dr S. Consoli : Il ne faut pas tomber dans des oppositions réductrices entre le corps et l’esprit
mais il est utile de présenter les choses dans un certain ordre. Dire par exemple d’abord au
patient que toute maladie physique comporte un retentissement émotionnel. C’est la relation
de causalité la plus acceptable pour le patient. Puis, lui expliquer que parfois on peut tomber
plus facilement malade ou souffrir davantage d’une maladie qui est déjà présente en raison
des difficultés de la vie. Il est en effet préférable de ne pas présenter les choses dans l'ordre
l’inverse. Ensuite, on peut préciser, ce qui correspond à une réalité clinique très fréquente :
“voilà, à un moment, les deux peuvent coexister”.
Par ailleurs, si le patient perçoit que le rhumatologue fait personnellement confiance à un
psychiatre, il lui sera plus facile de faire la démarche d'une consultation auprès d’un tel
spécialiste pour sa douleur.
Synoviale : Faut-il commencer par traiter les patients souffrant des troubles
somatoformes avec des médicaments psychotropes ?
Dr S. Consoli : Dans un certain nombre de cas, il faut quand même commencer par des
médicaments. Pour beaucoup de patients, c’est un signe de reconnaissance de l’authenticité de
ce qu’ils ressentent. Si le médecin me donne un médicament, c’est qu’il prend au sérieux ma
maladie. Et puis, tout simplement, l’expérience prouve qu’en psychothérapie ou dans une
relation psychothérapique, on arrive plus facilement à penser et à parler de soi de manière
constructive lorsque l’on n’est pas trop déprimé ou angoissé. Donc, la prescription d'un
médicament psychotrope peut être un premier temps pour favoriser l’engagement dans une
relation psychothérapique, soit avec un spécialiste soit avec le rhumatologue ou un médecin
généraliste.
Synoviale : Y a-t-il des doses de psychotropes recommandées pour ces patients ?
Dr S. Consoli : Le problème est que les antidépresseurs ont des effets secondaires et que les
plus efficaces sur la douleur sont ceux qui ont le plus d'effets secondaires. On s’adapte au cas
par cas pour trouver la dose appropriée.
Une erreur de stratégie est de vouloir être trop prudent. Parfois, il vaut mieux passer le cap des
effets secondaires en ayant informé le patient. Si on utilise des doses infra-cliniques, elles ne
servent à rien et là l’utilité du traitement est contestée. C’est malheureusement très fréquent.
Synoviale : Y a-t-il des problèmes d’interactions médicamenteuses entre les
psychotropes et les antidouleurs ?
Dr S. Consoli : Il peut y avoir des interactions médicamenteuses. Ce n’est pas forcément bien
étudié. Les patients prennent des antalgiques qui sont souvent ou associent des morphiniques.
Or, par définition, tous les psychotropes vont renforcer l’effet sédatif des morphiniques et vice
versa. Les effets indésirables constatés ne relèvent donc pas forcément des psychotropes euxmêmes. Il faut absolument prévenir les patients de la possibilité d’effets secondaires. Leur
dire que, si c’est le cas, on cherchera une autre solution, qu’ils n’hésitent pas à en parler.
Synoviale : D’autres approches que la psychothérapie et les traitements médicamenteux
peuvent-elles améliorer la condition du malade ?
Dr S. Consoli : De nombreux auteurs ont insisté sur les phénomènes de déconditionnement
lorsque s’installent les symptômes de fatigue chronique ou de fribomyalgie et il y a des
interventions pragmatiques de type kinésithérapique qui peuvent, par petits paliers, permettre
de gagner pas mal de terrain avec ce type de patients. Il est de toute manière important, au
niveau des ressources thérapeutiques, de privilégier le contact corporel. Le simple fait de
toucher et de palper le patient peut être vécu par le patient comme une reconnaissance de
l’importance de ce qu’il est en train de vous dire, lorsque le mode de communication principal
réside en une plainte somatique.
Synoviale : Tous les patients associant plaintes somatiques et problèmes psychiques ontils besoin d’une aide psychiatrique ?
Dr S. Consoli : Il serait dommage de n’envoyer aux psychiatres que les grands déprimés, ou
les très grands anxieux. Il faut offrir également cette opportunité à un patient qui voudrait
avant tout parler de sa difficulté à vivre. Il faut savoir expliquer que le psychiatre n’intervient
pas uniquement pour traiter les maladies mentales, mais qu’il peut aussi aider à mieux faire
face à certaines difficultés personnelles, selon le cas.
Synoviale, novembre 2003 - n°125
Liens entre plaintes somatiques/souffrance psychique en
rhumatologie
Interview--Professeur Silla Consoli, Service de Psychologie Clinique et psychiatrie de liaison,
Hôpital Européen Georges Pompidou.
Rhumatologie: une spécialité particulièrement concernée
Pourquoi la Rhumatologie est-elle une spécialité particulièrement concernée par
l’association entre plaintes somatiques et souffrance psychique ?
On peut pointer trois éléments particuliers ou spécifiques au champ rhumatologique. D’abord,
le rôle central de la symptomatologie douloureuse. Deuxièmement, la rhumatologie ayant
affaire avec l’appareil locomoteur, elle est constamment confrontée à la problématique de
l’autonomie-dépendance, du handicap fonctionnel et du handicap relationnel : le fait d’être
limité dans sa liberté de mouvement est un élément fondamental qui va intervenir dans le vécu
des pathologies rhumatologiques. Troisièmement, l’éthiopathogénie des maladies
rhumatismales, qui implique souvent des processus inflammatoires et des modifications
immunitaires, se prête tout particulièrement à une interrogation de fond qui est l’interrogation
de base de la psychosomatique, à savoir de quelle manière, si des liens existent entre le
psychisme et la santé physique, ces liens agissent. Or ces liens opèrent, entre autre, par le
biais de la psycho-neuro-endocrino-immunomodulation.
Les différents cas de figure
Quels sont les différents cas de figure des liens possibles entre plaintes somatiques et
troubles psychiques ?
Le premier cas concerne la variabilité de l’expression symptomatique d’une affection
rhumatologique, partant de la constatation que cette variabilité est au moins en partie
redevable à l’état émotionnel du patient. On a, au départ, affaire à une maladie physique qui a
un retentissement émotionnel. Selon les mécanismes d’ajustement au stress qui sont mis en
place, il y aura contrôle de l’impact de la maladie, détresse émotionnelle, anxiété, dépression,
etc. Tous ces troubles émotionnels secondaires à la maladie joueront un rôle clef dans
l’expression symptômatique et dans la tendance à se plaindre ou l’intensité de la plainte chez
le patient.
Deuxième cas de figure : une symptomatologie fonctionnelle sans explication médicale peut
constituer le mode d’expression principal d’une souffrance psychique ; ce sont les troubles
dits "somatoformes".
Troisième cas de figure : le déclenchement d’une affection rhumatologique ou de l’une de ses
poussées, peut répondre à un mécanisme psychosomatique au sens strict du terme. Un trouble
psychosomatique est un trouble organique, une maladie physique dans le déclenchement de
laquelle des facteurs psychologiques jouent un rôle non-négligeable. Les facteurs
psychologiques sont des événements de vie éprouvants, des situations de stress, des situations
de conflit qui dépassent les capacités d’adaptation de l’individu. Le terrain sous-jacent, le
terrain psychologique, les facteurs de personnalité peuvent aussi rendre un individu plus ou
moins vulnérable à ces stress et à ces conflits.
Enfin, quatrième cas de figure, l’expérience de la maladie peut réactiver des traumatismes
psychiques antérieurs qui n'ont rien à voir avec le déclenchement même de la maladie,
renvoyer à des deuils non résolus et constituer une opportunité pour exprimer enfin une
souffrance enfouie.
Prise en charge
Qui doit prendre en charge ces patients ?
C’est très important pour des patients qui vont voir le rhumatologue sans avoir de troubles
organiques sous-jacents que, même si on est convaincu de l’utilité de ce que pourra apporter
un psychiatre, on sache maintenir le lien avec le patient. Autrement, l'envoi chez le psychiatre
risque d'être vécu comme un abandon, et une confrontation quelque peu sauvage du patient à
ses difficultés personnelles. Le fait qu’il y ait un maintien d’une double prise en charge
permet à beaucoup de patients de sauver la face. Personnellement, je n’ai aucune réserve à
l’égard de la possibilité que divers spécialistes soient des prescripteurs de psychotropes.
L'important est que ce ne soit pas une simple solution de facilité. Si un rhumatologue prescrit
sans engager une relation d’échange verbal, avec son patient qui intégre le vécu de ce dernier
et les caractéristiques de son environnement socio-affectif, mieux vaut cliver la prise en
charge entre un psychiatre ou un psychologue, d'une part, et un rhumatologue d'autre part, qui
s’en tiendra à une relation essentiellement technique. Je pense toutefois que de tels
rhumatologues sont de plus en plus rares. On peut aussi très bien imaginer que le psychiatre
intervienne en tant qu’expert ponctuel. Par exemple, si le rhumatologue doute de la nécessité
de mettre en route un antidépresseur chez un patient qui n’est pas bien émotionnellement, le
psychiatre peut être consulté une fois en passant pour donner un avis. Cet avis spécialisé
ponctuel va conforter le rhumatologue dans ce qu’il pressentait et lui permettre ensuite de
prendre en charge lui-même tout seul le patient.
Des clefs pour expliquer la composante psychique
Comment faut-il présenter la composante psychique de la douleur au patient pour qu’il
accepte de la prendre en compte ?
Il ne faut pas tomber dans des oppositions réductrices entre le corps et l’esprit mais il est utile
de présenter les choses dans un certain ordre. Dire par exemple d'abord au patient que toute
maladie physique comporte un retentissement émotionnel. C’est la relation de causalité la plus
acceptable pour le patient. Puis, lui expliquer que parfois on peut tomber plus facilement
malade ou souffrir davantage d'une maladie qui est déjà présente en raison des difficultés de
la vie. Il est en effet préférable de ne pas présenter les choses dans l'ordre l’inverse. Ensuite,
on peut préciser, ce qui correspond à une réalité clinique très fréquente : “ voilà, à un moment
les deux peuvent coexister ”.
Par ailleurs, si le patient perçoit que le rhumatologue fait personnellement confiance à un
psychiatre, il lui sera plus facile de faire la démarche d'une consultation auprès d'un tel
spécialiste pour sa douleur.
L'intérêt de la médicalisation
Faut-il commencer par médicaliser les patients souffrant des troubles somatoformes ?
Dans un certain nombre de cas, il faut quand même commencer par des médicaments. Pour
beaucoup de patients, c’est un signe de reconnaissance de l’authenticité de ce qu’ils
ressentent. Si le médecin me donne un médicament, c’est qu’il prend au sérieux ma maladie.
Et puis tout simplement, l’expérience prouve qu’en psychothérapie ou dans une relation
psychothérapique, on arrive plus facilement à penser et à parler de soi de manière constructive
lorsque l’on n’est pas trop déprimé ou angoissé. Donc, la prescription d'un médicament
psychotrope peut être un premier temps pour favoriser l’engagement dans une relation
psychothérapique, soit avec un spécialiste soit avec le rhumatologue ou un médecin
généraliste.
Quelle posologie?
Y a-il des doses de psychotropes recommandées pour ces patients ?
Le problème est que les antidépresseurs ont des effets secondaires et que les plus efficaces sur
la douleur sont ceux qui ont le plus d'effets secondaires. On s’adapte au cas par cas pour
trouver la dose appropriée.
Une erreur de stratégie est de vouloir être trop prudent. Parfois, il vaut mieux passer le cap des
effets secondaires en ayant informé le patient. Si on utilise des doses infra-cliniques, elles ne
servent à rien et là l’utilité du traitement est contestée. C’est malheureusement très fréquent.
Interactions médicamenteuses
Y a-t-il des problèmes d’interactions médicamenteuses entre les psychotropes et les antidouleurs ?
Il peut y avoir des interactions médicamenteuses. Ce n’est pas forcément bien étudié. Les
patients prennent des antalgiques qui sont souvent ou associent des morphiniques. Or, par
définition, tous les psychotropes vont renforcer l’effet sédatif des morphiniques et vice versa.
Les effets indésirables constatés ne relèvent donc pas forcément des psychotropes euxmêmes. Il faut absolument prévenir les patients de la possibilité d’effets secondaires. Leur
dire que, si c’est le cas, on cherchera une autre solution, qu’ils n’hésitent pas à en parler.
Les autres approches
D’autres approches que la psychothérapie et les traitements médicamenteux peuventelles améliorer la condition du malade
De nombreux auteurs ont insisté sur les phénomènes de déconditionnement lorsque
s’installent les symptômes de fatigue chronique ou de fribomyalgie et il y a des interventions
pragmatiques de type kinésithérapique qui peuvent, par petits paliers, permettre de gagner pas
mal de terrain avec ce type de patients. Il est de toute manière important, au niveau des
ressources thérapeutiques, de privilégier le contact corporel. Le simple fait de toucher et de
palper le patient peut être vécu par le patient comme une reconnaissance de l’importance de
ce qu’il est entrain de vous dire, lorsque le mode de communication principal réside en une
plainte somatique.
Les patients cibles
Tous les patients associant plaintes somatiques et problèmes psychiques ont-ils besoin
d’une aide psychiatrique ?
Il serait dommage de n’envoyer aux psychiatres que les grands déprimés, ou les très grands
anxieux. Il faut offrir également cette opportunité à un patient qui voudrait avant tout parler
de sa difficulté à vivre. Il faut savoir expliquer que le psychiatre n’intervient pas uniquement
pour traiter les maladies mentales mais qu’il peut aussi aider à mieux faire face à certaines
difficultés personnelles, selon le cas.
Avancées Thérapeutiques en Rhumatologie