Nutrition entérale

La nutrition entérale est une technique de nutrition artificielle qui consiste à infuser
dans l'estomac, exceptionnellement dans le duodénum ou le jéjunum, un mélange
nutritif à débit fractionné au cours de la journée ou pendant la nuit.
Cette méthode proposée par le Dr Levy dès 1965 chez l'adulte à été étendu quelques
années plus tard aux enfants.
L'alimentation artificielle à pour but de prévenir ou de corriger la dénutrition : elle
est donc indiquée lorsque les apports caloriques par voie orale ne peuvent couvrir les
pertes énergétiques, du fait d'une affection catabolisante et ou de l'impossibilité
d'un apport calorique et azoté suffisant par voie orale.
Pourquoi choisir la voie entérale?
La voie entérale présente plusieurs avantages part rapport à la voie parentérale.
La NE ne comporte aucun risque d'infection liée au cathéter et
n'entraîne pas de complications métaboliques ou hépato biliaire.
Elle a un effet sur la trophicité intestinale.
L'intégrité de la muqueuse intestinale pourrait jouer un rôle essentiel dans les
situations d'agression. (Des données expérimentales suggèrent en effet qu'une
translocation bactérienne, liée à une rupture de la barrière muqueuse intestinale
pourrait être à l'origine du syndrome de défaillance multiviscérale.)
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La NE ne nécessite pas de formation particulière tandis qu'une
alimentation parentérale requiert une maîtrise parfaite de l'asepsie.
Enfin son coût est très inférieur à celui de la nutrition parentérale.
Chaque fois qu'elle est possible, la voie entérale doit donc être préférée.
L'alimentation entérale artisanale doit être complètement abandonnée en faveur de
l'alimentation semi-industrielle (pédiatrie) et surtout industrielle.
De nombreux produits sont disponibles sur le marché.
Ils sont prêts à l'emploi.
Leur composition est constante.
Leur texture est satisfaisante, ainsi que leur osmolarité.
Ils sont conditionnés en poche.
Ils sont stériles avant utilisation et peuvent donc être récupérés en cas de non
utilisation.
Leur péremption est d'environ 9 mois, leur stockage aisé à température ambiante.
Les différents types de mélanges
Les mélanges polymériques sont utilisés dans la plupart des cas.
Ils sont composés de nutriments naturels peu ou pas dégradés.
Ils sont souvent enrichis en fibres fermentescibles (apportant des acides gras à
chaîne courte au niveau du colon.)
Ils permettraient de prévenir l'atrophie de la muqueuse jéjunale et diminueraient la
fréquence des translocations bactériennes.
Ils doivent être digérés puis absorbés.
Ils contiennent des protéines, des glucides, des lipides, des vitamines, minéraux et
oligo-éléments.
Ils diffèrent par la proportion des différents nutriments, la présence de lactose, de
gluten, de fibres alimentaires, la teneur en sodium, en électrolytes.
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Les mélanges élémentaires sont constitués d'acides aminés de
mono et oligo saccharides et d'une très faible quantité de lipides sous forme de
triglycérides à chaîne moyenne.
Les mélanges semi élémentaires sont constitués de nutriments
partiellement hydrolysés. L'apport protéique est sous forme de di et tripeptides et
d'oligopeptides (hydrolysât de caséine, de lactalbumine ou de soja), l'apport
glucidique sous forme d'oligosaccharides et l'apport de lipides sous forme de
triglycérides à chaîne moyenne.
Ils ne requièrent pas ou peu de digestion.
L'immuno nutrition
Elle s'adresse aux patients agressés : réanimation, chirurgie lourde, brûlés,
polytraumatisés, états septiques.
Il s'agit de mélanges polymériques enrichis en :
Acides gras, oméga 3
Arginine, glutamine, ornithine et micronutriments
Acides gras à chaînes courtes
Elle doit être prescrite de 7 à 10 jours.
Son bénéfice pour le patient n'est pas encore clairement démontré.
Son coût est élevé.
Le choix de ces produits se fera en fonction de différents paramètres :
Les besoins nutritionnels spécifiques du patient.
Sa pathologie.
L'état de son tube digestif.
Le débit d'instillation ne doit pas dépasser 1 à 2 ml/mn, avec un apport calorique de 1
à 1,5 Kcal/ml maximum.
Les apports sont limités le premier jour, par exemple à 500 Kcal, puis
progressivement augmentés pour atteindre la quantité souhaitée en 2 à 3 jours voir
davantage.
L'apport calorique recommandé est de 30 à 40 Kcal/Kg de poids/jour avec un
rapport calorico-azoté idéal compris entre 100 à 170 Kcal non protéique par gramme
d'azote.
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En raison du catabolisme musculaire, les apports azotés recommandés sont de 1,2 à
1,5 g de protéines/Kg de poids idéal /jour.
Les différentes méthodes sont indiquées en fonction de la pathologie initiale, de
l'âge, de la durée prévisible de la nutrition entérale.
Les sondes sont en chlorure de polyvinyle, en polyuréthanne ou en élastomère de
silicone. Ces dernières sont les plus utilisées en NE prolongée.
Elles sont radio opaque pour le contrôle de la position.
Elles sont stériles avant utilisation.
Elles doivent impérativement être rincées après instillation du mélange.
Leur ø est de 9 à 12 mm (charrière).
Les mélanges doivent être bactériologiquement sains. (Les mélanges industriels sont
stériles).
Il est important, lors de préparations semi-artisanales (pédiatrie) réalisées à
l'hôpital, de ne pas introduire de rupture dans la chaîne du froid.
Si la dilution d'une préparation industrielle est nécessaire, elle devra se faire avec
une eau bactériologiquement pure (eau minérale contrôlée, eau du robinet).
Toute dilution présente un risque de contamination qui peut être réduit en réalisant
le mélange à + 4° C.
Quel que soit le mode d'administration, les tubulures devront être rincées dès la fin
de chaque administration et changées une fois par jour.
Les tubulures sont stériles avant utilisation.
Les mélanges ne doivent pas demeurer exposés à la température ambiante plus de 4
à 6 heures.
Tout mélange de plus de 24h ne doit pas être utilisé.
Les précautions d'asepsie devront être extrêmes lors des manipulations de
branchement.
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Sonde nasogastrique
Simple d'utilisation, l'extrémité de la sonde étant dans l'estomac ou au-delà du
pylore pour assurer une nutrition au niveau duodénal.
Gastrostomie chirurgicale ou percutanée d'alimentation
Si une sonde nasogastrique ne peut être mise en place.
Lorsque la NE doit être de longue durée ou dispensée à domicile.
Chez le sujet âgé.
Dans certaine pathologie (SLA).
Sonde de jéjunostomie
Mise en place par le chirurgien pendant l'intervention sur la première ou deuxième
anse jéjunale.
Elle permet une NE précoce.
Le régulateur de débit
Le mélange nutritif reste dans la poche, stérile.
Il permet au patient de se déplacer.
Il permet une nutrition continue ou fractionnée suivant les besoins du patient.
La nutripompe réfrigérée
Ce type de matériel est à abandonner pour des raisons d'hygiène.
La nutrition entérale par gravité
Elle est à éviter. Le débit non maîtrisé peut provoquer des diarrhées ou des malaises
digestifs au moins au début de la renutrition.
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Lorsque les foncions digestives sont normales
La NE permettant de délivrer un apport calorique et azoté important, elle peut être
proposée :
Lorsque les dépenses énergétiques sont augmentées : brûlures
étendues, polytraumatisés, sepsis sévère et prolongé.
Lorsque l'apport alimentaire est insuffisant par voie orale : cancer,
anorexie mentale, atteintes organiques du système nerveux central (coma prolongé,
accidents vasculaires cérébraux, troubles de la déglutition).
En complément du traitement des maladies cachectisantes :
tuberculose, hyperthyroïdie, insuffisance rénale aiguë, cancer.
Lorsque les fonctions digestives sont sévèrement perturbées
La dénutrition est alors importante. La répartition des calories sur 20h en continue
permet d'optimiser la digestion et l'absorption des nutriments.
La NE peut être proposée :
Dans les séquelles des gastrectomies et des pancréatites chroniques.
Dans les pancréatites aiguës.
Après les résections étendues du grêle.
Chez les malades avec une fistule digestive (gastro-duodénale ou
colique).
Dans les poussées de maladie de crohn.
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Nausées, vomissements
Débit d'instillation faible et continu, pas de rattrapage.
Mélanges nutritifs isotoniques et isocaloriques.
Pneumopathie d'inhalation
Vérification radiologique du bon positionnement de la sonde.
Patient installé en position semi allongé.
Diarrhées
Elles ne sont pas provoquées par la NE.
Le débit doit être faible et continu.
Le mélange nutritif doit être iso-osmolaire.
Le mélange doit être enrichi en sodium et comporter des fibres alimentaires.
Perforation
Complication très rare. Eviter d'introduire un mandrin métallique dans une sonde
déjà en place.
Complications métaboliques
Elles sont exceptionnelles.
Hyperglycémie : Surveillance de la glycémie chez les diabétiques.
Des hypophosphorémies peuvent être observées chez les grands dénutris.
La renutriton doit être progressive, avec une surveillance de la phosphorémie.
Le patient et son entourage doivent être informés.
La nécessité d'avoir recours à une nutrition artificielle doit être expliquée afin
d'obtenir l'accord et la compliance du patient.
Les objectifs sont clairement définis.
Celui-ci doit savoir que la NE est mise en place au moins pour 15 jours.
Elle est une aide momentanée pour couvrir les besoins nutritionnels du patient.
Ce mode de nutrition peut être maintenu à domicile (NED).
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