Troubles comportement du sujet âgé

1
DIAPORAMA
« TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET AGE »
I CADRE DE DEFINITION
Quelle limite entre le « normal » et le « pathologique » ?
Les situations suivantes ne sont pas forcément pathologiques
- Majoration des traits de caractère antérieurs
- Comportement troublant (atypique) versus comportement troublé (dérangeant)
- Comportement troublé mais prévisible, adapté aux spécificités du milieu (hostile), ou du
moment (célébration)
Est hors-norme toute situation pathologique, c’est à dire :
- Retentissant sur le bien-être du sujet
- Retentissant sur celui de l’entourage
Un comportement troublant (atypique) n’est pas un trouble du comportement :
- Crise d’adolescence
- Effet de masse (match, concert, soirée à thème…)
- Alcool, certains traitements…
»Effets intenses mais pas suffisamment durables pour être considérés comme dérangeants. Ils
sont non dangereux car généralement critiquables par leurs auteurs
Détection difficile car
»Troubles n’apparaissant que dans certaines situations (activités non routinières)
»Pas de prise de conscience du trouble (anosognosie), voire indifférence (anosodiaphorie)
»Déni de l’entourage
»Subjectivité des perceptions de l’entourage (comportement dérangeant, versus accommodant)
2 situations illustrant la subjectivité des perceptions :
– Patient en état d’excitation psychomotrice
 L’infirmière (perception négative) : « le comportement du patient
dérange la bonne tenue du service »
 La famille (perception positive) : « le patient déborde de vitalité »
– Patient en état d’inhibition psychomotrice
 L’infirmière (perception positive) : « le patient est calme, son
comportement adapté à la vie en institution »
 La famille (perception négative) : « le patient est ralenti, comme
absent… me reconnaît-il ? »
Effet miroir des troubles comportementaux
- Patient délirant, revendicatif : impact sur le comportement des soignants
- Soignants secondairement éprouvés, contenant mal leur agressivité : répercutions sur les
patients
2
Les pièges
•Le patient le moins dérangeant n’est pas forcément le moins gravement atteint
- Patient non dérangeant
»État de santé normal ?
»Ou régression psychomotrice : dépression nerveuse, syndrome démentiel, confusion mentale,
désordre endocrino-métabolique, hydro-électrolytique (déshydratation), anémie, syndrome
infectieux, état fracturaire, etc…
•Pas de proportionnalité entre l’intensité du trouble psychologique et l’ampleur de l’atteinte psychocomportementale
»Le dépressif mélancolique est souvent calme…
»mais le risque de passage à l’acte est bien réel !
II - ETIO – PHYSIOPATHOLOGIE
– 4 domaines étiologiques en interactions
« le somatique »
o Douleur
o Inconfort du patient
 Mauvaise installation
 Fièvre
 Constipation
 Essoufflement
o etc…
« l’affectif »
o Personnalité et histoire de vie
o Événement douloureux récents
 Deuils
 Conflits familiaux
 Difficultés liées à la maladie
o Symptômes psychiatriques
 Anxiété
 Dépression
 Délire
 hallucinations
« le cognitif »
o Troubles comportementaux comme prolongements des troubles cognitifs
o Modifications comportementales supplantant le déficit de communication orale
 Pour adresser une demande…
 ou pour manifester son désarroi devant l’incompréhension.
Illustration-type de l’origine cognitive des troubles comportementaux : le syndrome
frontal
« l’environnement »
o Architecture inadaptée aux besoins
 repérage spatio-temporel (éclairage naturel)
 Déambulation (arrondis versus bouts de couloirs)
o Aide humaine indisponible
 indisponibilité d’une tierce personne à domicile
 ou des soignants en institution
3
o Paramètres techniques environnementaux
 Insuffisance de l’éclairage
 Sonorité du milieu
 Faible sonorité, déficit sensoriel alimentant des troubles confusionnels
 Fond bruyant ajoutant aux difficultés de concentration (sujet apraxique) et au
sentiment d’échec
III – CLINIQUE
1) 4 troubles essentiels
En pratique, on recense 4 types de troubles»L’apathie
»L’agitation
»L’agressivité
»la désinhibition
- L’apathie : « il ne fait rien… » - Il ne nous aide pas, ne prend pas l’initiative de…
»Sortir de son lit
»Faire sa toilette
»Prendre son repas
»Participer aux animations
»Communiquer avec nous et sa famille
2 formes particulières :
– la régression psycho-motrice (sujet anxieux et désadapté)
– le « syndrome de glissement » (sujet dépressif et opposant)
– L’agitation : « il n’arrête pas… »
»Il parle tout le temps, émet des plaintes, questions, appels, cris
»Il bouge sans cesse, déambule, fugue, range et dérange, s’habille et se déshabille, manipule,
dérobe des objets
»Particulièrement en fin de journée, la nuit…
– L’agressivité : « il est violent… »
»Violence verbale : insultes, menaces
»Violence gestuelle : agrippements, bousculades, morsures, griffures, coups
L’agressivité survient en règle au contact du patient
– La désinhibition : « il ne sait plus se tenir… » - Ce sont les comportements les plus difficiles à
supporter en raison de leur caractère « déshumanisant ». Ils concernent
»Le déroulement du repas
»L’élimination fécale et urinaire
»Les relations humaines (gestes et propos déplacés)
De façon plus formelle, on évalue les troubles du comportements sur 12 items : le N.P.I.
2) Le N.P.I (Neuropsychological Inventory)
•NPI : NeuroPsychological Inventory – Cummings and coll 1994 – 3 scores pour chacun des 12
domaines
»Score de fréquence
»Score de gravité
4
»Score de retentissement
-
Idées délirantes
Hallucinations
Euphorie
Dépression
Anxiété
Agressivité
Irritabilité
Troubles du sommeil
Agitation, comportement moteur aberrant
Désinhibition
Apathie
Comportement alimentaire
Prévalence des symptômes sévères (FXG=4)
Lyketsos CG et all JAMA 2002
Apathie
Sommeil
Dépression
Appêtit
Agressivité
Irritabilité
26,8 %
19,9 %
6%
15,7 %
14,6 %
12,4 %
agitation
délire
anxiété
désinhibition
hallucinations
euphorie
11,9 %
10,5 %
9,7 %
6,9 %
5%
1,4 %
3) Compréhension de quelques troubles
o
o
o
o
o
Altération des conduites alimentaires
Troubles du sommeil
Mictions inappropriées
Agitation, agressivité
Régression, « syndrome de glissement »
-
Altération des conduites alimentaires
– Inappétence
 Régression psycho-motrice (désadaptation fonctionnelle)
 Dépression sévère (Syndrome de « glissement « )
– Boulimie : dépression
– Gloutonnerie : syndrome frontal
– Perversion du goût : sucreries
– Coprophagie : démence sévère, état psychotique
-
Troubles du sommeil
– Sommeil « haché » : physiologique chez le sujet âgé
– Insomnie proximale : anxiété
– Insomnie terminale : dépression
– Inversion du cycle veille/sommeil : désorientation temporo-spatiale des syndromes
démentiels
5
-
Troubles du sommeil – Cas pratiques
– Patient somnolent au petit matin, qui a reçu 1 comp d’Imovane la veille à 22 heures
– 2 compréhensions possibles
 Effet hypnotique insuffisant, le patient insomniaque accuse un sommeil
compensateur au petit matin : IL FAUT MAJORER l’effet du traitement
 Effet hypnotique très marqué, persistant au petit matin et retardant le réveil
du sujet : IL FAUT REDUIRE l’effet du traitement.
-
Mictions inappropriées – cas pratiques
– Désorientation spatiale (démences)
– Troubles praxiques compliquant le déshabillage (démences)
– Perte des valeurs morales, désocialisation (syndrome frontal)
– Décortication : vessie « autonome »
-
Agitation, agressivité – cas pratiques
– Besoin de canaliser une énergie physique (réduction d’activité)
– Besoin de canaliser physiquement une hyperactivité psychique (délire)
– Difficultés de communication - trouble dans la perception, la compréhension, ou les
modes d’expression
 Perception erronée d’une réalité (malentendu, dispute, fugue)
 Mode d’expression non verbal (limitation lexicale, trouble sémantique)
– Syndrome dysexécutif (perte du but convoité)
-
Agitation – 3 situations fréquentes en gériatrie
– Le fécalome
– Le globe vésical
– La pneumopathie infectieuse
-
La régression psycho-motrice (le patient ne PEUT PAS se lever)
– Tableau marqué par l’appréhension, associant
 des troubles posturaux (rétropulsion)
 des troubles de la marche (petits pas, hypertonie oppositionnelle,
diminuant par la mise en confiance)
 une apathie, aboulie
 une infantilisation avec clinophilie
-
Le « syndrome de glissement » : dépression sévère (le patient ne VEUT PAS se lever)
– Littérature pauvre, syndrome typiquement français
– Accès mélancolique
– Facteur déclenchant : maladie somatique
– Intervalle libre d’environ 15 jours
– AEG
– Mutisme, rétention urinaire, fécalome
– Attitude d’opposition et volonté de mourir
4) Cas des démences
6
* la démence type Alzheimer
– 1er cas décrit de maladie d’Alzheimer : maladie de la « présénescence » associant
des troubles comportementaux d’apparition précoce
– Démence « sénile » : démence de type Alzheimer associant des troubles
comportementaux d’apparition tardive.
* le syndrome frontal : une démence « comportementale » par excellence !
»1er cas historique : le cas Phineas Gage décrit par Dr Harlow. M. Phineas Gage était
contremaître d’une entreprise ferroviaire aux USA. Le 13 sept. 1848, l’explosion accidentelle
d’une charge vit propulser une barre métallique qui transperça le crâne de M. Gage.
»Après quelques mois de soins, M. Gage se sentit assez fort pour reprendre le travail. Mais
celui-ci présenta des troubles psychologiques et comportementaux qui entachèrent les relations
qu’il tissait avec son entourage…
- Sujet particulièrement irrévérencieux, montrant peu de déférence à l’égard de ses
camarades…
- Sujet impatient et obstiné…
- Sujet capricieux…
- Perte du sens des valeurs morales…
- Phénomène de foire
- Décès en 1860
- Exhumation en 1867
- Crâne conservé au musée Warren de l’école de médecine de l’université de Harvard
Le syndrome frontal – modèles :
–
Modèle de Luria - 4 opérations fondamentales à l’exécution d’une tâche
 Formuler un but
 Planifier les étapes
 Exécuter ces étapes
 Les vérifier
–
Modèle de Shallice
 dichotomie en les activités routinières et non routinières (activité en
mémoire long terme
Modèle de Damasio
 Absence de feed-back somatique à des stimuli émotionnellement chargés
(explication de la désinhibition)Pas de séparation du corps et de l’esprit
:« L’erreur de Descartes » chez Odile Jacob EdL'erreur de
Descartes serait de considérer l'esprit (l'âme) et le corps
(le cerveau), comme deux entités distinctes, séparées et
peut-être indépendantes l'une de l'autre.
Le syndrome frontal – clinique :
»Troubles attentionnels
»Altération de la mémoire court terme, recherche en mémoire long terme
»Altération de la flexibilité mentale
»Altération du processus d’inhibition psychique
»Altération de la capacité à planifier une tâche, à élaborer une stratégie
–
7
»Apathie
»Hyperactivité, impulsivité, agressivité
»Anosognosie, anosodiaphorie
»Persévérations, stéréotypies comportementales
»Troubles émotionnels : émoussement affectif, indifférence, irritabilité, jovialité
»Troubles des conduites sociales : alimentaires, sphinctériennes, sexuelles
»Réactions primitives : grasping, succion, imitation
Le syndrome frontal – tests :
»Planification : test de Rey
»Résolution des problèmes : tour de Londres
»Sens de l’abstraction : test des fluences
»Flexibilité mentale : Wisconsin, TMT, stroop
»Inhibition mentale : Go-no go
»Test écologique : BREF
»Réel test écologique : gâteau au chocolat
IV – CONDUITE A TENIR
»Questions préalables à toute démarche thérapeutique
»La démarche thérapeutique
•Questions préalables :
– Le trouble relève-t-il de l’urgence thérapeutique ?
– Le comportement est-il globalement adapté ?
– Quels sont les domaines et les sujets en souffrance ?
– Le maintien à domicile est-il encore possible ?
– Le trouble relève-t-il de l’urgence thérapeutique ?
 Urgence médicale : IDM, EP, AVC, hypoglycémie…
 Urgence chirurgicale : orthopédique (fracture), viscérale (perforation
viscérale, étranglement herniaire, occlusion intestinale)
 La douleur
o Ne pas oublier les situations « gériatriques » : la
pneumopathie, le globe vésical, le fécalome
–
Le comportement est-il globalement adapté ?
 Trouble conjoncturel, en réponse à un contexte environnemental particulier
? (on peut ne pas traiter)
 Trouble structurel, inscrit dans la durée ? (on peut traiter)
–
Quels sont les domaines et les sujets en souffrance ?
 Agir sur chacun des domaines en cause : somatique, psychologique,
cognitif, environnemental
 Aide aux patients et aux aidants
–
Le maintien à domicile est-il encore possible ?
 A défaut, hospitalisation du patient
 Transfert éventuel en établissement de long séjour
 ou en secteur psychiatrique (plus rarement)
8
•Démarche thérapeutique :
–Traitement de la cause
–Traitement symptomatique
–Diverses mesures
–
Traitement de la cause
 Somatique
 Sensorielle
 Psychiatrique
 Métabolique
 Toxique
 Iatrogénique
 la douleur
 l’environnement
– Traitement symptomatique
»Les neuroleptiques (NLP) ne sont pas référencés pour la maladie d’Alzheimer
»Les NLP sont contre-indiqués dans la démence à corps de Lewy (syndrome malin aux NLP)
»Certains NLP sont moins bien tolérés que d’autres (Haloperidol versus risperidone)
»D’autres ont été mis en cause dans la survenue d’AVC (olanzapine)»Eviter autant que
possible l’association de traitements à effet anticholinergique (troubles cardio-électriques :
allongement QT, torsade de pointe)
»Eviter autant que possible l’association d’un traitement anticholinergique à un traitement
dopaminergique (induction ou majoration d’un délire)
»Alternatives aux NLP
 inhibiteurs de l’acetylcholinestérase - JAMA 2003 (Aricept*, Exelon*)
 …et de la butylcholinestérase (Reminyl*)
 antidépresseurs sédatifs (Seropram*, Athymil*)
 antidépresseurs stimulants (Effexor, Norset)
 anxiolytiques : Atarax*, les BDZ peuvent être confusogènes
–
Diverses mesures
 Rassurer le patient
 Éloigner l’entourage / lever l’isolement
 Restaurer les repères
 Éclairer, diminuer le niveau sonore
 Remettre les appareillages auditifs, les verres correcteurs
 Faire boire
 Permettre un certain degré d’activité qui permet de retrouver le calme et
facilite le sommeil