(recueil de données pour parents avt adaptation modifié)

CENTRE COMMUNAL D’ACTION SOCIALE
81, Avenue Georges CLEMENCEAU
Tel : [phone]
Agréments qualité emplois de services aux personnes:
Site : e-
vsm.org
__________________________________________________________________
Allée des Anciens combattants d’Afrique du Nord
Tel : [phone]
Direction
Secrétariat
Recueil de données
Ce document est destiné à recueillir, au moment de son adaptation, les informations concernant les
habitudes de vie de votre enfant
; nécessaires à l’équipe
multi accueil ou du jardin d éveil.
Le prénom de votre enfant
Son sommeil :
Son, ou ses, rythmes veille / sommeil
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Son lieu de sommeil
: (environnement, chambre partagée
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Les signes de fatigue
: (bâillements
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Sa position pour dormir
: …………………………………………………………………...
Ses habitudes d’endormissement
s’endort-il seul ? …….)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Son alimentation :
Qui lui donne à manger
? ………………………………………………………………….
Allaitement : (sein ? biberon
? dans quelle position
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Nombre de repas par jour
actuellement : …………………………………………………..
CENTRE COMMUNAL D’ACTION SOCIALE
81, Avenue Georges CLEMENCEAU
-
06230 VILLEFRANCHE SUR MER
Tel : [phone]
- Fax : [phone]
Agréments qualité emplois de services aux personnes:
SAP 260600655 du 1
vsm.org
__________________________________________________________________
Service Petite Enfance
Allée des Anciens combattants d’Afrique du Nord
06230 Villefranche Sur Mer
Tel : [phone]
- Fax : [phone]
Direction
: [e-mail]
Secrétariat
: [e-mail]
Responsable Madame Ronda
Recueil de données
en amont de l’adaptation
Ce document est destiné à recueillir, au moment de son adaptation, les informations concernant les
; nécessaires à l’équipe
; pour assurer un accueil de qualité au sein d
Le prénom de votre enfant
:
La date
Son, ou ses, rythmes veille / sommeil
: (durée des
temps de sommeil et de veille….)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
: (environnement, chambre partagée
? Pénombre ?
….)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
: (bâillements
? pleurs ? impatience….)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………...
Ses habitudes d’endormissement
: (tétine ? doudou
? chansons ou musi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
? ………………………………………………………………….
? dans quelle position
? à quelle
température
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
actuellement : …………………………………………………..
06230 VILLEFRANCHE SUR MER
SAP 260600655 du 1
er
/01/2012
__________________________________________________________________
en amont de l’adaptation
Ce document est destiné à recueillir, au moment de son adaptation, les informations concernant les
; pour assurer un accueil de qualité au sein d
u
La date
:
temps de sommeil et de veille….)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
….)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………...
? chansons ou musi
que ? Bercements ?
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
? ………………………………………………………………….
température
? tétine utilisée…)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
actuellement : …………………………………………………..

Composition des différents repas : (légumes, fruits, viande ou poissons, laitages…..)
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L’hygiène :
Le change (comment votre enfant réagit-il ?quels produits utilisez-vous ? lieu : table à
langer ? au sol ? autres endroits)
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Le bain (matin ? soir ? apprécie-t-il ce moment ?.......)
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Son développement
Que fait-il en dehors des heures de sommeil ? (position préférée, dans les bras ? au sol ? sur
un transat ?....)
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………………………………………………………………………………………………
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Sa motricité : (se tourne dos ventre ? rampe ? fait du quatre pattes ? s’assoit-il seul ?
position debout ? marche ?......)
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Aime-t-il les chansons ou les comptines ? (Lui en chantez-vous ? lesquelles ? CD préféré….)
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Lui parlez-vous dans une langue étrangère ? ………………………………………………
S’il manifeste son mécontentement, comment le calmez-vous ?
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A-t-il déjà été séparé de vous ?
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Avez-vous choisi ce mode de garde ?
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