Cours de Psychologie Médicale

Cours de Psychologie Médicale
Mercredi 24 janvier 2007
15H30 - 17H30
Pr Lejoyeux
Ronéotypé par Touhami Sarah
Psychologie médicale
Cours1 :
Définition et champs d’application
de la psychologie médicale
Notions de santé/maladie
Examen d’un patient : aspects
relationnels
Plan :
I/ Définitions
1/Psychologie
2/Psychopathologie
3/pshychiatrie
4/Psychologie générale
5/psychologie sociale
6/Ethologie
7/Psychologie médicale
II/ Notions de santé et de maladie
1/ Santé
2/ Maladie
3/ Guérison
III/ Notions de norme et de normalité
1/Normalité statistique
2/ Normalité idéale
3/ Normalité fonctionnelle
IV/Principes de l’examen clinique
1/ entretien no directif
2/ anamnèse méthodique
3/ domaines explorés
V/ Cas clinique
I / Définitions :
1/ La psychologie
Est une science qui vise à comprendre le fonctionnement du psychisme humain,
à en découvrir les lois, à en déduire éventuellement les méthodes qui permettent
de le modifier.
La psychologie est l’étude des expériences vécues qu’elles soient conscientes ou
inconscientes.
2/ La psychopathologie
Est une branche de la psychologie. C’est la science du fonctionnement anormal
de l’esprit humain.
3/ La psychiatrie
Est une branche de la médecine qui vise à décrire et à traiter les maladies
mentales.
Il existe différentes façons d’appréhender la psychologie :
4/ La psychologie générale
Porte sur l’individu (en tant que personne)
5/ La psychologie sociale
Est l’étude du rôle du milieu, des interactions et des comportements de groupe.
6/ L’éthologie
Consiste en l’observation du comportement global de l’animal dans un milieu
naturel.
Les conclusions de l’éthologie peuvent être appliquées à l’homme.( « aux P1 »
dixit le prof)
Par exemple la notion d’attachement, la relation mère-enfant sont des invariants
partagés par l’homme et l’animal.
La notion d’empreinte est également retrouvée chez l’homme et l’animal : la
première personne vue par l’enfant est identifiée comme étant son parent.
Citons également le concept de perte .
7/ La psychologie médicale
Est la science des expériences vécues lors de la consultation et du traitement.
C’est la psychologie appliquée aux problèmes que pose la médecine.
Elle porte donc sur :
-La relation médecin – malade
-La réaction à la maladie (en effet toute maladie aussi physique
soit-elle entraîne des manifestations d’ordre psychologique)
-La compréhension des symptômes
II/ Santé et Maladie
En psychologie , l’on est amené à définir deux notions essentielles que sont la
santé et la maladie.
1/ Notion de santé :
-Knock : « La santé est un état précaire qui ne laisse présager rien de bien »
c’est une blague 
-R . Leriche :
La santé, c’est la vie dans le silence des organes.
La maladie est ce qui gêne les hommes dans l’exercice normal de
leurs vies et surtout fait souffrir.
Ici deux notions importantes : la notion d’incapacité, de gêne, et la
notion de souffrance.
-La maladie par ses effets perturbateurs oblige à poser la question de santé.
-La santé est liée aux idées que l’individu s’en fait.
Par exemple, une femme de 65 ans qui n’arrive plus à faire son jogging sans
être essoufflée peut se décrire comme étant malade, alors qu’il ne s’agit que
d’une fatigue physiologique liée à son âge.
- Ces idées sont fonction des influences culturelles, de la représentation que le
patient se fait de son corps, de son fonctionnement et de l’image idéale qu’il a de
lui-même.
Par exemple dans de nombreux cas, les patients âgés sollicitent une chirurgie
esthétique car ils se considèrent comme étant « malades » du fait de l’apparition
de leurs rides. La vieillesse est dénigrée, quasiment considérée comme une
maladie (au-delà des manifestations pathologiques réelles corrélées à l’âge)
- Elles dépendent de l’histoire personnelle, familiale et du milieu social.
Pour illustrer cela, prenons l’exemple des professionnels du show biz qui
doivent être constamment opérationnels, lorsqu’ils le sont moins du fait de la
fatigue, ils se soignent, comme s’ils étaient réellement malades, en prenant des
stimulants.
- Toute l’identité s’exprime donc à travers la notion de santé.
Le problème qui se pose est que la santé reste tout de même appréhendée de
deux façons, à la manière de leriche mais souvent aussi, sous un angle
perfectionniste (être parfait tout le temps, quelles que soient les circonstances)
- Les progrès de la médecine sont surtout liés à des valeurs de mieux être et de
mieux vivre .Par exemple :
-Lutte contre le vieillissement
-La douleur : avec une folie quasi maladive des professionnels de la
santé à vouloir la contrer en raison du fait que les patients jugent
comme étant inadmissible qu’une intervention (chirurgicale ou
médicale) puisse induire une quelconque douleur .
-Contraception
-Questions éthiques : jusqu’à quel point réanimer un patient, limites
d’âge pour réanimer un nouveau né…
- Rencontre parfois conflictuelle entre la notion de santé telle qu’elle est vue par
le patient, et telle qu’elle est vue par le médecin.
En effet, il serait bien réducteur de se tenir uniquement à la définition de
Leriche, la vie dans le silence des organes.
Un patient qui sollicite un régime amaigrissant, parce qu’il se trouve en
surpoids, peut être au contraire aux yeux du médecin svelte « et même quelque
peu maigrichon »
Il s’agit là d’un délire sur la question du poids.
2/ La maladie
-La maladie prend sens dans l’histoire du patient.
-Les effets de rupture dans la continuité de la vie introduits par la maladie,
peuvent induire un bouleversement de la personnalité.
-Leriche décrivait la maladie de la sorte : la maladie est ce qui gêne les hommes
dans l’exercice normal de leur vie et surtout les fait souffrir.
-Ce qu’il faut bien comprendre est que la maladie n’est pas dans tous les cas un
évènement brutal et extérieur (un accident de la voie publique par exemple)
-L’organisme malade est impliqué dans l’ apparition, le déroulement et la
guérison de la maladie.
-Il y a souvent « complicité » inconsciente entre le malade et sa maladie.
Le patient vous parlera souvent de SON asthme, de SA bronchite
La maladie devient un objet de fierté et un outil de fierté que la guérison oblige à
abandonner.
Elle peut même être à l’origine d’une certaine vie sociale, un exemple assez
farfelu est celui du patient qui fait partie d’un club d’asthmatiques.
-La maladie est une idée sociale.
-On considère comme malade et ayant droit aux soins médicaux, celui qui se
sent comme tel.
Mettre le nom de maladie sur cette sensation pénible est un fait culturel.
En effet on verrait mal un médecin renvoyer son patient en invoquant le fait que
ce dernier n’a rien (selon les critères médicaux en vigueur et sur lesquels se base
le médecin).Le médecin se doit de gérer les plaintes de son patient et de le traiter
comme étant malade. Ceci est une caractéristique culturelle des sociétés
occidentales.
En somme, le fait de se sentir malade ouvre droit à la médecine.
On pourra avoir des demandes médicales objectives basées sur des souffrances
réelles, organiques, mais également des demandes subjectives qui ne sont pas
forcément corrélées à une réalité de la maladie.
Par exemple, les dermatologues peuvent avoir à faire face à un certain nombre
de patients consultant pour un « micropoint » sur la face, alors que rien
n’amène à penser qu’il s’agit d’une réelle pathologie. Cependant la définition
sociale de la maladie doit entraîner tout de même un minimum de prise en
charge.
►La médecine se base donc sur deux points d’appel :
-Sur des éléments objectifs de la maladie
-Mais également sur la sensation qu’a le patient qu’il y a quelque
chose à corriger
3/ La guérison
-La guérison se définit comme la fin d’un accès pathologique aigu.
-En cas de maladie chronique, il n’y a pas de retour à l’état antérieur mais il y a
ce que l’on appelle la construction active qui n’est autre qu’une adaptation du
patient à sa nouvelle situation .
ex : un diabétique ne retournera jamais à son état antérieur de non diabétique
mais devra faire preuve d’une adaptation à sa nouvelle situation qui est celle
d’une prise quotidienne d’insuline.
-Le patient apprend à vivre avec sa fragilité au moins potentielle et à utiliser ses
capacités de défense physique et psychologique .
-L’objectif de la médecine n’est pas de faire disparaître la maladie mais de
résoudre l’épisode aigu et d’induire un état d’adaptation chez le patient
(ex : apprendre au patient à se traiter, à prendre son insuline. C’est un long
processus d’apprentissage et de gestion de cette nouvelle situation)
-Cela nécessite également un réaménagement de l’image de soi et un deuil d’un
certain idéal narcissique.
Par deuil de l’ idéal narcissique, l’on entend principalement que les idées
d’immortalité, d’invulnérabilité se trouvent bafouées par l’apparition de la
maladie.
-Le médecin a un rôle essentiel dans cet apprentissage.
-Le patient doit donc apprendre à se connaître, à connaître ses émotions et à
traiter les informations qui lui parviennent.
-Il y a, de ce fait création d’une nouvelle norme avec adaptation à la maladie.
-La réapparition des symptômes ne doit pas être envisagée comme une récidive
ni comme l’apparition d’une nouvelle maladie, mais comme une crise sur un état
de fragilité persistant.
III/ Notions de norme et de normalité
Encore une fois, diverses manières de se pencher sur ces notions :
1/ Normalité statistique
-Identifie norme et fréquence : est normal ce qui s’observe le plus fréquemment
-En cas de variable quantitative : la distribution se fait selon une courbe en
cloche. La norme se définit par les valeurs qui sont près de la moyenne, tandis
ce que les extrémités de la courbe renvoient plutôt à la notion d’anormalité.
Prenons l’exemple de la fréquence cardiaque, la moyenne tourne autour de 70,
on définira la bradycardie et la tachycardie comme un éloignement marqué, de
cette moyenne.
-On utilise des tests statistiques pour différencier le normal de l’anormal
Mais ceci ne marche pas (ou très rarement) en psychologie : peut-on en effet
définir la personnalité normale comme étant la personnalité la plus fréquente ?
►On se souviendra que cette notion n’est pas applicable au champ de la
psychologie
2/ Normalité idéale
-C’est une norme d’origine sociale.
-Elle varie selon la société, le milieu.
-La différence est qualitative entre ce qui est normal et ce qui est anormal.
Par exemple, la ponctualité au travail, l’heure d’arrivée sont des normes idéales
institutionnalisées.
-La valeur de la norme dépend de la fréquence du comportement, des croyances
(par exemple, la norme dans un service de chirurgie n’est pas la même que dans
un service d’ORL, arriver à 9h du matin en chirurgie n’est pas la norme !!)
3/ Normalité fonctionnelle
(la plus représentative de ce qui est étudié en médecine et en psychologie)
-Est considéré comme normal un état approprié à un individu en raison de ses
caractéristiques et de ses buts en intégrant tout de même tout ceci à une norme
sociale, et en évitant les aberrations.
Un exemple de cela : il peut être tout à fait approprié dans l’imaginaire d’une
femme de 65 d’avoir un enfant, cela n’en est pas moins aberrant. En clair,
même si l’état semble approprié pour le patient, il doit quand même l’être au
sein de la communauté.
-Notion de personnalité épanouie ou de santé mentale, c’est une personnalité qui
permet un bon fonctionnement de l’individu (fonctionnement amoureux,
professionnel…)
IV/ Principes de l’examen clinique
Nous ne nous attarderons pas sur les aspects somatiques ou séméiologiques mais
plutôt sur les aspects relationnels de l’examen.
Examen clinique ou anamnèse
1/ On commence par un entretien non directif :
(càd que l’on ne va pas induire le patient vers telle ou telle direction , on le
laisse s’exprimer librement afin d’établir une relation de confiance avec ce
dernier.)
-Prise de contact émotionnelle et relationnelle (de 5 min pas plus) : « bonjour
comment allez vous ?.... »
-Evaluation du style de vie (marié pas marié, loisirs…) et de la personnalité
-Informations sur l’ensemble de l’existence
-Importance des réactions du médecin et de son angoisse personnelle (mort,
sexualité, argent surtout dans le secteur privé)
Par exemple, un jeune externe tel que vous peut se trouver en face d’un patient
de son âge le renvoyant ainsi à ses propres frayeurs, de la mort, de la maladie,
de la vulnérabilité.
De la même façon, un médecin peut trouver son patient repoussant (moche
quoi) et ne pas avoir envie de l’examiner. Un patient plus séduisant serait au
contraire le bienvenu.
Le médecin a des émotions, c’est constitutif de la médecine.
-Peu de questions : en effet il ne faut pas inonder le patient afin de lui laisser le
temps d’organiser ses pensées, mais surtout afin d’éviter de l’effrayer et de
l’amener par voie de conséquence à proférer des réponses erronées juste pour se
défaire de l’angoisse de l’interrogatoire (ou pour faire plaisir au médecin).
Dans ce cas, l’on privilégiera des questions neutres (« comment allez vous »
« comment va votre vie professionnelle, personnelle »)
-Reformulation des propos du patient afin d’en vérifier la véracité (un patient
stressé comme cité plus haut peut répondre n’importe quoi, d’où la nécessité de
vérifier par reformulation)
► Pour résumer, l’entretien non directif est un temps primordial lors de
l’anamnèse.
Toutefois, il ne faut pas être intrusif, il ne faut pas poser de questions gênantes
(par exemple sur les convictions religieuses ou politiques), il faut se contenter
d’une attitude généraliste et établir une relation de confiance.
Lors de cet entretien non directif, il ne faut pas absolument recueillir tous les
propos du patient. En effet, tout noter reviendrait à ne pas défaire ses yeux de
son carnet de notes. Or l’intérêt de cette étape de l’examen est d’établir une
relation avec le patient, une relation principalement visuelle. Tout noter
équivaudrait à la perte du coté relationnel recherché en premier lieu.
2/ Anamnèse méthodique
Après l’étape non directive, on passe à ce que l’on appelle l’anamnèse
méthodique.
-Celle-ci consiste à poser une hypothèse diagnostique immédiate et à formuler
des questions pour la valider.
En effet, cela consiste à sortir du cadre général adopté précédemment pour
recadrer le patient vers sa pathologie ainsi que vers les éventuels signes qui
pourraient orienter vers un diagnostic concret.
Il faudra également veiller à arrêter le logorrhéique avec tact et à rediriger son
discours vers ce qui nous intéresse, mais aussi à arrêter toute tentative de
séduction de la part du malade (on a souvent des malades qui vous diront
gentiment : « vous êtes le meilleur externe que j’ai rencontré », ne pas se laisser
attendrir, aller vers l’essentiel durant cette étape)
-Confirmations ultérieures.
3/ Domaines explorés
-maladie actuelle
-symptômes, inquiétudes du patient et son attitude à l’égard de la
maladie
-conception de sa maladie (pathogénie, bénéfices)
-ATDC familiaux
-maladies familiales, parents, fratrie
-anamnèse personnelle :
-enfance (encore une fois ne pas être intrusif, poser des questions
générales : « dans votre enfance avez-vous des choses particulières
à me raconter ? ») ,contacts précoces avec les parents
-scolarité (succès, échecs, attitude des parents)
-Loisirs
-Vie militaire
-Engagements divers : religieux, politiques, éthiques (sans être
intrusif : « avez-vous de grandes pensées qui gèrent votre vie ? »
-Maladie et accidents
-Vie sexuelle et sentimentale (« comment se passe votre vie
sentimentale, sexuelle » pareil, éviter les intrusions inutiles)
-étude de l’attitude du patient :
-est-il intéressé, agacé, voire agressif
Lorsqu’un patient est agressif (en sachant que l’indicateur
principal de l’agressivité du patient est notre propre peur) et que
l’on se sent menacé, il faut arrêter l’interrogatoire, ne pas avoir
honte de mettre un terme à l’interrogatoire (sauf quand on est le Pr
Lejoyeux, le chef a quand même une certaine dignité, et ne doit pas
fuir  )
-contre attitudes médicales :
-séduction, rejet
(En tant que médecin, on peut se sentir séduit physiquement ou
intellectuellement par le patient, on peut également se sentir
dégoûté. Ce qu’il faut savoir est que la loi punit les relations
médecin-malade inappropriées. La meilleure prévention est donc de
s’avouer cette sensation de séduction ou de dégoût, d’en référer à
un senior, pour éventuellement céder le dossier à un autre médecin)
►Durant cette partie de l’interrogatoire, l’on privilégiera au contraire la prise
complète de notes des propos du patient, en veillant à ce que les mots employés
par ce dernier soient conservés car ils peuvent être précieux dans l’orientation
vers telle ou telle pathologie (ex un patient qui se plaint de maux de tête et qui
les décrit comme des araignées qui lui piétinent le cerveau, cela peut paraître
complètement farfelu, mais il faut le noter tel quel dans l’observation).
Ceci est primordial pour se faire une idée de la façon dont le patient se
représente sa maladie.
Le professeur Lejoyeux nous a ensuite fait clairement comprendre qu’il faut être
extrêmement vigilant lorsque l’on remplit une observation, il ne faut pas y faire
des allusions du genre « le patient n’a de cesse de me faire des clins d’œil
pervers », ou « il semblerait qu’il maltraite sa femme ».
En effet, se souvenir que le patient a accès à son dossier, et peut par conséquent
demander des explications voire même traduire en justice si jamais des
problèmes se posent lors de sa prise en charge. DONC FINI les blagues dans les
observations !!
FIN DU COURS
Les heureux étudiants qui ont pu assister au cours ont eu la chance de regarder la
projection de l’anamnèse d’un patient.
Il s’agit d’une vidéo, je n’ai donc pas d’autre moyen de vous le retranscrire que
par écrit.
V/Cas clinique
Il s’agit d’un jeune patient qui a eu un épisode de rétraction testiculaire.
Cet épisode s’est résolu sans suites particulières, mais deux ans plus tard, à
l’occasion d’un rapport sexuel (à noter qu’il n’avait pas eu de rapports depuis
presque trois ans), des douleurs testiculaires sont rapidement apparues.
Pensant que c’était d’origine bactériologique, il s’afflige un bain antiseptique,
mais face à la persistance des symptômes, il consulte aussitôt.
Le prélèvement urétral est négatif, pas de germes.
Pour le patient, il est inconcevable qu’il n’y ait pas de microorganismes associés
à son mal, il en déduit que le bain antiseptique a dû fausser les résultats de son
test.
Pour en avoir le cœur net, il consulte à plusieurs reprises des urologues qui ne
trouvent pas de cause organique à sa douleur.
On lui administre tout de même un traitement symptomatique.
Cependant, les douleurs persistent et sont accompagnées désormais de rougeurs
et de picotements.
Les médecins invoquent des raisons hormonales, mais cela ne convainc pas le
patient.
Celui-ci est de plus en plus obsédé par sa douleur, et ne fait qu’y penser ce qui
perturbe dramatiquement le bon déroulement de ses activités scolaires.
Il n’arrive plus à avoir une activité sociale, se sent déprimé, ne peut plus rien
faire sans ressentir cette angoisse persistante.
L’obsession le hante de plus en plus, parce qu’il n’arrive pas à comprendre
l’origine de ses douleurs ni la cause de leur persistance.
Cependant, il se rend compte que moins il y pense, moins il ressent la douleur,
ce qui l’amène à envisager une origine psychologique.
Il en parle de plus en plus autour de lui (sachant qu’au départ il était très secret),
et découvre par le biais de sa mère qu’il y a eu des cas similaires au sein de sa
famille (à savoir des rougeurs dans les muqueuses génitales).
« Peut-être que j’ai des muqueuses fragiles, et qu’elles mettent du temps à se
remettre de l’irritation » « Je souffre certainement d’irritation » dit-il.
Notons qu’il emploie une terminologie médicale précise et pointue pour
quelqu’un qui n’a pas de rapports directs avec le milieu médical.
Sa mère ajoutera qu’elle a elle-même eu des problèmes dermatologiques, qu’elle
a également souffert d’un cancer du vagin.
Ceci ne le réconforte pas, cependant il s’agit d’un début de réponse à la question
« d’où me vient cette douleur, sachant que les examens cliniques et biologiques
ne donnent aucune orientation concrète ».
De tout ceci découlent trois types de peurs :
-peur de la stérilité
-peur de l’impuissance
-peur de son obsession maladive par la douleur
La fin de l’anamnèse, le patient s’oriente plus vers une cause psychologique
parce que finalement, le fait de moins y penser réduit considérablement son mal.
Après ce court film, il a fallu remplir un tableau avec ces quelques items :
-symptômes
-angoisses par rapport à la maladie
-comportement du malade
-idées sur la maladie
-impressions subjectives de l’examinateur et du patient
Symptômes
-Douleurs génitales
-Rougeurs
-Picotements
►Les douleurs ne sont probablement pas organiques, mais plutôt fonctionnelles
car les manifestations ne sont pas localisées ni précises
Angoisses par rapport à la maladie
-Le patient a peur des conséquences et des suites de son « éventuelle maladie »,
à savoir :
-Stérilité
-Impuissance
-Persistance de sa maladie sans explications
-Il est également obsédé par la peur
-Il est déprimé
-Il a peur de la répétition de la maladie de sa mère, de souffrir de quelque chose
de similaire
Comportement
-Diminution de ses activités puisque le patient n’arrive pas à porter son attention
sur quelque chose d’autre que sa douleur.
-Il est obsédé par cette douleur
-Il multiplie les demandes d’examen= consommation accrue d’actes médicaux
-Garde le secret (de sa « maladie ») dans un premier temps, puis se confie par la
suite.
Idées que le patient se fait de sa maladie
-Maladie déclenchée sexuellement
-Ses muqueuses seraient fragiles
-Son examen serait faussé par l’utilisation d’antiseptiques
-La maladie serait familiale
Impressions subjectives
-De l’examinateur :
Utilisation de vocabulaire médical et maîtrise de ce vocabulaire
-Du patient :
Doute sur la nature psychologique ou somatique de la maladie
►En résumé, il s’agit d’un jeune homme qui souffre de somatisations anxieuses
(douleurs), de la peur d’être atteint d’une maladie grave (sorte d’hypochondrie),
et de dépression.
Ce qu’il faut retenir de ce cas :
-Le temps de l’examen clinique n’est pas le temps du diagnostic.
-Il faut tout d’abord recueillir les informations, puis analyser les symptômes, les
comportements, les idées qu’a le malade de sa maladie, les impressions
subjectives, en somme suivre le plan cité ci-dessus.
-Le diagnostic ne sera fait que dans un second temps, lorsqu’on aura
méthodiquement confronté toutes ces informations entre elles.
En conclusion le raisonnement médical se base sur :
-L’écoute du patient
-Son recadrage méthodique
-La prise en notes des informations intéressantes
-Leur classement et systématisation par catégorie
-Le diagnostic dans un dernier temps.
FIN
A noter que le Pr Lejoyeux n’a pas voulu me remettre son ppt : pour privilégier
ceux qui ont assisté au cours.
J’ai fait de mon mieux. Bon courage.