Pangui Bernadette Khamsithideth Cécile 21/02/2011 Cancérologie

Pangui Bernadette
Khamsithideth Cécile
21/02/2011
Cancérologie, Diagnostic-Bilan des cancers et Classification, Dr Crevoisier.
Suite du cours précédent « Histoire naturelle du cancer » , le diapo est disponible sur l’ordi de la corpo.
Diagnostic, Bilan des cancers &
Classification.
I-Diagnostic :
A- Les circonstances de découvertes :
Cela peut être lié à :
-une symptomatologie liée à l’évolution tumorale
-une symptomatologie liée à l’état général du patient
-une symptomatologie liée aux complications
-une découverte fortuite.
1- Découvertes semi précoce liées aux symptômes de la
maladie.
Le plus souvent, c’est une découverte du cancer liée à une symptomatologie de celui-ci lorsqu’il a atteint
un certain niveau de développement.
Les symptômes sont alors persistants et souvent d’intensité croissante et malheureusement non spécifique.
Ex : Cas d’une patiente qui se plaint de douleurs tels que des céphalées depuis plusieurs années
auprès de son médecin, sans que celui-ci ne diagnostic de cancer car les céphalées ne constituent pas un
signe spécifique du cancer.
Cela peut-être des signes :
 Cutanées : modification d’une verrue, grains de beauté…
 Digestif : constipation, troubles…
 Urinaire : dysurie…
 Respiratoire : dyspnée…
 ORL :
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


Saignements : digestif, urinaire, hémoptysie, hémorragie génitale. C’est le signe qui
fait suspecter un cancer.
Le patient peut lui-même suspecter une lésion, un nodule, une tuméfaction, un
ganglion sus-claviculaire..
Douleurs.
2- Découverte devant le retentissement général de la
tumeur.
Souvent lors de la découverte d’un syndrome inflammatoire souvent associé au cancer.
Cela peut-être une fièvre au long cours, une altération de l’état général ou encore des symptômes
paranéoplasiques en relation avec la suppression de substances par la tumeur (souvent hormonales) qui
vont générer ces symptômes.
Ces symptômes paranéoplasiques sont nombreux et concernent un certain nombre de substances générant
une symptomatologie articulaire, neuromusculaire etc…
La circonstance de découverte du cancer n’est pas directement du à la tumeur et son extension mais à la
circulation de substances générant une symptomatologie spécifique.
3- Découverte dans un contexte d’urgence devant des
complications.
Plus rare, le patient se sent bien jusqu’au jour où survient brutalement l’un de ces symptômes majeurs qui
vont l’amener à se faire hospitaliser et faire suspecter un cancer.
 Compression médullaire : cela peut s’exprimer par un déficit moteur ou sensitif causées
par des métastases vertébrales…
 Compression vasculaire : causée par un ganglion qui comprime la veine cave…
 Complication urétérale, urétrale : insuffisance rénale, douleurs..
 Complication Respiratoire.
 Complication Cérébrale : métastases provoquant une HTIC, céphalées, nausées,
vomissements.
 Thromboses : liées à une phlébite de siège inhabituel et répétitive.
 Epanchement pleural, péricardite…
 Complications infectieuses : abcès profond qui révèle une tumeur profonde.
 En cas de métastases osseuses : peut donner des troubles de la calcémie…
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4- Découverte précoce
=du au hasard.
Ex : intervention chirurgicale pour l’appendicite ou gynécologique et l’on découvre une lésion
associée à un cancer etc.…
Ex : dépistage d’une population à risque ou exposée à des carcinogènes, cas des cancers familiaux
(colon, sein…).
B- Interrogatoire
Face à cette symptomatologie on réalise l’interrogatoire.
Souvent réalisé avec un accompagnant car le patient est stressé.
On lui demande :
1) Ses antécédents familiaux (première question), quels parents ou proches ont été malade et à
quelle âge pour permettre de détecter un cancer héréditaire.
2) Ses ATCD personnels chirurgicaux, médicaux, gynéco-obstétricaux
3) Ses facteurs de risques : alcool, tabac, drogues, profession (certaines professions sont plus à
risques que d’autres)
Qu’est ce qui va faire penser à un cancer de forme familiale génétique ?
-ATCD familiaux de cancers nombreux au premier degré
-qui touche le même organe, la même catégorie (ex : cancer du sein, ovaire, colon)
-touche le sujet jeune (<50 ans)
Dans ce cas il faut réaliser une consultation oncogénétique pour rechercher éventuellement une mutation
qui prédispose aux risques de cancer et qui possède des impacts majeurs.
Souvent s’il y a une mutation, il y’a un très haut risque de développer un cancer et que les descendants le
développent également.
S’il n’y a pas de mutation, on considère que c’est un hasard, il n’y a pas de risque de le transmettre aux
descendants.
4) Questions sur l’état général : rapporter la prise médicamenteuse, le poids (pertes/gains),
anorexie, une fatigue associée ?
5) Le patient peut-être également interrogé sur sa symptomatologie de façon plus exhaustive.
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C/ L’examen clinique
Il doit être méticuleux, systématique, méthodique et ciblé (au niveau de la localisation tumorale, pas
besoin de faire un examen neurologique détaillé quand il y’a une tumeur de l’ovaire !)
Il doit se concentrer sur la localisation tumorale et doit rechercher les signes et les conséquences de la
tumeur et regarder les signes d’extension et de complications.
Il faut objectiver le terrain.
1- Inspection
Déshabiller totalement le patient.
Regarder les anomalies cutané : y’a-t-il une -rétraction (sein, déviation d’un mamelon…)
-dyschromie
-des signes cutanés à types de lésions anormales
-inflammation
Regarder les grandes régions : y’a-t-il une -irrégularité du relief
-des œdèmes (signes de compression vasculaire)
2- Palpation
On ne peut palper la tumeur que ci celle-ci est superficielle ou suffisamment volumineuse.
On va mesurer sa consistance : est-elle douloureuse, dure, adhérente au plan profond ?
Envahit-elle le revêtement cutanée ?
Il faut rechercher les ganglions car certains cancers, comme le carcinome, ont un tropisme
ganglionnaire. Il faut palper systématiquement les aires ganglionnaires (inguinale, sus-claviculaire…)
3- Auscultation
Rien de très spécifique.
4- Etat général/terrain.
Important+++ pour deux raisons :
1) par rapport aux traitements
Ex : Un cancer de vessie chez une personne âgée.
Le traitement normalement utilisé est une cystectomie mais il possède un risque de
2% de mortalité. Or ici, il s’agit d’une personne âgée et on sait que très souvent une
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personne âgée possède des maladies cardiovasculaires. La faisabilité du traitement sera donc
longuement discutée.
2) Souvent l’état général est un facteur pronostic en lui-même.
Il peut-être apprécié par plusieurs échelles : -Karnofsky en % (0%=pt décédé 100%=pt
normal)
-Performants Status
Il est absolument à rapporter lorsque l’on prend en charge un patient atteint d‘un cancer.
II- Bilan :
Il a pour objectif un bilan de :
1) Diagnostique positif
2) D’extension
3) Général.
On ne peut pas avoir de prise en charge sans diagnostique histologique+++
Les examens complémentaires : ciblés par rapport à l’histoire naturelle.
Il faut connaitre : les modalités des examens complémentaires, leurs intérêts, les risques, la difficulté
d’interprétation.
A-Bilan positif
Il est histologique+++ et indispensable.
Il a un rapport étroit avec l’anatomo-pathologiste qui doit comprendre le contexte clinique. On est
souvent amené à discuter avec lui de l’histoire naturelle du cancer lorsque l’on est face à un cancer chez
un patient qui ne correspond pas au compte rendu anatomo-pathologiste.
Il y aura donc une seconde lecture pour confirmer le diagnostic.
 On peut aussi demander une immuno-histo-chimie via des marquages spécifiques que l’on va
chercher dans les cas de métastases et ainsi rechercher la tumeur primitive. On peut égaiement être
amené à refaire des prélèvements car l’interprétation est souvent difficile.
 Dans les contextes d’urgences, on peut demander une cytologie.
Ex : face à un nodule mammaire, dans des épanchements pleuraux ou encore en présence de
ganglions pour rechercher les cellules tumorales.
Cette cytologie ne remplace pas l’histologie, elle la complète dans certains cas.
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 L’histologie passe par la biopsie à la pince à l’aiguille ou bien chirurgicale, mais dans ce cas elle
n’a pas pour but de réaliser une exérèse de la tumeur mais seulement de rechercher des
prélèvements.
 On peut être amené à pratiquer de la chirurgie, notamment dans les cas de sarcome.
Le compte rendu histologique va nous donner :
-diagnostic possible de cancer
-les sites histologiques
-oriente vers l’organe quand on est face aux métastases grâce à l’immuno-histo-chimie
-des éléments histo-pronostics, en particulier pour la prostate grâce au score de Gleason qui varie
de 6 à 10 en fonction de la différenciation tissulaire qui expose à la gravité et le risque de cancer. Pas de
valeurs diagnostic.
Aucuns traitements ne doit être entrepris sans analyses anatomo-pathologistes (histologique) SAUF
cancer du tronc cérébral !
B- Bilan d’extension
Permet de définir le score TNM +++ ( à bien retenir !)
Stade T = tumeur
=> extension locale
Stade N = node/ggl => extension locorégionale
Stade M = métastases => extension à distance
Le score TNM :
-Permet d’apprécier l’extension de la tumeur de façon extrêmement simple.
-Pose des indications thérapeutiques en fonction du stade.
-Evalue le pronostic
-Evalue le résultat thérapeutique.
Ce stade TNM est définit à partir de l’examen clinique, quelque fois radiologique et plus rarement
chirurgicale. Souvent après une chirurgie, on définit un stade PTNM d’extension du cancer.
1) Classification :
La classification des cancers TNM :
 Stade T : degré d’envahissement local de la tumeur, c'est-à-dire au niveau de l’organe.
Cotation de T0 (pas de cancer) à T4 (tumeur qui envahit les organes de voisinages).
T0= exemple d’une dame avec un ganglion sous le bras, on le lui enlève en pensant à un cancer du
sein sauf qu’on ne retrouve pas encore de cancer.
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On peut retrouver également la cotation TIS pour Tumeur In Situ lors de tumeur très superficielle.

Stade N : correspond au nombre de ganglions, côté de N0 à N3

Stade M : correspond aux métastases, la cotation est soit M0 ou M1.
Souvent dans les dossiers, on peut voir x pour les métastases ; cela signifie que l’on ne sait pas. On le
voit souvent lors de l’évaluation métastatique. Par exemple, soit un cancer du sein au stade T2, si il n’y a
pas de ganglions, il est N0 et si on fait les examens complémentaires pour rechercher les métastases on le
note nx car on est en cours de recherche de ces dernières. C’est le stade T2N0Nx.
Tout patient traité pour un cancer doit avoir avant son traitement un stade TNM.
Par exemple : pour le cancer de prostate
- le stade T1 concerne des tumeurs qui ne sont pas détectables soit à l’imagerie, soit à l’examen clinique.
Le cancer peut être découvert fortuitement lors d’une résection trans-urétrale (on a élargi le canal urétral
parce que le patient avait de l’adénôme.).
-Le stade T2 concerne les tumeurs intra-prostatiques qui peuvent toucher :
- 1 lobe pour le T2a
- 2 lobes pour le T2b
-Le stade T3 :
- T3a, la tumeur passe au travers de la capsule
- T3b la tumeur passe dans les vésicules séminales.
-Le stade T4 : correspond à une atteinte de voisinage.
On peut faire des biopsies de prostate. Si on trouve qu’il y a du cancer, il faut savoir de quel stade tumoral
il s’agit : un T1 ou un T4.
Lors d’un cancer de prostate, la tumeur va dans les ganglions notamment les ganglions pelviens. En effet,
il y a atteinte des ganglions illiaques : - illiaques obturateur,
-illiaque interne,
-illiaque externe,
- illiaque primitif.
En fonction ou non de l’atteinte ganglionnaire, on peut savoir si le patient est N0 ou N1.
Un autre exemple : lors d’un cancer de la vessie.
On voit que le cancer in situ reste très superficiel au niveau de la muqueuse.
Le stade T1 transfixe la membrane basale, le T2 va dans le muscle en profondeur, le T3 dans la graisse et
le T4 dans les organes de voisinage. Ainsi, pour chaque cancer, on va donner l’extension et on va
attribuer une lettre pour la caractériser.
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Il existe une autre stadification qui n’est pas le stade TNM. Elle est limitée aux organes et va de 1 à 4 :
Le stade 1 : correspond à une tumeur qui est limitée à l’organe
Le stade 2 : correspond à une tumeur qui est localement étendu.
Le Stade 3 : est une extension tumorale en dehors d’un organe ganglionnaire.
Le Stade 4 : correspond à une extension à distance.
On utilise cette stadification dans certaines tumeurs, notamment les tumeurs gynécologiques. On réalise des scores
de gravité en fonction de ce type de stade.
Le stade TNM a un intérêt thérapeutique car il permet de définir une stratégie thérapeutique.
C’est aussi un facteur pronostic, car grâce à lui, on peut apprécier les chances de survie du patient. Par exemple ; si
on est au stade 4 de cancer de l’ovaire, la patiente a 90- 95 % de chances de mourir. On évalue ainsi la gravité du
cancer. (le prof a dit que ces exemple n’était pas à connaître par cœur)
La classification repose sur la clinique et sur des explorations d’imagerie raisonnées
Classifications TNM: (concernant les examens complémentaires)
cTNM : clinical
pTNM : pathological
usTNM : écho
ct TNM : scanner
2) Les examens complémentaires
L’extension tumorale est réalisée à partir d’examens complémentaires. Ils doivent être :
- sensibles : par rapport à l’extension du cancer.
Pour un patient malade, on aura un examen anormal. Peu de faux négatifs.
- spécifiques : pour un patient normal, on aura un examen normal
- Avec peu de faux positifs
- les moins invasifs
- les plus disponibles et peu coûteux
a) Examen clinique
Il sert à apprécier l’extension tumorale d’un organe.
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Par exemple en cas de cancer du sein, on recherche les lésions plus à distance, au niveau ganglionnaire.
Pour un cancer de prostate on peut rechercher au niveau osseux, des ganglions et des métastases. Les
mélanomes peuvent provoquer des métastases sous cutanés.( cf photo poly page 37)
En cas de tumeur : il faut la localiser, la mesurer, juger la fixité (en faisant des touchers pelviens par exemple)
-Pour les ganglions : il faut palper les aires loco- régionales puis toutes les autres aires, mesurer la consistance et
la fixité.
-Pour les métastases : elles peuvent être présentes sur la peau ou en sous-cutanées, ainsi que sur des
organes divers ; os, foie, plèvre, poumon, cerveau, etc…
Il peut exister des nodules sous cutanés métastatiques en cas de cancer du sein. Ils peuvent aussi
apparaitre suite à l’irradiation provoquée par la chimio.
b) Examen paraclinique
On réalise une batterie d’examens complémentaires ciblés, qui peuvent être des examens d’imagerie, des
examens biologiques ou endoscopiques.
- Examens d’imagerie :
Fonction de l’organe atteint, du type histologique et de l’extension supposée.
- Examens biologiques :
- Examens chirurgicaux : = intervention chirurgicale :
Ils servent dans la mise en place du traitement mais sont surtout utiles pour apprécier l’extension du
cancer. Ils permettent de réaliser un excellent bilan local et régional.
α-Examens d’imagerie
a’) Radiographie pulmonaire
Examen simple et efficace. Il sert à rechercher des métastases, des nodules pulmonaires
b’) Radiographie osseuse
Elle permet de visualiser la symptomatologie. On peut visualiser des images de lyse osseuse( trous dans
l’os), ou d’ostéocondensations. Par exemple dans le cancer de la prostate, il existe des
ostéocondensations.
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c’) mammographie
Permet de visualiser une image anormale, comme des microcalcifications que l’on peut éventuellement
biopsier de façon stéréogène( = biopsies stéréotaxiques).
Pour info : biopsie=prélèvement et stéréotaxique=dans les 3 plans de l’espace. La biopsie stéréotaxique
est une intervention chirurgicale où le chirurgien prélève des lésions, ici, cancéreuses pour les analyser.
L’emplacement des lésions est déterminée par des examens radiologiques, scanner/IRM juste avant
l’intervention. (C’est pas à apprendre, c’est juste pour comprendre).
C’est un examen précis qui permet de visualiser des images de moins de 5 mm.
image de radio thoracique (cf poly page 40) : on voit un lâcher de ballons qui correspondent à des nodules
pulmonaires)
d’) examen radiologique avec un produit de contraste
Ces examens sont de moins en moins réalisés. Il s’agit :
- du lavement baryté
-TOGD : transit oeso-gastro duodénal
- hystérographie
- UIV : urographie intra veineuse
- lymphographie … . La lymphographie n’est quasiment plus réalisée. (faite pour les troubles du
péritoine par exemple). Ces examens sont souvent dépassés.
Photo : on voit un lavement baryté qui montre une tumeur sigmoïde qui enserre le colon.
(cf schéma : énorme tumeur sigmoïdienne, lavement baryté page 42)
e’) Echographie
- Examen simple, non invasif, non irradiant, peu couteux,
- opérateur dépendant (de ce fait il est difficile de travailler à postériori sur l’échographie)
C’est très informatif au niveau du foie (à retenir), car elle permet de visualiser les métastases. On peut ainsi
définir leur nombre et leur diamètre. On peut faire des échographies :
- abdominales : foie, rate, pancréas, rein, ganglions…
- mammaire, pelvienne, cervicale (thyroïde, ganglions). Au niveau du sein et au niveau pelvien on peut avoir une
échographie associée à une endoscopie.
- endovaginale : utérus, ovaires, pour visualiser des récidives au niveau pelvien …
- échoendoscopie : intérêt particulier pour, l’œsophage, rectum, pancréas, prostate. L’échographie du cancer de la
prostate peut montrer de petites tumeurs.
f’) Tomodensitométrie (ou scanner)
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Examen de référence, il nous montre toutes les localisations. Il peu opérateur-dépendant contrairement à
l’échographie.
-Il est réalisable à tous niveaux :
- Il faut faire attention à l’irradiation ;
En effet, elle peut poser des problèmes pour les femmes enceintes, les enfants ou les jeunes adultes. Notamment
lors de la surveillance, lorsqu’on veut traiter et guérir une tumeur, car on répète les examens. Si on réalise trop de
scanners, il y un risque de tumeurs radio-induite.
Il existe 2 contre indications importantes lorsqu’on réalise un scanner :
1) l’allergie à l’iode : contre-indication absolue
2) la fonction rénale.
Le scanner est une technique spiralée, multibarette, qui a un intérêt important :
- dans le repérage des lésions de plus de 5 mm
- avant la chirurgie associée à la radiothérapie.
Le scanner est indispensable avant la radiothérapie, car il sert à réaliser la classification pour caractériser la tumeur.
(photo : lésion pulmonaire
Photo p47 : lésion au niveau du foie avec de la nécrose. Toute anomalie n’est pas forcément du cancer, il peut
s’agir de lésions bénignes, vasculaires, ou autre.
Attention, pour l’examen TDM , il faut aussi surveiller à :
- la fonction rénale, la créatininémie et les médicaments
On peut faire un examen TDM avec injection triphasique. La TDM est une technique reproductible qui permet de
faire des comparaisons.
g’) IRM : imagerie par résonnance magnétique
C’est un examen non irradiant :
Elle a un intérêt en imagerie : cérébrale, osseuse, abdominale, pelvienne, sénologique. Il sert dans le bilan
d’extension des cancers du col de l’utérus et prend une place croissante dans le bilan des lésions mammaires.
Les principales contre-indications sont : le pace-maker, les corps étrangers métalliques, qui sont incompatibles
avec le champ magnétique de l’IRM.
β) Radiologie interventionnelle
a’) ponction d’anomalie repérées
Il s’agit de biopsies radioguidées, réalisées :
- sous scopies
- sous échographies
- sous écho endoscopie
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- sous scanner
- en IRM avec des aiguilles non ferromagnétiques
On biopsie ainsi des images anormales. Cette technique se développe de plus en plus pour supplanter l’intervention
chirurgicale qui est éventuellement lourde.
γ) Imagerie isotopique
2 types d’imagerie importantes :
a’) la scintigraphie
Il existe des scintigraphies qui utilisent des marqueurs spécifiques de cancer, comme les tumeurs neuro-endocrines.
(exemple de marqueur : la somatostatine)
- Le marqueur radioactif peut se fixer sur différentes structures. En effet il existe :
- Des traceurs non spécifiques , utilisés pour :
La Scintigraphie osseuse : sensible mais peu spécifique. La scintigraphie, notamment la scintigraphie
osseuse est l’examen standard pour évaluer l’extension osseuse. L’avantage c’est qu’elle est extrêmement sensible.
En effet une atteinte métastatique sera visible sous la forme d’une hyperfixation. L’inconvénient, c’est qu’elle est
peu spécifique. Toute anomalie à la scintigraphie osseuse ne sera pas forcément du cancer (par exemple arthrose,
antécédents de fractures…)
La Scintigraphie de la thyroïde qui permet de visualiser des nodules
Il existe d’autres types de scintigraphies :
- La Scintigraphie fonctionnelle, qui peut-être :
Cardiaque
Pulmonaire
Rénale
On peut faire une scintigraphie des récepteurs à la somatostatine : TE
-L’ Immunoscintigraphie : qui est une technique en cours de recherche.
(photo : scintigraphie des récepteurs de la somatostatine page 53)
b’)La tomographie à émission de positons : TEP
Elle est très importante car elle donne des informations fonctionnelles sur le métabolisme tumoral.
C’est une technique d’imagerie fonctionnelle utilisant un marqueur, le 18 FDG, qui renseigne sur la cinétique
tumorale.
On peut visualiser l’anabolisme et surtout le catabolisme de la tumeur.
Cet examen est sensible, mais peu spécifique, car l’inflammation va souvent fixer.
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Son intérêt est évident pour les bilans évolutifs :
- d’extension ganglionnaire
-pour la recherche de métastases à distance de la tumeur primitive
Il existe tout un champ de recherche autour de marqueurs isotopes autres que le 18 FDG.
On peut chercher aussi à savoir si le tissus viable ou si il existe des cicatrices, grâce à cette méthode.
(cf photo page 55 : imagerie TEP, elle montre des points de fixation au niveau ganglionnaire, aortique, alors que
au scanner on ne verra pas d’anomalie. On suspectera donc un cancer.
Elle sert aussi lors de cancer colorectal pour réaliser un bilan d’extension d’une récidive hépatique (si lésions
hépatiques et ganglionnaires)
δ) Endoscopies :
Lorsqu’il y a des tumeurs, notamment des tumeurs ORL (liées au tabac), bronchiques ou des cancers de vessie, il
faut rechercher si il n’y a pas d’autres localisations. On utilise l’endoscopie pour les trouver.
La méthode consiste à biopsier la lésion suspecte. On fait des prélèvements dans de multiples endroits de façon
systématique pour rechercher des localisations secondaires qui peuvent se situer à différents endroits en fonction de
la tumeur primitive. On peut réaliser :
-Des endoscopies digestives ; coloscopies, gastroscopies.
-des endoscopies respiratoires ; bronchoscopies, laryngoscopies… On peut faire des endoscopies ORL pour
rechercher des tumeurs qui sont liées au tabac.
- endoscopies urinaires : cystoscopies
- endoscopies Génitales : hystéroscopie
- Autres : médiastinoscopie, laparoscopie.
L’endoscopie permet de faire une biopsie de la lésion suspecte
On peut préciser grâce à l’endoscopie :
-la localisation tumorale : elle doit être précise, (on décrit les zones, les marques)
- la description de la tumeur
Les biopsies permettent de faire un diagnostique de certitude.
ε) Examen biologiques
a’) biologie simple ou standard
On réalise :
- une NFS , pour rechercher un syndrome inflammatoire( anémie, polyglobulie..).
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Il existe 2 conditions pour rechercher une anémie : des circonstances de détresse, et des saignements. Par
exemple : chez une personne qui saigne beaucoup, il faut vérifier qu’il n’y a pas une anémie notamment si elle
présente un antécédent d’infarctus du myocarde.
-Biologie rénale, hépatique : il est important de surveiller ces fonctions notamment pour les traitements utilisant
des drogues ou des chimiothérapies qui peuvent potentiellement avoir un métabolisme rénal ou hépatique.
- la LDH, car c’est un facteur pronostic de certains cancers.
b’) place des marqueurs tumoraux
Le marqueur est une substance (protéine) élaborée par la tumeur. Ils doivent être très sensibles et très spécifiques.
Sensible veut dire qu’un petit cancer doit être détecté par un marqueur. Spécifique dans le sens où la présence de
ce marqueur doit signifier le cancer.
Dans la réalité, il existe des marqueurs peu sensibles et peu spécifiques.
Par exemple : il y a peu de sensibilité si on a un cancer du sein au stade terminal et que le taux de marqueur est
normal.
Les marqueurs tumoraux sont peu utiles au diagnostique (sauf alpha foeto-protéine, béta HCG, PSA).Néanmoins,
ils sont utiles pour évoquer une origine tumorale.
Ils possèdent surtout une valeur pronostique probable et sont importants pour le suivi de l’évaluation
thérapeutique.
Leur intérêt est discutable pour le dépistage des rechutes.
Les différents types de marqueurs tumoraux :
ACE : peu spécifique : - colon, sein, tube digestif, infection pulmonaire, inflammation digestive, Mie foie
AFP :
- CHC( carcinome hépato-cellulaire), tumeurs germinales
CA 19.9 : cancer du pancréas, cholestases, mies pulmonaires
CA 125 : cancer de l’ ovaires, et de toutes les séreuses
CA 15. 3 : cancer du sein
SCC : cancers épithéliaux
PSA : prostate : bénin, malin.
Il faut surtout retenir le PSA. (si il faut en retenir un c’est celui là). Il est très sensible au cancer. Si il y a cancer le
PSA est élevé ( le cas contraire est rare, c'est-à-dire l’existence d’un cancer de prostate sans augmentation de PSA),
il est peu spécifique c'est-à-dire qu’il peut exister un PSA élevé sans cancer de prostate. Il est important en terme
pronostique et en terme de surveillance ultérieure.
c’) biologie moléculaire
Elle est utile pour rechercher des mutations spécifiques qui auront un intérêt pronostique.
Grâce à elle on peut obtenir des signatures génomiques des cancers.
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En effet il est possible de screener des milliers de gènes pour associer à un profil d’expression génomique
particulier une gravité de cancer et identifier des facteurs prédictifs.
- Les facteurs prédictifs sont les facteurs qui permettent de prédire la réponse à un traitement.
-Les facteurs pronostiques sont des facteurs pré thérapeutiques qui indiquent le risque de récidive.
Elle peut être réalisée sur pièces opératoires ou biopsiques.
C’est une technique d’avenir.
La Biologie moléculaire en 2009 sert pour :
-l’ hématologie,
-l’oncologie pédiatrique
-l’oncologie adulte : pour la détection
-des récepteurs hormonaux :
-des récepteurs de facteurs de croissance : HER2- neu, EGFR
-des mutations de k-ras ou de c-kit..
La biologie moléculaire sert pour les décisions thérapeutiques, elle a aussi un intérêt pronostique,
diagnostique, prédictif…
Il existe de nouvelles stratégies thérapeutiques ciblées.
ζ) chirurgie
Elle permet de faire des prélèvements, notamment au niveau abdominal. Grâce à l’inspection et la palpation, on
peut apprécier le cancer à distance.
Elle permet de faire un bilan très précis (si le chirurgien est habitué), une bonne exploration. Le prélèvement
chirurgical peut être analysé par l’anapath en extemporané.
On peut ainsi, mettre en place un traitement adéquat et raisonné
III) résultats
Appréciation du T
Détermination du N
Recherche de M
Classification TNM
Traitement
pronostic
Le bilan d’extension aboutit à une classification TNM, qui aura un intérêt thérapeutique et
pronostic.
Le diagnostique est fait :
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D’un bilan d’évolution spécialisé : TNM
De l’appréciation de l’état du patient
Décision thérapeutique : arbres décisionnels, avis multidisciplinaires
Traitement
Devant un patient chez qui on suspecte un cancer : on fera un diagnostique histologique, une appréciation
de l’état général, on détermine ainsi le stade TNM de la tumeur.
A partir du stade TNM et de l’appréciation de l’état général on donne un traitement qui est décidé dans le
cadre d’une RCP. C’est une réunion de concertation pluridisciplinaire.
Aucun traitement de cancer n’est décidé par un seul praticien. Le RCP correspond à une réunion
collégiale réunissant les chirurgiens oncologues, les radiothérapeutes oncologues, les oncologues médicaux, les
radiologues, les anatomo-pathologistes. C’est ce comité d’expert qui prend la décision de traitement du cancer.
Ceci aboutit à un plan personnalisé de soins pour le patient, une réalisation de traitement et un suivi.
Il existe des arbres de décision en cas de cancer. Par exemple pour le cancer colique non
métastasique ( cf schéma du dessous). Ces arbres correspondent à des protocoles particuliers en fonction du stade
de la maladie, de l’âge du patient, de la réponse au traitement
Cancer colique non métastatique
Chirurgie
T1-2N0
T3N0
anyTN1
anyTN2
Ou perfo N+
Ou occlusions N+
Jeune(- de 50 ans)
occlusion
Chimio adjuvante
Chimio adjuvante
perforation
indifférenciée
- de 6 ganglions
Surveillance examinés
oui
Folfox
FUfol ou LV5FU2 ou
FOlFox
non
FUfol
LV5FU2
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( cf arbre décisionnel poly)
IV-CONCLUSION : Bilan d’un cancer
Le bilan d’extension est réalisé uniquement si le patient est en état d’être traité. Il est inutile de
se lancer vers des examens complémentaires si on ne va vers aucun traitement.
- Le bilan d’extension doit être conduit de façon logique et rigoureuse par rapport à l’histoire
naturelle c'est-à-dire l’évolution du cancer.
- La décision thérapeutique est fondée sur ce bilan. Elle est prise de façon multidisciplinaire au
sein de la RCP, ce qui permet meilleure garantie d’efficacité et de prise en charge thérapeutique.
- Il existe une collaboration avec le médecin traitant, qui peut gérer avec le patient les effets du
traitement notamment les effets secondaires.
-La prise en charge du patient est globale :
A la fois sur le plan médical, avec prise en compte :
- du terrain
- de l’extension
Ainsi que sur le plan psychologique et social
Car il y a un retentissement physiologique, psychique, social, familial
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