III. Classification pronostic histo
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CLASSIFICATIONS - - - Tumeur bénignes : o Bien encapsulée (permet exérèse). o Repousse sans envahir le tissu sain. Tumeur maligne : o Masse avec limite flou, pas de capsule. o Cellules invasives. Stades : o Tissus normal. o Dysplasie avec hyperprolifération. o Carcinome in situ aussi appelé dysplasie grave : anysocariose (anomalie de taille des noyaux), anisocytose (anomalie taille cellules), prolifération rapide. o Carcinome malin invasif : lame basale franchie, atteinte des vaisseaux lymphatique et sanguins métastase. I. Classification TNM - T : tumeur. N : node = ganglion. M : metastase. Facteur T Tx T0 Tis T1, 2, 3, 4 N Nx N0 N 1, 2, 3 M Mx M0 M1 - - - Description Tumeur primitive Renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive Tumeur primitive indétectable Carcinome in situ Augmentation de la taille et/ou de l’extension locale de la tumeur primitive Ganglions régionaux Renseignements insuffisants pour classer les adénopathies régionales Absence de métastases ganglionnaires Nombre croissant de ganglions envahis Métastases à distance Renseignements insuffisants pour classer les métastases à distance Absence de métastases Présence de métastases. Le site métastatique peut être précisé. cTNM (clinical) : basée sur la clinique et sur l’imagerie. Exemple : ganglions axillaires palpables pour le cancer du sein (faux + et faux -). pTNM (pathological) : après la chirurgie et l’examen anatomo-pathologique. Ne vaut que pour le premier diagnostic (inadpaté pour les récidives). Indicateur du pronostic. Exemple :sein : 90% de survie à 5ans pour les T1 ; 20% pour les T4. Permet d’adapter le traitement. o Exemple : chimiothérapie adjuvante si N+ dans le colon. o Pas de chimiothérapie si N-. Stratification pour les essais thérapeutiques. Sein ++QE : o T1 : 1 à 2 cm ne colle pas à la paroi ni à la peau. o T2 : 2 à 5 cm colle pas à la peau ni à la paroi. o T3 : Plus de 5 cm ne colle si à l a peau ni à la paroi. o T4a : envahissement de la paroi (muscle) et de la peau. o T4b : T4a + nodule de perméation (nodule qui a traversé la peau). Colon : o T1 : sous muqueuse. T2 : musculeuse. T3 : atteinte la sous-séreuse (sans la franchir). T4 : tumeur perforant le péritoine viscéral ou un organe de voisinage (vessie, grêle, etc.). Risque de carcinose peritonéale. o - N1 : 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux. N2 : ≥ 4 ganglions métastatiques régionaux. Regroupement en stade (--QE), exemple : colon. o Stade I : pt1-T2 N0 M0 : sous-séreuse intacte sans métastase ganglionnaire. o Stade IIA : pT3 N0 M0 : sous séreuse atteinte sans métastase ganglionnaire, etc. Exceptions à la classification TNM - Cancers de l’ovaire. On n’utilise pas la classification TNM mais directement les stades (stades à ne pas apprendre I IV). Mélanome : tumeur métastatique très grave (malin et pas bégnin). Utilisation de l’indice de Breslow qui utilise l’épaisseur tumorale en mm donnant la survie à 5ans. II. Classification histogénétique 1. Carcinomes - Carcinomes : 80% des cancers. Proviennent des épithélia. o Malpighien = carcinome squameux : peau, ORL, anus, col utérin, 2/3 supérieur œsophage, certains cancers bronchiques. o Glandulaire = adénocarcinome : poumon (+ de la moitié), tube digestif, 1/3 inférieur œsophage, estomac, colon, pancréas, foie, sein, ovaire, rein, etc. o Urothéliale : vessie, bassinet, uretère. 2. Sarcomes - Proviennent du tissu conjonctif (mésoderme, mésenchyme, etc.) : o Os : ostéosarcome. o Muscle lisse : léiomyosarcome. o Muscle strié : rhabdomyosarcome. o Adipocytes : liposarcome. o Fibroblastes : fibrosarcome. 3. Tumeurs des tissus hématopoïétique - Lymphomes : ganglions lymphatiques. Leucémies aigues ou chroniques : o LAM : leucémies aigues myéloïdes. o LAL : leucémies aigues lymphoïdes. o LMC : leucémies myéloïdes chroniques. o LLC : leucémies lymphoïde chronique. 4. Divers - Tumeurs du système nerveux : gliomes, méningiome, épendymome. Tumeurs mélaniques : mélanome. Tumeurs germinales : séminome, tératome, choriocarcinome. Tumeurs embryonnaires : neuroblastome, néphroblastome, médulloblastome, hépatoblastome. III. Classification pronostic histo-pronostiques - - Standard : peu, moyenne, ou bien différencié. En général : o Prolifération lente : bon pronostic. o Bonne différenciation : bon pronostic. Spécifique. o Exemple du sein : score de Scarff, Bloom, Richardson (SBR). o Tient compte de l’anisocaryose, de la différenciation et du nombre des mitoses. o Grade 1 : favorable – grade 2 : intermédiaire – grade 3 : défavorable. o Exemple de la prostate : score de Gleason. o Tient compte de l’homogénéité et de la différenciation. o De 2 (bien différencié et homogène) à 10 (très indifférencié). IV. Biomarqueurs - De plus en plus importants pour déterminer le pronostic et le traitement des tumeurs. Importance des plateformes de génétique moléculaires des cancers dans chaque CHU (INCA). o Sein : si récepteurs hormonaux ou œstrogènes et/ou à la progestérone hormonothérapie possible. o Sein : si surexpression du récepteur membranaire HER2 à +++ traitement à Herceptin (anticorps monoclonale qui détruit les cellules porteuses de ce récepteur HER2). o Colon : stimulation de KiRas pas d’anticorps anti-EGFR. o Poumon : TKI efficaces si mutations activatrices de l’EGFR. V. Caractérisation de l’état général - Indice de Karnofsky. WHO performance status : indice de performance de l’OMS. Echelle de performance de l’OMS ++QE - 0 : activité normale sans restriction. - - 1 : restreint pour des activités physiques importantes, mais patient ambulant et capable de fourni un travail léger. 2 : ambulant et capable de se prendre en charge, mais incapable de fournir un travail et alité pendant moins de 50% de son temps. Capacité de prise en charge propre beaucoup plus limitée. Passe plus de 50% de son temps au lit ou dans une chaise. Complément gravataire, incapable de se prendre en charge. Le patient reste totalement confiné au lit ou dans une chaise. Echelle de Karnofsky (à ne pas apprendre par Coeur) 100% : normal, asymptomatique. 90% : VI. Efficacité thérapeutique 1. Chirurgie - Classification ® des tumeurs résiduelles : la classification R décrit la présence ou l’absence de tumeur résiduelle après traitement. Cette classification a une grande valeur pronostique, car elle reflète l’effet des traitements, l’état local de la maladie et les métastase à distance. o Rx : la présence d’une tumeur résiduelle et peut être évaluée. o R0 : pas de tumeur résiduelle. o R1 : tumeur résiduelle microscopique (présence de tumeur sur les berges de résection chirurgicale à l’examen pathologique). o R2 : tumeur résiduelle macroscopique en raison d’une exérèse incomplète ou de métastases à distance. 2. Chimiothérapie – radiothérapie – médicaments ciblés - - Critères RECISTE : Response Evaluation Criteria in Solid Tumours. Réponse complète ou CR (complete response) : disparition de toutes les lésions visibles. Réponse partielle ou PR (partial response) : diminution de 30% au moins du plus grand diamètre ou de la somme des plus grands diamètres des lésions. Pour affirmer la réponse partielle il ne faut pas que d’autres lésions soient apparues. Progression ou PD (progressive disease) : augmentation de plus de 20% du plus grand diamètre ou de la somme des plus grands diamètres et/ou l’apparition de nouvelles lésions. Stabilité ou SD (stable disease) : diminution de moins de 30% ou augmentation de moins de 20% du diamètre de la somme des diamètres des lésions. VII. Questions d’examens - Citer les deux échelles d’activité permettant de grader l’état général. Décrire l a plus simple. Décrivez la classification TNM en utilisant le cancer du sein comme exemple. Donner les 4 critères de la classification RECIST pour évaluer la réponse d’une tumeur à un traitement.
