CONF D4 – CANCEROLOGIE – Stanislas ROPERT
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CONF D4 – CANCEROLOGIE – Stanislas ROPERT Dossier 0 (ramassé) Enoncé Mr P., cadre supérieur de 59 ans, vous consulte adressé par son médecin traitant pour altération de l’état général évoluant depuis 2 mois. En effet, ce patient vous raconte qu’il est très fatigué et qu’il a maigri de 14kg en 2 mois avec un poids actuellement à 50kg. Il existe des douleurs épigastriques parfois intenses et transfixiantes. Il a pour principaux ATCD un tabagisme chronique estimé à 30PA sevré depuis 2 ans et une cure de hernie inguinale gauche en 1989. Cet amaigrissement avec perte d’appétit a été mis sur le compte initialement d’une dépression en raison d’un licenciement survenu il y a 4 mois. Le traitement anti-dépresseur n’a pas eu l’effet attendu. Son médecin traitant lui alors a prescrit un bilan biologique complet : Hb=10,2g/dl, VGM 85µm3, Plaq=340000, GB=7500, CRP=70, Albumine=28g/L, Ionogramme sanguin + fonction rénale normaux, Bilan hépatique ASAT/ALAT=N, GGT=3N, PAL=1.5N, BiliT=28µmol/L Bilirubine conjuguée = 23µmol/l, TP 50% FV90% TCA 30s/30s Le bilan a été complété par un TDM thoraco-abdomino-pelvien (Cf. Icono) Votre examen clinique est sans particularité hormis la cachexie et la palpation d’une voussure dans l’hypochondre droit 1 2 3 4 Q1/ Concernant l’image ci contre, remplacer les chiffres par les noms correspondants. Quelles sont les anomalies présentes sur cette image ? 1 aorte abdominale 2 vésicule biliaire 3 foie 4 corps vertébral 20 points 2 2 2 2 CONFERENCE KHALIFA D4 – Stanislas ROPERT – CANCEROLOGIE - 2009 – 2010 Scanner abdominal injecté en coupe transversale Volumineuse masse de la tête du pancréas Vésicule biliaire distendue Dilatation des voies biliaires intrahépatiques L’ensemble de ces anomalies est évocateur d’un cancer de la tête du pancréas 1 2 2 2 5 Q2/ Commentez le bilan biologique Anémie microcytaire Comportant une part inflammatoire Cholestase ictérique A bilirubine conjuguée Probable déficit en vitamine K 10 points 2 2 2 2 2 Q3/ Quelle est votre principale hypothèse diagnostique ? Justifier Cancer de la tête du pancréas De type adenocarcine exocrine Tumeur de la tête du pancréas avec dilatation des VB intra et extrahépatiques Altération de l’état général Avec dénutrition clinique et biologique Douleurs epigastriques transfixiantes Syndrome inflammatoire Intoxication tabagique 20 points 10 1 2 Q4/ Le patient se présente quelques jours plus tard aux urgences pour des vomissements incoercibles initialement post prandiaux précoces, il existe un arrêt des matières et des gaz. Quel est votre diagnostic ? Dans ce contexte, quelles sont les deux principales étiologies à évoquer ? Syndrome occlusif haut Envahissement de contiguïté du 2ème duodénum Carcinose péritonéale 20 points Q5/ Le patient va développer en cours d’hospitalisation une fièvre à 39.5°C et une exacerbation des douleurs dans l’hypochondre droit. Quelle est votre principale hypothèse diagnostique ? Angiocholite Aigue obstructive 10 points Q6/ Finalement tout rentre dans l’ordre et le patient est programmé pour une intervention chirurgicale carcinologique. Quels sont les temps essentiels de la préparation cette chirurgie ? supplémentation en vitamine K soutien nutritionnel préparation digestive kinésithérapie respiratoire antibioprophylaxie 15 points 2 1 2 1 1 10 5 5 4 4 2 5 5 2 2 1 CONFERENCE KHALIFA D4 – Stanislas ROPERT – CANCEROLOGIE - 2009 – 2010 Dossier 1 Enoncé Mr T, 54 ans est hospitalisé via les urgences pour l’exploration d’une dyspnée aiguë. L’ECG montre une tachycardie sinusale sans autre anomalie notable. Les résultats du gaz du sang sont les suivants : pH=7.38, pO2=70mmHg, pCO2= 34mmHg. Le reste du bilan sanguin retrouve : créatinémie 180µmol/l, Na 140mmol/l, K 35.mmol/l, Hb 11.5g/dl, Leucocytes 9200/mm3, plaquettes 380000/mm3, CRP 110 mg/dl. Une scintigraphie pulmonaire est pratiquée en voici les résultats : Q1/ Décrire les résultats de cet examen Scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion Défauts de perfusion systématisés bilatéraux avec ventilation conservée dans les mêmes territoires réalisant un aspect de mismatch : haute probabilité d’embolie pulmonaire bilatérale. points Q2/ Quel est votre diagnostic ? Justifier. Embolie pulmonaire bilatérale : Dyspnée aigue, tachycardie sinusale Hypoxémie et hypocapnie réalisant un effet shunt Scintigraphie pulmonaire de haute probabilité. Pas de signe clinique, gazométrique ou scintigraphique de gravité Néanmoins il faut : - Préciser l’existence ou non de signes d’insuffisance cardiaque droite - Préciser l’existence d’épisodes de syncope ou de lipothymie Pas d’exploration cardiaque permettant de préciser l’existence d’un cœur pulmonaire aigu points Q3/ Quel diagnostic suspectez-vous ? Justifier. Cancer urothélial de vessie : Pathologie néoplasique à évoquer devant l’existence d’une altération de l’état général avec perte de poids, la survenue d’un évènement thromboembolique de localisation inhabituelle au membre supérieur et l’existence d’un syndrome inflammatoire sans cause infectieuse évidente Origine urothéliale de vessie à évoquer devant l’hématurie terminale points CONFERENCE KHALIFA D4 – Stanislas ROPERT – CANCEROLOGIE - 2009 – 2010 Q4/ Quels éléments recherchez-vous à l’interrogatoire afin d’étayer votre diagnostic ? Atcd de cystoscopie ayant montré des polypes, du carcinome in situ ou des tumeurs infiltrantes de vessie Notion d’intoxication tabagique Notion d’exposition professionnelle à des agents carcinogènes de types amines aromatiques (usine de colorant, encre, caoutchouc, pigment, aluminium,…) points Q5/ Comment confirmez-vous le diagnostic ? Le diagnostic de certitude est anatomopathologique, cystoscopie sous rachianesthésie ou anesthésie générale, avec biopsies et examen anapath de toute lésion suspecte, après contrôle de la stérilité des urines. points Q6/ Celui-ci est confirmé. Décrire les différentes étapes du dispositif d’annonce du cancer. 4 étapes précisées par la mesure 40 du plan cancer : Temps médical (annonce du diagnostic et du projet thérapeutique) Temps d’accompagnement soignant (consultation infirmière, nutritionniste, psychologue, espace de rencontre patients …) Accès à une équipe impliquée dans les soins de support (médecin de la douleur, prise en charge sociale,…) Temps d’articulation avec la médecine de ville. points CONFERENCE KHALIFA D4 – Stanislas ROPERT – CANCEROLOGIE - 2009 – 2010 Dossier 2 Enoncé Mme L, 59 ans vous est adressée par son chirurgien pour la mise en route éventuelle d’une chimiothérapie adjuvante après tumorectomie pour un cancer du quadrant supérieur du sein droit. Elle est ménopausée depuis l’âge de 54 ans. Q1/ Décrire l’examen ci-dessus. En cas de normalité de cet examen, à quel rythme celui-ci doit –il être réalisé ? Mammographie : nodule spiculé classée ACR 4 ou 5, hautement suspect de malignité. En cas de normalité de la mammographie, dans le cadre des campagnes de dépistage, cet examen doit être répété tous les deux ans. Dépistage pour toutes les femmes de 50 à 74 ans par mammographie tous les 2 ans : double lecture systématique en cas de normalité ou d’anomalie bénigne . points Q2/ Quels sont les objectifs des campagnes de dépistage de cancer du sein ? Diminuer la morbidité et la mortalité spécifiques liées au cancer du sein Dépistage de lésions infracliniques avec diminution de la morbidité liée au traitement. points Q3/ Quels sont les objectifs d’un traitement adjuvant ? Diminuer la mortalité spécifique par le traitement des micrométastases. Il s‘agit d’un traitement probabiliste chez des patientes à risque élevé de rechute. points Q4/ Quelles informations attendez-vous à la lecture du compte-rendu anatomopathologique ? Affirmer la malignité : présence d’une tumeur maligne Définir le type de population clonale en cause : adénocarcinome Identifier des facteurs pronostiques guidant l’indication du traitement adjuvant : envahissement ganglionnaire, embols vasculaires, taille de la tumeur, grade SBR Préciser le phénotype tumoral pour guider le traitement médical : expression des récepteurs à l’Estradiol et à la Progestérone, expression de l’oncogène HER2 (cErbB2) points CONFERENCE KHALIFA D4 – Stanislas ROPERT – CANCEROLOGIE - 2009 – 2010 Q5/ Quel est l’élément pronostic le plus important à considérer dans le compte-rendu pour porter l’indication d’une chimiothérapie adjuvante ? Présence d’un envahissement ganglionnaire points Q6/ Vous avez décidé la mise en route d’une chimiothérapie comprenant une anthracycline (doxorubicine Adriblastine ; ou épirubicine Farmorubicine). Quelles sont les précautions à prendre au moment de la perfusion ? Pourquoi ? Assurer une voie intraveineuse stricte, au mieux grâce à un dispositif veineux central permanent (chambre implantable). En cas d’extravasation, on observe une nécrose cutanée et des tissus souscutanés. points Q7/ Quelle est la principale toxicité tardive spécifique à cette famille de médicaments ? Comment limiter le risque de survenue de cette complication ? Toxicité myocardique liée à la dose cumulée. Ne pas dépasser une dose cumulée de 550 mg/m2. Evaluer la fonction cardiaque avant le traitement et régulièrement au cours du traitement (clinique, échographie) points Q8/ La patiente reçoit la chimiothérapie en hôpital de jour et redoute les prochains jours à domicile. Justifier les réponses. a. Que doit-on faire pour prévenir les vomissements survenant 3 jours après la chimiothérapie b. Que doit-elle faire en cas de fièvre 2 jours après la chimiothérapie ? c. Que doit-elle faire en cas de fièvre 8 jours après la chimiothérapie ? a- Il s’agit de vomissements retardés survenant après une chimiothérapie hautement émétisante. Le traitement de référence associe aprépitant (Emend), antagoniste des récepteurs NK1, et corticoïdes (métoclopramide et dompéridone peuvent être utilisés en appoint) b- Il s’agit d’une fièvre hors période de neutropénie. Ce n’est donc pas une urgence médicale mais un examen clinique est nécessaire rapidement pour vérifier l’état cutané en regard du port-à-cath, rechercher cliniquement une porte d’entrée infectieuse. c- Il s’agit d’une neutropénie fébrile jusqu’à preuve du contraire. C’est une urgence médicale. Un traitement antibiotique parentéral doit être débuté en urgence en milieu hospitalier points Q9/ A l’issue de la chimiothérapie, il est prévu de faire une radiothérapie. Quelles sont les étapes préalables réalisées dans le service de radiothérapie avant la mise en route du traitement ? Venue pour centrage ou simulation, permettant de définir le volume cible à irradier, en position de traitement (décubitus ventral, dorsal…), si besoin avec l’aide de système de contention pour garantir la reproductibilité de l’immobilisation, repérage radiographique dans les cas les plus simples. Prescription de la dose (en Gy) ; selon un étalement et un fractionnement précis. Caches personnalisés en cas de protection nécessaire d’un organe à risque. Cliché de contrôle du bon positionnement du patient. points CONFERENCE KHALIFA D4 – Stanislas ROPERT – CANCEROLOGIE - 2009 – 2010 Q10/ La patiente a entendu parler d’un nouveau traitement dans le cancer du sein par trastuzumab (Herceptin). Elle souhaite savoir si ce traitement s’applique à son cas. Quelle donnée du compte-rendu anatomo-pathologique permet de lui répondre ? Le trastuzumab est un anticorps monoclonal anti-HER2. Il est indiqué en situation adjuvante et en situation métastatique en cas de cancer du sein hyperexprimant HER2 (donnée du compte-rendu anatomopathologique nécessaire = présence d’une hyperexpression de HER2 recherchée par immunohistochimie) points Q11/ A l’issue du traitement, vous envisagez de prescrire une hormonothérapie adjuvante par anti-aromatases. Quel est le mécanisme d’action de cette famille de médicaments ? Les anti-aromatases suppriment la production d’oestrogènes consécutive à l’aromatisation des androgènes surrénaliens par une aromatase. C’est une hormonothérapie. points Q12/ La patiente s’inquiète pour ses deux filles. Elle se demande s’il pourrait exister une prédisposition génétique au cancer du sein dans la famille. Quelles données d’interrogatoire vous permettront une première réponse ? Présence d’antécédents familiaux au premier degré (parent, fratrie, enfants) de cancer du sein Age de survenue précoce (avant 40 ans) Cancer du sein bilatéral et/ou multifocal Survenue de plusieurs cancers chez le même sujet (ex : cancer du sein et cancer de l’ovaire) Survenue de tumeurs inhabituelles, existence d’un cancer du sein chez un homme, notion de mutation BRCA1 ou BRCA2 dans la famille. points Q13/ Vous revoyez la patiente en consultation deux ans plus tard. Mme L vous explique qu’elle a présenté il y a quelques semaines une violente douleur lombaire basse suite à un port de charge. Des radiographies standards du rachis ont été pratiquées et montrent un tassement vertébral L4 isolé. Il pourrait s’agir d’un tassement bénin ostéoporotique ou d’un tassement révélant une métastase osseuse. Quelles sont les complications possibles des métastases osseuses ? Douleurs aigues ou chroniques Complications neurologiques radiculaire, tronculaire ou médullaire Hypercalcémie aigue Complications mécaniques : tassement vertébral, fractures Envahissement de la moelle osseuse avec pancytopénie points CONFERENCE KHALIFA D4 – Stanislas ROPERT – CANCEROLOGIE - 2009 – 2010 Dossier 3 Enoncé Mr L., 69 ans, vous est adressé par son médecin traitant pour la prise en charge d’un cancer de prostate hormono-résistant. Il était traité par blocage androgénique complet depuis 14 mois et le PSA est passé de 6 à 25ng/ml en 6 mois. Q1/ Qu’appelle-t-on un blocage androgénique complet ? Association d’un analogue de la LHRH et d’un anti-androgène périphérique. points Q2/ Quel examen biologique devez-vous réaliser avant d’affirmer l’hormonorésistance ? Testostéronémie (qui doit être effondré sous analogue de la LHRH) ; sinon, cela atteste d’un défaut de compliance ou d’administration. points Q3/ Cet examen est réalisé et confirme l’hormonorésistance. Décrire l’examen ci-contre. points Demandez vous d’autres examens complémentaires, si oui lesquels et pourquoi ? IRM du rachis + radiographies standards centrées sur les autres zones fixantes et prenant l’os entier. Examens biologiques : calcémie et fonction rénale. Objectif : prévention des complications osseuses fracturaires, de l’épidurite et de la compression médullaire accessibles à un traitement précoce de consolidation. Q4/ Mr L. présentait des douleurs typiquement osseuses partiellement soulagées par une association de paracétamol et de codéine. La dose de codéine a été augmentée, les douleurs persistent, le patient est maintenant constipé et décrit une pesanteur pelvienne associée à des mictions faibles mais points CONFERENCE KHALIFA D4 – Stanislas ROPERT – CANCEROLOGIE - 2009 – 2010 décrites comme normales. Quel diagnostic devez-vous rapidement éliminer ? Rétention aigue d’urine Q5/ Vous souhaitez débuter un traitement par morphinique oral. La titration intra veineuse vous a permis de déterminer la bonne dose antalgique qui est de 40mg par jour. Rédiger votre ordonnance Sur ordonnance sécurisée et écriture en toutes lettres. Dates nom prénom et âge. SKENAN cent vingt milligrammes par jour soit soixante milligrammes matin et soir. SEVREDOL(ou ACTISKENAN) vingt mg à prendre touts les 4 heures soit cent vingt milligrammes par jour maximums si douleurs.QSP 28 jours. Signature prescrire un laxatif osmotique (DUPHALAC) systématique et un traitement anti émétique si besoin. points Q6/ Le traitement par morphine orale a été introduit et le patient est parfaitement soulagé par 160 mg par jour de morphine type Skenan®. Vous souhaitez passer à une forme transdermique. Rédigez votre ordonnance. Même principe avec DUROGESIC (fentanyl) patch soixante quinze microgrammes par heure, à mettre en place au moment de la dernière prise de morphine orale sur le torse ou les épaules, à changer toutes les soixante douze heures. points Q7/ Malheureusement la maladie continue d’évoluer, le patient présente maintenant des douleurs bilatérales dans les jambes qui ne répondent pas à l’augmentation des doses de morphine. Comment expliquer l’absence d’efficacité de la morphine sur ces nouvelles douleurs ? Echec d’un traitement par morphine -composante neurogène -tolérance importante aux morphiniques -sensibilité inhabituelle aux effets secondaires -erreur de vocabulaire (sensation anormale décrite comme douloureuse) -sevrage d’une autre classe pharmacologique -composante psychogène, syndrome dépressif sévère et méconnu Ici composante neurogène probable points Q8/ Quelles classes médicamenteuses pouvez-vous employer dans ce cas là ? Cf feuille annexe points CONFERENCE KHALIFA D4 – Stanislas ROPERT – CANCEROLOGIE - 2009 – 2010 Prise en charge de la douleur : Définir la douleur : 1-topographie 2-tonalité 3-aigüe/chronique 4-paroxystique/permanente 5-circonstances déclenchantes 6-conséquences sur la vie quotidienne et retentissement sur l’humeur 7-composante nociceptive/neurogène/psychogène Définir une douleur neurogène : 1-territoire systématisé 2-tonalité particulière (brûlure, striction, décharge électrique) 3-trouble de la sensibilité dans le territoire douloureux Allodynie : une stimulation très légère est douloureuse. Hyperalgésie : une stimulation normalement douloureuse provoque une réaction exagérée. Hyperpathie : réponse retardée et exagérée à un stimulus souvent répétitif. Dysesthésie : sensation non douloureuse (fourmillement, peau cartonnée)spontanée ou après stimulus. Désafférentation : insensibilité de la zone considérée. Sd anticholinergique (=atropinique) : -Signes et symptomes centraux : confusion, désorientation, délire, hallucinations, somnolence, coma, dépression respiratoire -Signes et symptomes périphériques : hyperthermie, mydriase ,sécheresse des muqueuses ,vasodilatation périphérique, hypotension ,tachycardie, iléus paralytique , RÄU ,GÄFA Les médicaments de la douleur neurogène : Les anticonvulsivants : o Tegretol® (carbamazepine) : Inducteur enzymatique (+++), éruptions cutanées (jusqu’au Sd de Lyell), syndrome anticholinergique, BAV, Hépatite cholestatique anictérique, agranulocytose. o Neurontin® (gabapentine) : très peu d’effets secondaires, somnolence, sensation vertigineuse, céphalées, tremblements, très efficaces sur les allodynies o Lyrica® (prégabaline) o Rivotril® (clonazépam) : en goutte, en prise unique le soir, somnolence, dépression respiratoire, syndrome de sevrage et réaction paradoxale. Les antidépresseurs tricycliques : (+++) : Posologie antalgique<<posologie antidépressive, résultat antalgique rapide (48 à 72 heures) par rapport à l’effet antidépresseur, aucun effet antalgique des IRS. Laroxyl® (amitryptiline), Anafranil® (clomipramine), Tofranil® (imipramine) Sd anticholinergique, toxicité cardiovasculaire (trouble du rythme et de la conduction, choc) et convulsion si surdosage CONFERENCE KHALIFA D4 – Stanislas ROPERT – CANCEROLOGIE - 2009 – 2010 CONFERENCE KHALIFA D4 – Stanislas ROPERT – CANCEROLOGIE - 2009 – 2010 Dossier 4 Enoncé Mr D, 45 ans consulte pour exacerbation récente d’une toux chronique à prédominance matinale évoluant depuis plusieurs années. Le patient rapporte également un épisode isolé d’hémoptysie de faible abondance il y une semaine. On retrouve dans les principaux antécédents et co-morbidités du patient, un tabagisme actif (2 paquets par jour depuis l’âge de 18 ans), une intoxication alcoolique certaine (2 bières à 5° par jour de 50cl et 1 bouteille de vin à 10° de 100cl ). A l’examen clinique on retrouve une masse sus claviculaire droite de 2 cm de diamètre dure. Q1/ Quels sont les facteurs de risque de néoplasie bronchique retrouvés chez ce patient ? Intoxication tabagique à 54 PA + intoxication alcoolique à 120gr/j Attention, il manque à l’interrogatoire, la notion d’exposition professionnelle à des agents carcinogènes points Quantité d'alcool et valeur énergétique "théorique" des boissons alcooliques. Un litre de : Alcool en volume (ml/l) Alcool en poids (g/l) kcal Bière à 6% vol. 60 48 344 Vin rouge à 10% vol. 100 80 568 Champagne à 12% vol. 120 96 681 Vin cuit à 19 % vol. 190 152 1078 Wisky à 40% vol. 400 320 2272 Pastis à 45% vol. 450 360 2556 Q2/ Quels sont les principaux types histologiques de cancer du poumon ? cancer bronchique primitif à petites cellules et cancer bronchique primitif non à petites cellules dont font partie les adenocarcinomes et les carcinomes epidermoïdes et les carcinomes à grande cellules points CONFERENCE KHALIFA D4 – Stanislas ROPERT – CANCEROLOGIE - 2009 – 2010 Q3/ Commentez les résultats des examens ci-dessous. Radio pulmonaire de face : opacité retractile lobaire supérieure droite avec ascension de la coupole diaphragmatique Scanner thoracique injecté en fenêtre médiastinale : opacité tissulaire médiastino hilaire droite avec veine cave supérieure laminée et adenopathie de la fenêtre aorto-pulmonaire Ces images sont évocatrices d’une tumeur maligne bronchique primitive possiblement de type carcinome à petites cellules points Q4/ que programmez-vous comme bilan à visée diagnostique ? Angioscanner thoracique, scanner cérébral et abdomino-pelvien Fibroscopie bronchique avec examen anatomopathologique de toutes lésions suspectes BK tubages post fibroscopie NFS plaquettes, Ionogramme sanguin, urée créatinémie Bilan hépatique complet, TP, TCA, fibrinogène Calcémie, albuminémie CRP points Q5/ Le diagnostic de cancer bronchique primitif à petites cellules disséminées est posé. Une chimiothérapie de type cisplatine-VP16 (étoposide) est initiée. Quelles sont les toxicités du cisplatine ? Toxicité aigue : insuffisance rénale aigue par toxicité tubulo-interstitielle, vomissements, toxicité médullaire modérée Toxicité chronique cumulative : neuropathie périphérique, toxicité cochléaire points Q6/ Comment prévient-on les nausées vomissements induits par le cisplatine ? Nausées vomissements précoces : Setrons (Zophren) + corticoïdes + Aprepitant (Emend) Nausées vomissements retardés : Aprepitant (Emend) + corticoïdes points Q7/ 6 cycles de chimiothérapie sont administrés. Une rémission complète est constatée sur le scanner post traitement et vous entamez une phase de surveillance active. Le patient revient vous voir 3 mois plus tard. Il présente depuis une dizaine de jours des céphalées et des vomissements d’intensité croissante. Quelle est votre principale hypothèse diagnostique et que recherchez vous à l’interrogatoire et à l’examen clinique afin d’étayer votre diagnostic ? HTIC en rapport avec une évolutivité cérébrale métastatique : - Céphalées à prédominance matinale déclenchées par les efforts et les changements de position, - vomissements en jet soulageant les céphalées - au fond d’œil : œdème papillaire - trouble de la conscience de la vigilance, sd confusionnel - déficit neurologique focal (paralysie du VI sans valeur localisatrice) - signes d’engagement cérébral ou cérébelleux, asymétrie pupillaire points Q8/ L’IRM cérébrale est normale et le bilan biologique est le suivant : Leucocytes 5000/mm3, Hb 13.2g/dl, plaquettes 175000/mm3, Na 112 mmol/l, points CONFERENCE KHALIFA D4 – Stanislas ROPERT – CANCEROLOGIE - 2009 – 2010 K 3.5mmol/l, creatinémie 82µmol/l. Quelle est votre principale hypothèse diagnostique et quel bilan demandez-vous afin de l’étayer ? Syndrome paranéoplasique à type de sécrétion inappropriée d’hormone anti diurétique (SIADH) évocateur d’une ré évolutivité tumorale Absence d’œdème, d’insuffisance rénale, surrénale ou d’hypovolémie Ionogramme sanguin et urinaire, urée, créatinémie, uricémie, glycémie, protidémie (Osm urinaire>300mOms/kg, Natriurèse>50mmol/l, hypouricémie, urée basse Scanner TAP Q9/ Finalement après une prise en charge adaptée tout rentre dans l’ordre et vous revoyez le patient en consultation 3 ans plus tard. Il est très asthénique depuis quelques semaines. Il existe une paleur conjonctivale et Mr D décrit des gingivorragies lors du brossage des dents. La numération est la suivante : Leucocytes 75000/mm3 avec 80% de blastes, Hb 8g/dl, plaquettes 15000/mm3. Quelle est votre principale hypothèse diagnostique ? justifier Leucémie aigue secondaire à l’administration d’un inhibiteur de la topoisomérase IIa (étoposide ) - Delai compatible - Pancytopénie - Hyperleucocytose avec blastose points CONFERENCE KHALIFA D4 – Stanislas ROPERT – CANCEROLOGIE - 2009 – 2010
