CONF D4 – CANCEROLOGIE – Stanislas ROPERT

CONFERENCE KHALIFA D4 – Stanislas ROPERT – CANCEROLOGIE - 2009 – 2010
CONF D4 – CANCEROLOGIE – Stanislas ROPERT
Dossier 0 (ramassé)
Enoncé
Mr P., cadre supérieur de 59 ans, vous consulte adressé par son médecin traitant pour
altération de l’état général évoluant depuis 2 mois. En effet, ce patient vous raconte qu’il est
très fatigué et qu’il a maigri de 14kg en 2 mois avec un poids actuellement à 50kg. Il existe
des douleurs épigastriques parfois intenses et transfixiantes.
Il a pour principaux ATCD un tabagisme chronique estimé à 30PA sevré depuis 2 ans et une
cure de hernie inguinale gauche en 1989.
Cet amaigrissement avec perte d’appétit a été mis sur le compte initialement d’une dépression
en raison d’un licenciement survenu il y a 4 mois. Le traitement anti-dépresseur n’a pas eu
l’effet attendu.
Son médecin traitant lui alors a prescrit un bilan biologique complet :
Hb=10,2g/dl, VGM 85µm3, Plaq=340000, GB=7500, CRP=70, Albumine=28g/L,
Ionogramme sanguin + fonction rénale normaux, Bilan hépatique ASAT/ALAT=N,
GGT=3N, PAL=1.5N, BiliT=28µmol/L Bilirubine conjuguée = 23µmol/l, TP 50% FV90%
TCA 30s/30s
Le bilan a été complété par un TDM thoraco-abdomino-pelvien (Cf. Icono)
Votre examen clinique est sans particularité hormis la cachexie et la palpation d’une voussure
dans l’hypochondre droit
Q1/ Concernant l’image ci contre, remplacer les chiffres par les noms
correspondants. Quelles sont les anomalies présentes sur cette image ?
20 points
 1 aorte abdominale
 2 vésicule biliaire
 3 foie
 4 corps vertébral
2
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1
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 Scanner abdominal injecté en coupe transversale
1
 Volumineuse masse de la tête du pancréas
 Vésicule biliaire distendue
 Dilatation des voies biliaires intrahépatiques
 L’ensemble de ces anomalies est évocateur d’un cancer de la tête du
pancréas
2
2
2
5
Q2/ Commentez le bilan biologique
10 points
 Anémie microcytaire
 Comportant une part inflammatoire
 Cholestase ictérique
 A bilirubine conjuguée
 Probable déficit en vitamine K
2
2
2
2
2
Q3/ Quelle est votre principale hypothèse diagnostique ? Justifier
20 points
 Cancer de la tête du pancréas
 De type adenocarcine exocrine
 Tumeur de la tête du pancréas avec dilatation des VB intra et
extrahépatiques
 Altération de l’état général
 Avec dénutrition clinique et biologique
 Douleurs epigastriques transfixiantes
 Syndrome inflammatoire
 Intoxication tabagique
10
1
2
2
1
2
1
1
Q4/ Le patient se présente quelques jours plus tard aux urgences pour des
vomissements incoercibles initialement post prandiaux précoces, il existe un
arrêt des matières et des gaz. Quel est votre diagnostic ? Dans ce contexte,
quelles sont les deux principales étiologies à évoquer ?
20 points
 Syndrome occlusif haut
 Envahissement de contiguïté du 2ème duodénum
 Carcinose péritonéale
10
5
5
Q5/ Le patient va développer en cours d’hospitalisation une fièvre à 39.5°C et
une exacerbation des douleurs dans l’hypochondre droit. Quelle est votre
principale hypothèse diagnostique ?
10 points
 Angiocholite
 Aigue
 obstructive
4
4
2
Q6/ Finalement tout rentre dans l’ordre et le patient est programmé pour une
intervention chirurgicale carcinologique. Quels sont les temps essentiels de la
préparation cette chirurgie ?
15 points
 supplémentation en vitamine K
 soutien nutritionnel
 préparation digestive
 kinésithérapie respiratoire
 antibioprophylaxie
5
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Dossier 1
Enoncé
Mr T, 54 ans est hospitalisé via les urgences pour l’exploration d’une dyspnée aiguë. L’ECG
montre une tachycardie sinusale sans autre anomalie notable.
Les résultats du gaz du sang sont les suivants : pH=7.38, pO2=70mmHg, pCO2= 34mmHg.
Le reste du bilan sanguin retrouve : créatinémie 180µmol/l, Na 140mmol/l, K 35.mmol/l, Hb
11.5g/dl, Leucocytes 9200/mm3, plaquettes 380000/mm3, CRP 110 mg/dl.
Une scintigraphie pulmonaire est pratiquée en voici les résultats :
Q1/ Décrire les résultats de cet examen
points
Scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion
Défauts de perfusion systématisés bilatéraux avec ventilation conservée dans
les mêmes territoires réalisant un aspect de mismatch : haute probabilité
d’embolie pulmonaire bilatérale.
Q2/ Quel est votre diagnostic ? Justifier.
points
Embolie pulmonaire bilatérale :
 Dyspnée aigue, tachycardie sinusale
 Hypoxémie et hypocapnie réalisant un effet shunt
 Scintigraphie pulmonaire de haute probabilité.
Pas de signe clinique, gazométrique ou scintigraphique de gravité
Néanmoins il faut :
- Préciser l’existence ou non de signes d’insuffisance cardiaque droite
- Préciser l’existence d’épisodes de syncope ou de lipothymie
Pas d’exploration cardiaque permettant de préciser l’existence d’un cœur
pulmonaire aigu
Q3/ Quel diagnostic suspectez-vous ? Justifier.
points
Cancer urothélial de vessie :
 Pathologie néoplasique à évoquer devant l’existence d’une altération de
l’état général avec perte de poids, la survenue d’un évènement thrombo-
embolique de localisation inhabituelle au membre supérieur et l’existence
d’un syndrome inflammatoire sans cause infectieuse évidente
 Origine urothéliale de vessie à évoquer devant l’hématurie terminale

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Q4/ Quels éléments recherchez-vous à l’interrogatoire afin d’étayer votre
diagnostic ?
points
Atcd de cystoscopie ayant montré des polypes, du carcinome in situ ou des
tumeurs infiltrantes de vessie
Notion d’intoxication tabagique
Notion d’exposition professionnelle à des agents carcinogènes de types amines
aromatiques (usine de colorant, encre, caoutchouc, pigment, aluminium,…)
Q5/ Comment confirmez-vous le diagnostic ?
points
Le diagnostic de certitude est anatomopathologique, cystoscopie sous
rachianesthésie ou anesthésie générale, avec biopsies et examen anapath de
toute lésion suspecte, après contrôle de la stérilité des urines.
Q6/ Celui-ci est confirmé. Décrire les différentes étapes du dispositif
d’annonce du cancer.
points
4 étapes précisées par la mesure 40 du plan cancer :
 Temps médical (annonce du diagnostic et du projet thérapeutique)
 Temps d’accompagnement soignant (consultation infirmière, nutritionniste,
psychologue, espace de rencontre patients …)
 Accès à une équipe impliquée dans les soins de support (médecin de la
douleur, prise en charge sociale,…)
 Temps d’articulation avec la médecine de ville.

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Dossier 2
Enoncé
Mme L, 59 ans vous est adressée par son chirurgien pour la mise en route éventuelle d’une
chimiothérapie adjuvante après tumorectomie pour un cancer du quadrant supérieur du sein
droit. Elle est ménopausée depuis l’âge de 54 ans.
Q1/ Décrire l’examen ci-dessus. En cas de normalité de cet examen, à quel
rythme celui-ci doit –il être réalisé ?
points
Mammographie : nodule spiculé classée ACR 4 ou 5, hautement suspect de
malignité.
En cas de normalité de la mammographie, dans le cadre des campagnes de
dépistage, cet examen doit être répété tous les deux ans.
Dépistage pour toutes les femmes de 50 à 74 ans par mammographie tous les 2
ans : double lecture systématique en cas de normalité ou d’anomalie bénigne .
Q2/ Quels sont les objectifs des campagnes de dépistage de cancer du sein ?
points
Diminuer la morbidité et la mortalité spécifiques liées au cancer du sein
Dépistage de lésions infracliniques avec diminution de la morbidité liée au
traitement.
Q3/ Quels sont les objectifs d’un traitement adjuvant ?
points
Diminuer la mortalité spécifique par le traitement des micrométastases.
Il s‘agit d’un traitement probabiliste chez des patientes à risque élevé de
rechute.
Q4/ Quelles informations attendez-vous à la lecture du compte-rendu anatomo-
pathologique ?
points
Affirmer la malignité : présence d’une tumeur maligne
Définir le type de population clonale en cause : adénocarcinome
Identifier des facteurs pronostiques guidant l’indication du traitement
adjuvant : envahissement ganglionnaire, embols vasculaires, taille de la
tumeur, grade SBR
Préciser le phénotype tumoral pour guider le traitement médical :
expression des récepteurs à l’Estradiol et à la Progestérone, expression de
l’oncogène HER2 (cErbB2)