II. Médicaments anti-angineux - Cours de DCEM1 2010/2011 à

Pharmacologie – Pr. Andréjak.
Cours d’Inès MASMOUDI. DCEM1 2010-2011.
MEDICAMENTS DE l’INSUFFISANCE CORONAIRE
I. Mécanismes physiopathologiques
- Diminution des apports d’oxygène au myocarde due à une sténose athéromateuse : angor
d’effort.
- Spasme : angor de repos.
- Normalement, en réponse à une augmentation du débit myocardique en oxygène (MVO²) mise
en jeu de l’autorégulation : augmentation du débit coronaire (adénosine).
- Si sténose coronaire, vaisseaux en aval déjà dilatés au maximum (autorégulation) : le débit ne
peut augmenter si augmentation des besoins en oxygène.
II. Médicaments anti-angineux
- Définition : médicaments destinés à traiter ou à prévenir les manifestations angineuses de
l’insuffisance coronaire (incapacité à assurer un débit coronaire en rapport avec les besoins en
oxygène au niveau du myocarde).
- Mécanismes : agir sur les facteurs de consommation myocardique d’oxygène.
o Tension pariétale VG (P x r).
o Contractilité du VG.
o Fréquence cardiaque.
- Mécanismes d’action des anti-angineux :
o Diminue l’influx sympathiques : diminution des besoins en oxygène.
o Diminution de la consommation d’oxygène.
o Effets métaboliques (diminue conséquences cellulaire de l’ischémie).
o Coronarodilatation.
1. Beta-bloquants et angor
- Baisse de la consommation myocardique d’oxygène.
- Diminue les décharges de catécholamines.
- Traitement de référence de l’angor d’effort.
- Préférer les molécules d’action prolongée (monoprise).
- Fréquence cardiaque de repos entre 45 et 60/min (et moins de 120 à l’effort).
- Surveillance ECG.
- Informer de la possibilité d’effet rebond à l’arrêt (avec risque d’ischémie myocardique).
- Eviter dans l’angor de repos.
- 4 beta-bloquants ont une indication dans le post-infarctus (acébutolol, métoprolol, propanolol,
timolol).
- Exemple : une étude a été faite il y a longtemps où on regarder chez les coronariens traités par
bétabloquants pour voir l’effet si on le remplacé par le placebo. Dans le groupe remplacé par le
placebo il y a eu des cas d’infarctus du myocarde.
Contre-indications des beta-bloquants
- Bronchopathies chroniques obstructive et asthme.
- Insuffisance cardiaque non contrôlée par le traitement.
- Choc cardiogénique et hypotension.

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- Blocs auriculo-ventriculaire non appareillés.
- Angor de Prinzmetal.
- Maladie du sinus (y compris bloc sino-auriculaire).
- Bradycardie (< 45-50min).
- Phénomène de Raynaud et troubles artériels périphériques.
- Phéochromocytome non traité.
- Antécédent de réaction anaphylactique.
2. Dérivés nitrés
Effets anti-angineux des dérivés nitrés
- Diminution du travail cardiaque par vasodilatation périphérique (artères, artérioles, capillaires,
veines) mais avec éventuellement stimulation sympathique.
- Action vasodilatatrice coronarienne (effet bref qui n’explique pas l’effet anti-angineux).
o Deux aspects favorables :
o Redistribution :
o Sous-épi vers sous-endocarde.
o Et zones non-ischémiques vers zones ischémiques.
o Développement circulation collatérale.
Autres propriétés pharmacologiques des dérivés nitrés
- Vasodilatation cutanée : rougeur faciale et thoracique.
- Augmentation sécrétion humeur aqueuse (augmentation TIO chez le glaucomateux).
- Vasodilatation des vaisseaux cérébraux  céphalées.
- Relaxation des muscles lisses digestifs, biliaires, bronchiques et urinaires.
Propriétés pharmacocinétiques dérivés niters
- En l’absence d’artifice galénique et pour des posologies faibles et trinitrine (0,15 à 0,75mg), la
voie orale n’est pas efficace (en raison d’hydrolyse gastrique et d’effet de premier passage
hépatique).
- Voie sublinguale  résorption quasi complète et rapide (dans le plasma au bout de 30secondes :
tmax de 2min, demi-vie de 3 à 4min).
Autres dérivés nitrés
- Lisosorbide dinitrate (Risordan®) : après adminsitration orale formation de deux métabolites
actifs essentiels :
o Le 2-mononitrate d’isosorbide de durée d’action courte.
o Le 5-mononitrate d’isosrbide durée d’action beaucoup plus longue (demi-vie de 4h).
- L’isosorbide mononitrate : bien résorbé sans effet de premier passage hépatique (Monicor® LP).
Mécanismes d’action des dérivés niters
- Gluthation-S-réductase retrouvée au niveau des parois vasculaires notamment veineuses 
libération d’un ion nitrite (NO2-) qui sera transformé en radicaux NO.
- Nécessite la cystéine qui donne des groupements SH réducteur.
- Les radicaux NO stimulent directement al guanylate cyclase  formation de GMPc (relaxation).

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Principales formes de dérivés nitrés disponibles en thérapeutique
- Dans le traitement de la crise angineuse : trinitrine par voie sublinguale ou par pulvérisation
(Lénitral spray®, Natispray®).
- Formes orales utilisées dans le traitement au long court de l’insuffisance coronarienne (=
prévention des crises) et de certaines insuffisances cardiaques.
- Formes percutanées : système transdermiques.
o Cordipatch® (50-10).
o Diafusor® (5-10).
o Nitriderm TTS® (5-10mg/24h).
o Discotrine® (5-10).
- Formes injectables (perfusion IV) : Lenitral®, Risordan®.
L’échappement aux dérivés niters
- Intervalle libre quotidien afin d’éviter le phénomène d’échappement thérapeutique, intervalle
libre choisi dans la période où le patient ne présente pas de crise.
- L’horaire des prises du traitement anti-angineux associé devra être choisi pour assurer une
couverture thérapeutique pendant cet intervalle libre.
- La durée de l’intervalle libre est d’au moins 8h.
Modalités pratiques d’utilisation des patchs de dérivés nitrés
- Peuvent être utilisés sur toute partie du corps qui soit glabre.
- Varier la zone de pose (pour diminuer les réactions cutanées).
- Expliquer les effets indésirables possibles (céphalées, etc.).
- Tenir compte du type d’angor pour choisir la fenêtre thérapeutique.
Contre-indications et effets indésirables
- Peu de vraies contre-indications.
- Prescription prudente si :
o Glaucome à angle fermé.
o Migraine.
o CMO ou valvulopathie aortique.
- La seule CI : hypotension marquée.
- Et la prise d’inhibiteurs de la dégradation du GMPc (Viagra®, Cialis®, Lévitra®).
- Effets indésirables : céphalées et bouffées vasomotrices, hypotension artérielle, methbémie
(seulement si intoxication).
3. Molsidomine (Corbasal®)
- Pro-drogue qui peut donc être administrée par voie orale.
- Résorption digestive quasi-compte et rapide.
- Biodisponibilité par voie orale voisine de 60%.
- La métabolisation hépatique aboutie à deux métabolites actifs : le sin-1 et le sin-1A.
- Action de la molsodomine comparable à celle des dérivés nitrés + une action inhibitrice de
l’activation plaquettaire.
- Formes pour administrations intracoronaire et intraveineuse du principal métabolite actif (sin-
1A).

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4. Nicorandil (Andancor®, Ikorel®)
- Dérivé nitré avec action particulière en plus d’agoniste des canaux potassiques ATP-dépendant.
- Peut être prescrit en monothérapie comme autre dérivé nitré ou molsidomine (pour la
prévention des crises angineuses) ou en association à un b-bloquant ou un antagoniste calcique
non sélectif vasculaire.
- Même contre-indications dérivés nitrés.
- Etude IONA suggérant une amélioration de la morbidité-mortalité (rôle du pré-conditionnement
ischémique lié au blocage des canaux potassiques).
- EI : les mêmes que pour les nitrés + aphtes buccaux et ulcérations anales, génitales et cutanées.
5. Antagonistes calciques ayant une AMM dans l’angor
- Surtout vrais pour les anticalciques qui n’ont pas de sélectivité vasculaire, ceux qui agissent aussi
sur le cœur.
- Amlor® 5mg 1 f/jour  10.
- Flodil®
- Diltiazem®
- Vérapamil®
- Chronodalate (niféine 30mg LP) (en association avec β-bloquants 1/jour  2 en 1 prise).
III. A coté des médicaments anti-angineux proprement dits : les médicaments de la
maladie coronaire
- Prévention secondaire. Le traitement des facteurs de risque :
o Traitement de l’HTA.
o Traitement du diabète pour hémoglobine A1c inférieur ou égal à 6,5%.
o Si tabagisme, substituts nicotiniques (patche, etc.), consultation tabacologie.
- Des médicaments ayant fait leur preuve en prévention chez le coronarien.
o Statines quelque soit le LDL initial : soit simbastatine 40mg/jour, soit pravastatine
40mg/jour, fluvastatine 80mg/jour après angiopalstie, atorvastatine 80mg/jour après
syndrome coronaire aigu.
o IEC : intérêt démontré dans le post-infarctus avec dysfonction VG, bénéfice démontré en
l’absence de dysfonction VG avec périndopril 8mg/jour et ramipril 10mg/jour.
o β-bloquants : cardio-protection démontrée après infarctus mais en débutant avec de
faibles doses si dysfonction VG.
Antiagrégrants plaquettaires :
o Aspirine à faible dose (entre 75 et 325mg).
o Clopidogrel (Palvix®) à réserver aux intolérances et CI de l’aspirine, aux patients à très
haut risque ....
- Recommandation sur le mode de vie.
o Exercice physique.
o Alimentation.
o Information sur la conduite à tenir en cas de douleur prolongée persistant plus de 15
minutes malgré les nitrés d’action immédiate : appel au 15.