Dossier candidature word

DOSSIER DE CANDIDATURE
Veuillez prendre connaissance du règlement avant de compléter le dossier
1 – Identité du candidat
Projet Associatif
Projet Individuel
Nom du Projet :
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Identité de l’Association ou du porteur individuel de projet :
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Adresse :
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Téléphone …………………....….…………………………… Mail …………………………………………...
Site Internet :
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Partie réservée aux associations : Composition du bureau
Président (nom, Prénom) :
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Téléphone …………………....….…………………………… Mail …………………………………………...
filière d’inscription pour l’année universitaire en cours …………….………………………………
Trésorier (nom, Prénom) : …………………………………………….
Téléphone …………………....….…………………………… Mail …………………………………………...
filière d’inscription pour l’année universitaire en cours …………….………………………………
Secrétaire (nom, Prénom) : …………………………………………...
Téléphone …………………....….…………………………… Mail …………………………………………...
filière d’inscription pour l’année universitaire en cours …………….………………………………
Identité du responsable du Projet
Nom, Prénom :
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Adresse :
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…………………………………....................................................................................................................
Téléphone …………………....….…………………………… Mail …………………………………………...
filière d’inscription pour l’année universitaire en cours …………….………………………………
2 –Votre projet/initiative
Thématique dans laquelle s’inscrit le projet
Environnement
Santé
Territoire
Innovation
Développement durable
ouverture vers le monde socio-économique
Résumé du projet : (1 page maximum)
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2
Date(s) et durée du projet
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Lieu(x) d’exécution du projet
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Public visé par le projet (nombre, provenance, etc.)
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Objectifs visés par le projet
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Descriptif des activités prévues
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Campagne de communication envisagée
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Budget détaillé :
BUDGET PREVISIONNEL DU PROJET (à remplir obligatoirement)
Le budget prévisionnel doit être équilibré : total dépenses = total recettes
* Décisions Recettes, merci de préciser : acquis, refusé, en attente de réponse, pas encore
contacté…
MONTANT EN €
TTC
DEPENSES
RECETTES
ACHATS
MONTANT
EN € TTC
DECISIONS *
VENTES
Frais de restauration
Frais de restauration
Fournitures
entretien/petit
équipement
Billetterie
Restauration
intervenants
Frais d’inscription
Autres achats
Autres ventes
SERVICES EXTERIEURS
SUBVENTIONS
Hébergement / Loyer
Subvention sollicitée
par la Fondation
Partenariale
Frais de
déplacements
Ville
Location structure /
salle
Conseil
Départemental
Location sono /
lumière
Location véhicule
Assurance
Affiches / tracts /
publicité /
communication
Frais postaux
4
Frais de
télécommunication
Autres subventions
Photocopies /
publications
Billetterie visites
Affiches / tracts
Fournitures non
stockées
Fournitures entretiens
CHARGES DE PERSONNEL
AUTRES RECETTES
Autres + entretiens
réparations
Rémunération
personnel associatif
Sponsors
Rémunération
intervenants
Publicité
Autres
Fonds propres
Valorisation des
avantages en nature
Autres
IMPOTS ET TAXES
SACEM / Charges
sociales
Autres
TOTAL DES
DEPENSES
PREVISIONNELLES
TOTAL DES
RECETTES
PREVISIONNELLES
PARTENAIRES NON FINANCIERS DU PROJET (préciser les noms et la
nature de l’aide)
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ATTESTATION
Je soussigné(e), Madame, Monsieur,………………………………………………………………
certifie exactes et sincères les renseignements donnés dans ce dossier et m’engage si mon
projet est retenu par la Fondation Partenariale à :
(i) informer la Fondation Partenariale de toute modification éventuelle dans le déroulement
du projet,
(ii) afficher la participation de la Fondation Partenariale sur tous les supports de
communication et lors de toutes les opérations éventuelles de relations publiques et de
presse relatives à l’événement,
(iii) transmettre un bilan global accompagné du budget réel dès la fin de l’événement (dans
un délai maximum de 3 mois suivant la fin de l’événement).
Fait à
Date :
Signature : nom et qualité du signataire
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Documents à fournir impérativement avant le 15/10/2016 pour que le
dossier soit recevable :
Projet Associatif :






Dossier de candidature détaillé (budget inclus)
Statut de l’association (les derniers en date) ;
Extrait du Journal Officiel portant avis de déclaration de la création de l’association ou
récépissé délivré par la préfecture
Relevé d’identité bancaire
Des devis peuvent être ajoutés
Tout document supplémentaire jugé utile
Projet Individuel :





Dossier de candidature détaillé (budget inclus)
Carte d’étudiant du porteur de projet
Liste des personnes associées au projet et carte d’étudiant le cas échéant
Devis relatifs à la demande de financement
Tout document supplémentaire jugé utile
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