DOSSIER de CANDIDATURE PROJET LIBRE

1
DOSSIER de CANDIDATURE
PROJET LIBRE - Session printemps 2016
A envoyer entre le 1er mars et le 30 avril 2016
IDENTIFICATION : responsable, équipe, structure
Intitulé du projet :
Catégorie :
choisir dans la liste
Objet :
RESPONSABLE DU SUIVI DU PROJET
STRUCTURE PORTEUSE DU PROJET *
NOM :
Sigle et développé :
PRENOM :
TYPE DE STRUCTURE (choisir dans la liste) :
Compléments d’information :
Fonction dans la structure :
Tel :
Port :
RESPONSABLE DE LA STRUCTURE :
Prénom & Nom :
Fonction :
Tel :
Mail :
Adresse :
(service le cas échéant) :
CP :
Ville :
OBJETS / MISSIONS DE LA STRUCTURE OU DU SERVICE
ÉQUIPE A L’INITIATIVE DU PROJET
Prénom & Nom :
Fonction :
Prénom & Nom :
Fonction :
Prénom & Nom :
Fonction :
Prénom & Nom :
Fonction :
Prénom & Nom :
Fonction :
* Nota bene :
 s'il s'agit d'une association, vous devez nous fournir la copie des statuts et de la publication au journal
officiel, le dernier rapport d'activité, comptes de résultats, et le bilan des deux dernières années (s'ils
existent), l'organigramme, la liste du conseil d'administration et du bureau.
 s'il s'agit d'un établissement de santé - public ou privé - le dossier doit être accompagné d'un courrier du
directeur de l'établissement - DG en cas de CHU - indiquant explicitement son accord au projet, à la
présente démarche de demande de soutien auprès de la Fondation MACSF, à sa réalisation sous
convention signée par lui-même avec la Fondation MACSF dans le cadre de l'établissement.

2
DOSSIER de CANDIDATURE
PROJET LIBRE
1- CONTEXTE
Contexte du projet (analyse des besoins, populations bénéficiaires…)
Qu’est-ce qui vous a poussé à mettre en place ce projet ?
Objectifs : pour les patients :
Objectifs : pour les soignants :
Caractère d’innovation et/ou d’originalité
>
Reproductibilité ?
Accepteriez-vous que la Fondation MACSF donne une dimension nationale à votre projet, dans le respect
de vos droits d’auteur ?
Non
Oui
Pour quelles raisons / dans quelles conditions ?
>
Dimension du projet (choisir dans la liste)

3
DOSSIER de CANDIDATURE
PROJET LIBRE
2- PROGRAMME
Descriptif des moyens et méthodes (ébauche ou maquette à joindre)
Détaillez les principales étapes de la mise en place de votre projet (en précisant pour chaque étape :
les pilotes de l’action, les moyens nécessaires, les réalisations souhaitées…)
>
En quoi ce projet améliore-t-il la relation de communication patient/soignants ?
>

4
DOSSIER de CANDIDATURE
PROJET LIBRE
3- ÉCHÉANCIER, RÉSULTATS, ÉVALUATION, PÉRENITÉ
Indiquez le planning des actions selon les étapes suivantes
Préparation
-
Dates :
-
Réalisation
-
Dates :
-
Fin d’opération
-
-
Dates :
-
-
Evaluation
-
Dates :
-
Indiquez les résultats / Bénéfices escomptés pour les bénéficiaires
Patients :
>
Soignants :
>
Indiquez le protocole d’évaluation que vous souhaitez mettre en œuvre pour cette action
>
Sollicitez-vous d’autres partenaires pour ce projet ?
Oui. Lesquels ? >
Non.
Envisagez-vous la pérennité de ce projet * ?
Oui. Comment ? >
Avec quel partenaire ? >
Non.
* Nota bene : La Fondation MACSF inscrit habituellement son action dans l'aide à l'émergence de projets.
Pour garder sa capacité et son potentiel annuel d'intervention sur de nouveaux projets, l'accord de soutien à
un projet n'engage pas la Fondation MACSF à la pérennisation de ce dernier et elle n'assure donc pas la
reconduction de son soutien au-delà de ce qui a été convenu.

5
DOSSIER de CANDIDATURE
PROJET LIBRE
4- BUDGET PRÉVISIONNEL
Montant sollicité auprès de la Fondation MACSF
€
Montant global des dépenses afférentes au projet
€
Détail du budget de financement envisagé
Dépenses (par grands postes)
€
€
€
€
Recettes
 Part de l’autofinancement
 Autres parts de financement *
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
* Nota bene : apports de partenaires, mécènes, institutionnels…
En précisant pour chacun le montant demandé et le caractère « sollicité » ou « acquis »